王 堯，王逸華，何麗清

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

成書于東漢的《傷寒雜病論》，所載之方被尊為“經(jīng)方”?！遁o行訣臟腑用藥法要》［1］（以下簡稱《輔行訣》）出土以后，有學(xué)者［2］認(rèn)為其所載之方乃東漢前的古佚經(jīng)方，仲景之方也是源于此書。例如《輔行訣》載有大、小陰旦湯，小陰旦湯即仲景黃芩湯加生姜，大陰旦湯即小柴胡湯。陶弘景言“陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主”［3］，可以猜想，小柴胡湯和黃芩湯可能存在某種聯(lián)系。筆者竊以為“扶陰”為聯(lián)系二者的關(guān)鍵。所以，以扶陰為切入點(diǎn)，探究小柴胡湯和黃芩湯的異同，在此基礎(chǔ)上對二者在婦人病當(dāng)中的應(yīng)用進(jìn)行探究，對于理清兩方為什么能夠治療婦人病，如何治療婦人病，以及兩方之間的區(qū)別很有必要。

1 小柴胡湯與黃芩湯均為扶陰之方

從其淵源來看，“陽旦者，升陽之方”，“陰旦者，扶陰之方”，可以看出陰旦湯和陽旦湯相互對應(yīng)，應(yīng)該都是調(diào)和陰陽之方，只不過陽旦湯通過升陽來調(diào)和陰陽，而陽旦湯通過扶陰來調(diào)和陰陽。所以扶陰之方亦是針對陰陽失調(diào)而設(shè)，這在小柴胡湯與黃芩湯的文獻(xiàn)中均有體現(xiàn)。如《金匱要略》［4］中提到“產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”。又柯韻伯（柯琴）［5］言：“太陽少陽合病，是熱邪陷入少陽之里，膽火肆逆，移熱于脾，故自下利，此陽盛陰虛。”不難發(fā)現(xiàn)，扶陰之方針對的是陽盛陰虛的情況，即陽熱盛或陰血傷，臨床應(yīng)用可以概括為三大類：第一，有陽盛陰虛表現(xiàn)的疾病。如內(nèi)、外、婦、兒的很多炎癥性疾病等；第二，由陽盛陰虛所導(dǎo)致的癥狀。這類癥狀多以自我感覺為主，如自覺口苦、咽干、目眩、舌麻，或肝區(qū)或乳房脹疼，乃陽盛擾亂神經(jīng)的感知功能或陰虛神經(jīng)失養(yǎng)，出現(xiàn)感知異常所致；第三，可能加重陽盛陰虛情況的疾病。如出血性疾病，還有汗、下、吐，或長時間、過度的精神刺激（大怒，長期憂郁、悲傷），以及其他有傷陰血因素存在的疾?。?-8］。這三大類疾病的表現(xiàn)臨床上單獨(dú)或兼雜出現(xiàn)，但通常都會有熱象，究其原因，乃陽盛生熱或陰虛生熱。因脾胃為一身氣血陰陽之本，臨床又常伴脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn)。

2 扶陰之法

2.1 小柴胡湯與黃芩湯代表兩種不同的扶陰之法

雖小柴胡湯與黃芩湯同為扶陰之方，臨床應(yīng)用均可見陽盛陰虛的陰陽失調(diào)，但二者針對的陽熱盛或陰血傷的程度各有側(cè)重，所以代表的是兩種不同扶陰之法。

2.1.1 小柴胡湯——扶陰于不足，更扶正氣 小柴胡湯偏于陰虛，陰虛有熱，陰陽不調(diào)，已然累及人體正氣。《傷寒論》［9］指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，表明小柴胡湯病機(jī)有正氣不足，陰虛有熱。這從《壽世保元》［10］將小柴胡湯用來治婦人虛勞的論述也可窺見一斑，“夫人之生，以氣血為本，人之病，未有不先傷其氣血者……脾既虛漸至羸瘦，漸生潮熱，脈來微數(shù)，此陰虛血熱，陽往乘之，當(dāng)養(yǎng)陰血。”這反向應(yīng)用到臨床上，即為小柴胡湯所治療疾病多由人體正氣素虛，即脾胃不足所致，且大都有陰血虛的表現(xiàn)，有損傷陰血的因素存在?；诖肆x，門純德先生［11］、門九章教授［12］將小柴胡湯應(yīng)用于各種發(fā)熱（不明原因高熱、結(jié)核變態(tài)性反應(yīng)、定時低熱、體虛感冒發(fā)熱）；肺結(jié)核初期或結(jié)核體質(zhì)、肺部陳舊性病灶、胸膜炎等雖沒有確診為肺結(jié)核，但表現(xiàn)為肺結(jié)核癥狀者（咳嗽、盜汗、心煩、潮熱、消瘦、脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)）。前文論述的各種炎癥性疾?。毙粤馨拖傺住⑷傺?、頜下腺炎、扁桃體炎、甲狀腺增生或結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、腺體腫瘤等）、神經(jīng)感知異常癥狀、過度的精神因素刺激者、出血性疾病等能夠?qū)е玛幯摶蛘哂嘘幪摫憩F(xiàn)，且人體正氣不足（脾胃受納腐熟功能障礙）的疾病。

所以小柴胡湯一方面扶陰之不足，滋養(yǎng)陰血，陰血得充，則陰陽調(diào)和人不??；另一方面更加注重補(bǔ)益脾胃，以扶正氣，調(diào)陰陽之本。

2.1.2 黃芩湯——扶陰以制陽黃芩湯則偏于陽盛有熱，陽熱四處奔突，導(dǎo)致全身熱象［13］，極有傷陰之嫌，所以相對程度上來說有陰血虛。從六經(jīng)及臟腑辨證角度看，“太陽少陽合病，下利”，說明熱盛已然累及陽明胃腸，出現(xiàn)腸胃熱盛的下利。《徐靈胎醫(yī)學(xué)全書》［14］言“蓋胃與大腸為出納水谷之道，皆統(tǒng)于脾”，如邪熱不去，耗損正氣，恐病陷于里，極可能傳入太陰脾，則恐陽盛傷太陰脾之津液，加之下利又傷脾陰，若太陰津液被傷，勢必會影響三陰，疾病加重。故而黃芩湯防患于未然，扶陰制陽以退熱，不使陽熱傷陰，從而達(dá)到調(diào)和陰陽的效果；同時防患于未然，截斷傳入道路，恐波及太陰。

臨床應(yīng)用中，黃芩湯可治療前文論述的炎癥性疾病（潰瘍性結(jié)腸炎、急慢性結(jié)腸炎、急慢性胃炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、膽囊炎、大葉性肺炎、過敏性鼻炎、子宮附件炎）、神經(jīng)感知異常癥狀、過度的精神因素刺激者、出血性疾病等陽熱亢盛，或有傷陰血傾向的疾病。

2.2 扶陰退熱，旨在陰陽調(diào)和

雖小柴胡湯與黃芩湯扶陰之法不同，但不論陰虛有熱，扶陰之不足，還是陽盛有熱，扶陰制陽，都是扶陰退熱，從而達(dá)到陰陽調(diào)和的狀態(tài)。

3 扶陰思想在治療婦人病中的體現(xiàn)及應(yīng)用

3.1 扶陰思想與婦人發(fā)病

最能體現(xiàn)扶陰思想的莫過于小柴胡湯與黃芩湯在治療婦人病當(dāng)中的應(yīng)用了。不論陽盛還是陰虛，都與婦人病發(fā)病有緊密聯(lián)系，婦人以血為用，生理特點(diǎn)決定其平素多思慮、多憤怒、多憂愁，本就易暗耗陰血，加之陽盛有熱恐傷陰血，陰虛則不足榮養(yǎng)婦人。更何況經(jīng)期、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后、哺乳期，導(dǎo)致陰血虛的因素更加明顯，從而產(chǎn)生陽盛陰虛的陰陽失調(diào)，引發(fā)一系列婦人病。

3.2 小柴胡湯與黃芩湯治療婦人病

3.2.1 共同之處 除了前文所述疾病，小柴胡湯與黃芩湯也均可治療婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、孕等疾病及婦人雜病，這些疾病臨床大多有熱象，可兼見有神經(jīng)癥口苦、咽干、目眩及肝區(qū)、兩脅脹痛等癥狀，有時可見婦人精神、情緒狀態(tài)的異常，還可見婦人脾胃功能障礙等表現(xiàn)。

3.2.2 鑒別應(yīng)用 雖然，小柴胡湯與黃芩湯均可治療某種婦人病，但臨床選擇應(yīng)用還是有明顯區(qū)別的。比如二者治療的婦人病，一般都有熱象，當(dāng)婦人發(fā)熱表現(xiàn)為寒熱交作、或有發(fā)作規(guī)律可循的定時低熱、或不明原因的突發(fā)高熱時，選用小柴胡湯。這幾種發(fā)熱類型與黃芩湯的熱勢頗盛、上下攻沖是極為不同的，黃芩湯一般不見寒熱交作、定時低熱，所以陽熱熾盛引起的婦人高熱選黃芩湯。又如二者均有脾胃癥狀，但是小柴胡湯的脾胃功能更偏于不足，陰血虛導(dǎo)致的陰陽失調(diào)已然影響人體正氣，脾胃之氣已虛，癥見婦人“默默不欲飲食”、“喜嘔”，這也與黃芩湯陽熱波及胃腸，導(dǎo)致胃腸熱盛的煩渴、大便秘結(jié)或熱瀉、小便短赤很是不同。另外，小柴胡湯婦人出現(xiàn)神經(jīng)感知異常，是陰血虛神經(jīng)失養(yǎng)所致，而黃芩湯則是陽熱擾亂神經(jīng)感知功能所致。

前文扶陰之法的論述中已經(jīng)闡明，小柴胡湯主陰血虛，黃芩湯主陽熱盛，所以臨床治療婦人病，辨明陽盛陰虛后，結(jié)合熱象、脾胃功能等癥狀后靈活選方。對古今文獻(xiàn)記載小柴胡湯與黃芩湯治療婦人病的文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸類，除了前文已經(jīng)涉及到的疾病，兩方在臨床上尚可治療的婦人病具體如下：

小柴胡湯臨床可治療的婦人?。孩僭陆?jīng)病。隨月經(jīng)周期性發(fā)作婦科諸證，如經(jīng)行感冒、經(jīng)行發(fā)熱（熱入血室）、經(jīng)期頭痛、經(jīng)行情志異常、經(jīng)行泄瀉、經(jīng)前緊張綜合征，月經(jīng)前后諸證，絕經(jīng)前后諸證等，月經(jīng)過少、經(jīng)間期出血、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、閉經(jīng)、不孕（多囊卵巢綜合征、子宮腺肌?。＂谌焉锊?。妊娠惡阻、妊娠瘙癢、妊娠感冒［15-16］。③產(chǎn)后病。產(chǎn)后低熱、產(chǎn)后寒熱如狂、產(chǎn)后虛煩、產(chǎn)后虛勞日久、產(chǎn)后頭痛、產(chǎn)后耳鳴、耳聾、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)褥期精神障礙。④乳房病。乳癖、乳癰（乳腺炎）、乳巖、乳疬、大怒致乳卸癥。⑤帶下病。如慢性盆腔炎。⑥婦人雜病。如前陰之疾：下疳瘡、便毒、囊癰。如婦人腹痛。如婦人出血性疾?。ㄍ卵?、嘔血、便血）。婦人情志致?。簨D人稟弱性躁，因暴怒致臁瘡、尿血、身震顫、口妄言、身體各處竄痛腫痛（項下、耳內(nèi)外、脅臂、腰、兩腿、肢節(jié)、遍身做痛）兼胸膈痞悶，或氣填胸滿，或如梅核塞喉咽吐不出，或痰涎壅盛，上氣喘急，或嘔逆惡心，甚渴悶欲絕；因憂思致小便白濁；婦人血風(fēng)瘡，婦人外感，寒熱往來，以發(fā)熱為主，熱多寒少或潮熱；癥瘕；婦人項癰、頸腫及膿疥。對小柴胡湯所治療的這些婦人病文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)這些婦人病雖兼見陽盛癥狀，但大多仍是由各種原因?qū)е碌年幯撍穑R床癥見寒熱往來、或潮熱、或高熱，盜汗、心煩、失眠，或口干、口苦，或情志異常，或食欲不佳等屬陰血虛者。脈多弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)，這也充分說明并驗(yàn)證了小柴胡湯“扶陰于不足”的扶陰思想以及在其指導(dǎo)下小柴胡湯在婦人病當(dāng)中的的臨床應(yīng)用。

黃芩湯臨床可治療的婦人?。孩僭陆?jīng)病。月經(jīng)過多、月經(jīng)先期、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)先期或經(jīng)期延長或痛經(jīng)［17］、閉經(jīng)、崩漏［18］、經(jīng)行發(fā)熱等。常見經(jīng)量多、色鮮紅、質(zhì)稠、伴血塊，或經(jīng)期腹痛。②妊娠病。妊娠惡阻、胎漏、胎動不安［19］因熱者（先兆流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)）、妊娠泄瀉、妊娠發(fā)黃、妊娠心痛、妊娠痘疹。③乳房病：乳癰、閉經(jīng)-溢乳綜合癥。④帶下?。簨D人白帶或帶下多、色黃或穢臭。⑤婦人雜?。簨D人腹痛（如子宮內(nèi)膜炎、附件炎），或腹痛伴見出血（陰道出血，色鮮紅）。對黃芩湯所治療的這些婦人病文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)這些婦人病雖兼見陰虛癥狀，但大多仍是由婦人陽熱盛實(shí)所致，一般熱象盛實(shí)，有鮮明的熱象，伴煩渴，口苦，胸脅、乳房脹痛，大便秘結(jié)或熱瀉，小便短赤等，脈多弦數(shù)，這也充分說明并驗(yàn)證了黃芩湯“扶陰以制陽”的扶陰思想以及在其指導(dǎo)下黃芩湯在婦人病當(dāng)中的的臨床應(yīng)用。

4 總 結(jié)

綜上所述，“扶陰”是小柴胡湯和黃芩湯臨床治療疾病的關(guān)鍵，小柴胡湯是扶陰之不足，黃芩湯是扶陰以制陽。在治療婦人病上更是如此，小柴胡湯與黃芩湯臨床治療婦人病，先辨明陽盛陰虛后，結(jié)合熱象、脾胃功能等及其他癥狀后靈活選方。

小柴胡湯所治婦人病，多由陰血虛引起，其引起的發(fā)熱多為寒熱往來、或潮熱、或高熱，伴盜汗、心煩，或口干、口苦，或情志異常，或食欲不佳等。黃芩湯所治婦人病，多由陽熱盛實(shí)所致，有鮮明的熱象，伴煩渴、口苦、大便秘結(jié)、小便短赤等。

依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，治療婦人病時，黃芩湯應(yīng)用較小柴胡湯少，可能說明婦人病單純陽熱盛實(shí)者相對較少。但臨床辨證婦人病陽熱盛實(shí)者確有，《內(nèi)經(jīng)》［20］中針對婦人妊娠患病用藥法則尚有“有故無殞，亦無殞也……衰其大半而止”，因此，婦人病當(dāng)用黃芩湯則用，不可拘泥。