王消波，馬晶鑫

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

痹證往往風(fēng)寒濕三氣互相兼雜，臨床用藥頗難恰到好處，筆者通過學(xué)習(xí)經(jīng)典，并跟從山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任高建忠老師臨證抄方學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方桂枝芍藥知母湯對(duì)治療風(fēng)寒濕痹有很好的臨床療效，現(xiàn)論述如下。

1 痹證的病因病機(jī)

早在黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)期就對(duì)痹證有了較為精細(xì)的論述：痹證是風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也［1］。華佗《中藏經(jīng)》“骨痹，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”。巢元方《諸病源候論》指出“人腠理虛者由于氣虛……則受風(fēng)濕，而成此病，及腎居下焦，主腰腳，其氣榮潤(rùn)骨髓，今腎虛受風(fēng)寒，故令膝冷也?！碧拼鷮O思邀在《千金方》中，指出骨痹嚴(yán)重發(fā)展可成為“骨極”，其在《備急千金藥方·諸風(fēng)》記載的獨(dú)活寄生湯，目前仍被臨床常用。金元時(shí)期，羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》［2］中說(shuō)“腎氣虛弱，冷臥濕地……風(fēng)邪流入腳膝，為偏枯冷痹”。明代《張氏醫(yī)通》“膝者筋之腑，……膝痛無(wú)有不因肝”。清朝《類證治裁》“鶴膝風(fēng)，多由足三陰經(jīng)虧損，風(fēng)邪乘之使然。治在活血榮筋，兼理風(fēng)濕”。綜上歷代各家學(xué)說(shuō)，痹證的病因病機(jī)，一般認(rèn)為本病以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。臟腑虧虛尤其是肝腎虧虛、氣血虛弱為本，邪實(shí)以風(fēng)寒濕阻、痰瘀留滯為標(biāo)。辨證分型多以肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹三種證型為主。

2 桂枝芍藥知母湯的理論源流

桂枝芍藥知母湯始載《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》［3］：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”該條文論述了桂枝芍藥知母湯證的主癥。病人平素陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致風(fēng)寒濕侵襲筋脈關(guān)節(jié)，致使?fàn)I衛(wèi)氣血流行不暢，則四肢關(guān)節(jié)疼痛。羸瘦，是身體消瘦，由于機(jī)體正氣不足所致。腳腫如脫，即說(shuō)足腫之甚，緣于局部的寒濕化熱引起。組方：桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子（炮）二兩。方解：桂枝湯只是去了大棗。麻黃湯中去了杏仁。小青龍湯去了止咳的細(xì)辛、半夏、五味子，并把干姜換成了生姜。《本經(jīng)》中干姜：主胸滿、咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸澼下利，生者尤良。由《內(nèi)經(jīng)》可知痹痛者為有寒，風(fēng)與寒往往兼見，由仲圣《傷寒論》風(fēng)寒犯表常以麻黃桂枝逐風(fēng)寒調(diào)營(yíng)衛(wèi)而內(nèi)和胃氣。條文中有溫溫欲吐，故用生姜、白術(shù)和胃止吐。且術(shù)在本草經(jīng)中有去風(fēng)寒濕痹的作用。因患者腳腫如脫故加知母除肢體浮腫。陰盛則寒故用附子、防風(fēng)隨證治之?？梢娭偈ビ盟幗z絲入扣。

3 典型病例

黃某，女，56歲。2017年3月1日初診：近半年周身關(guān)節(jié)及肌肉游走性疼痛，近端指關(guān)節(jié)晨僵、疼痛。納可，眠可，大便偏干。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈緩。類風(fēng)濕因子182，血沉34.0 mm/h。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹，痛痹）。治則：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)。處方以桂枝芍藥知母湯化裁：處方1：桂枝、淡附片各12 g，生薏苡仁、赤芍各24 g，牡丹皮18 g，炒雞內(nèi)金、焦山楂各15g。處方2：羌活、防風(fēng)、獨(dú)活各9 g，生薏苡仁30 g，澤瀉、忍冬藤、桑枝、炒雞內(nèi)金、水紅花子各15 g，生甘草3 g。上兩方各7劑，囑飯后交替服用，日1劑，水沖服（使用現(xiàn)臨床常用的中藥配方顆粒）。

3月22日二診：服上方后周身關(guān)節(jié)及肌肉游走性疼痛減輕，仍近端指關(guān)節(jié)晨僵、疼痛。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)緩。予處方1：桂枝9 g，赤芍18 g，附片、茯苓、生薏苡仁、炒雞內(nèi)金各15 g。處方2：桂枝、生姜、淡附片各 9 g，赤芍 18 g，知母 12 g，防風(fēng)、生麻黃各6 g，生白術(shù)、生薏苡仁、忍冬藤各15 g，炙甘草3 g。服法同一診。

4月18日三診：近端指、腕、膝關(guān)節(jié)游走痛較之前減輕，舌淡暗苔白脈細(xì)緩。予處方1：上次處方2方去知母加桑枝15 g。處方2：桂枝12 g，赤芍18 g，淡附片、生蒼術(shù)、生薏仁、忍冬藤各15 g。服法同上診。

按：患者近半年周身關(guān)節(jié)及肌肉游走性疼痛，近端指關(guān)節(jié)晨僵、疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。病因風(fēng)寒濕三氣雜感，且風(fēng)邪尤重，治則溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)。所謂治病有先后，有輕重緩急。故高師首診以桂枝加附子湯和四味羌活湯化裁以祛風(fēng)除濕。首診見功后繼續(xù)以桂枝附子湯加減祛風(fēng)濕，將四味羌活湯換為桂枝芍藥知母湯加減，是因?yàn)榛颊哂巫咝蕴弁礈p輕，以局部近端指關(guān)節(jié)晨僵、疼痛故予桂芍知母湯。三診患者反饋前兩診有效，故主方不變，三診在二診基礎(chǔ)上繼續(xù)予溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)。

4 體 會(huì)

高師面對(duì)痹證臨床不僅擅用桂枝芍藥知母湯，并兼顧脾胃，因?yàn)槠⑽笧樗戎Ｄ撕筇熘?，榮衛(wèi)俱出于胃，五臟皆稟氣于胃也；而且活用桂芍知母湯。高師常將桂芍知母湯作為治療痹證的主方，用藥清淡靈通，不恃用風(fēng)藥耗榮液，不懅用溫補(bǔ)實(shí)隧絡(luò)［4］，并根據(jù)患者病情，臨證聯(lián)合主治祛風(fēng)寒濕的四味羌活湯或者桂枝附子湯以增強(qiáng)臨床療效，使患者能夠早日緩解病痛。當(dāng)然臨床痹證很頑固，需要我們進(jìn)一步鉆研各家醫(yī)理，精益求精，力求能為臨床做一點(diǎn)貢獻(xiàn)。