詹璐，胡薇

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433)

手術(shù)是甲狀腺疾病及甲狀旁腺疾病常用的治療方式，正常甲狀旁腺體積小、位置深，而且甲狀旁腺常存在位置變異，術(shù)中查找較困難[1]。因此，甲狀旁腺的顯影定位技術(shù)具有重要的臨床意義。近年來，除了傳統(tǒng)定位方法，各種顯影定位新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，術(shù)前顯影定位常用方法有99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像、超聲、CT、MR等，可為術(shù)者提供重要信息，如甲狀旁腺的數(shù)量、位置、大小以及異位甲狀旁腺的存在與否。術(shù)中定位方法有亞甲藍(lán)染色為代表的正顯影法及納米碳染色為代表的負(fù)顯影法，99mTc-MIBI聯(lián)合γ探測(cè)儀以及NIR近紅外自身熒光(NIR)成像技術(shù)等。最新研究探索的一些技術(shù)有碘125 (125I)定位標(biāo)記技術(shù)、11C Met-PET、18F-FET-PET、甲狀旁腺動(dòng)脈造影。本文總結(jié)了近幾年甲狀旁腺顯影及定位技術(shù)的研究現(xiàn)狀，分為術(shù)前和術(shù)中定位技術(shù)進(jìn)行介紹，并分析了各定位技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 術(shù)前甲狀旁腺顯影定位技術(shù)

1.1 超聲 超聲檢查常用于甲狀旁腺疾病的診斷及術(shù)前定位。在國(guó)外，術(shù)前診斷的敏感性為70%～90%，特異性為90%～98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86%～98%，準(zhǔn)確率為74%～94%[2]。在國(guó)內(nèi)，超聲檢出率為75.74%，并顯示檢出甲狀旁腺的大小與血清甲狀旁腺素(PTH)水平呈正相關(guān)[3]。

超聲在甲狀旁腺疾病診斷和術(shù)前定位方面的優(yōu)勢(shì)是：應(yīng)用簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，無輻射損傷，可反復(fù)檢查。但超聲同樣有很多缺陷：難以檢出直徑小于10 mm的甲狀旁腺腺瘤；難以區(qū)分病變甲狀旁腺與甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是甲狀腺邊緣的外凸結(jié)節(jié)和位于甲狀腺背側(cè)的結(jié)節(jié)；很難發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺；很難區(qū)分病變的甲狀旁腺與周圍組織之間的相鄰關(guān)系，并且在某種程度上取決于超聲檢查者的診斷經(jīng)驗(yàn)和儀器水平。

1.2 常規(guī)CT 常規(guī)CT是甲狀旁腺疾病常用診斷和定位方法。當(dāng)甲狀旁腺增生呈腺瘤樣變時(shí)，在CT上可表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的類圓形軟組織密度影，其密度較甲狀腺低，CT值為40～50 HU。而且，可通過増強(qiáng)CT將甲狀旁腺腺瘤與甲狀腺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)鑒別，増強(qiáng)后的甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣較平掃時(shí)清晰，而增強(qiáng)前后的甲狀旁腺腺瘤邊界無明顯變化，而淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為低至中度強(qiáng)化。

常規(guī)CT在甲狀旁腺疾病的診斷及術(shù)前定位中的優(yōu)勢(shì)是：可通過CT了解甲狀旁腺的位置及其與周圍組織的關(guān)系，以指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行。但也存在以下缺陷：難以發(fā)現(xiàn)直徑10 mm或異位及輕度增生的甲狀旁腺；患者在行CT增強(qiáng)檢查時(shí)可能出現(xiàn)對(duì)比劑過敏的不良反應(yīng)。

1.3 4D-CT 4D-CT是一種新興的甲狀旁腺顯像方法，自2006年首次被報(bào)道以來，越來越廣泛地應(yīng)用于定位甲狀旁腺腺瘤。在Hamidi等[1]的研究中調(diào)查了58例患者的62個(gè)病灶(6個(gè)多腺體疾病)，4D-CT診斷遺漏13個(gè)病灶，與B超遺漏32個(gè)和99mTc-MIBI遺漏22個(gè)相比，4D-CT檢查對(duì)腺瘤病灶檢出率為77.4%，B超為38.5%，99mTc-MIBI為46%，表明4D-CT具有較高的敏感性。另外Forghani等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在使用4D-CT定位甲狀旁腺腺瘤的掃描過程中，分別在25、55 s時(shí)，甲狀旁腺腺瘤、甲狀腺和淋巴結(jié)之間有一些參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且甲狀旁腺腺瘤與淋巴結(jié)在25 s時(shí)差異最大，而甲狀旁腺腺瘤與甲狀腺在55 s時(shí)差異最大。

4D-CT主要優(yōu)勢(shì)是：可以很好地區(qū)分甲狀旁腺與周圍的甲狀腺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等，為醫(yī)生提供精確的解剖信息，提高術(shù)中定位的準(zhǔn)確性。而且4D-CT突破了超聲難以診斷多發(fā)性腺瘤的弊端[5]，對(duì)多發(fā)性腺瘤的診斷有較好的敏感度。

1.4 MRI MRI在甲狀旁腺疾病的診斷和定位中使用相對(duì)較少。差異成像主要通過使用不同的甲狀腺和甲狀旁腺切除術(shù)率進(jìn)行。損傷的甲狀旁腺通常在T1WI上顯示相等或略低的信號(hào)，在T2WI上顯示出高信號(hào)，囊性變部分則無強(qiáng)化。研究表明，MRI對(duì)損傷的甲狀旁腺的檢出率可高達(dá)83.9%[6]。

MRI的優(yōu)勢(shì)是：可以清楚地顯示甲狀旁腺和周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，并可以識(shí)別甲狀腺、血管、淋巴結(jié)和胸腺等組織；而且具有流空效應(yīng)，不用對(duì)比劑也能清楚分辨信號(hào)不同的病變和血管，可避免對(duì)比劑使用對(duì)患者可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。MRI的缺陷在于檢查時(shí)間較長(zhǎng)且費(fèi)用高。

1.599mTc-MIBI顯影技術(shù)99mTc-MIBI是廣譜的腫瘤顯像劑，對(duì)甲狀旁腺腺瘤有高度敏感性，對(duì)異位甲狀旁腺的定位有重要意義。目前臨床上，99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像法常用于定位病變甲狀旁腺[7]。99mTc-MIBI雙時(shí)相成像的原理是利用甲狀腺和甲狀旁腺對(duì)99mTc-MIBI清除率不同，從而定性和定位診斷機(jī)能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織，因?yàn)檎＜谞钕俳M織可輕度攝取99mTc-MIBI，但其代謝快，注射99mTc-MIBI 5～20 min時(shí)(早期相)甲狀腺部位有放射性濃聚，而注射后約2 h(延遲相)時(shí)甲狀腺處的放射性濃聚顯影變淡。而増生的甲狀旁腺組織或甲狀旁腺腺瘤大量攝取99mTc-MIBI，而且代謝緩慢，約2 h時(shí)攝取達(dá)到峰值，此外，在延遲相時(shí)仍存在一定濃度的放射性核素。因此，早期相及延遲相都有放射性濃聚者為甲狀旁腺，只有早期相有放射性濃聚者為甲狀腺。在臨床實(shí)踐中，多將上述雙時(shí)相時(shí)間定為20 min和2 h，通過此時(shí)間差來避免甲狀腺攝取對(duì)病變甲狀旁腺顯像的干擾。

另外，當(dāng)99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像法為陰性，而且臨床高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，減影法(99mTc-O4-和99mTc-MIBI聯(lián)合顯像)可提高甲狀旁腺腺瘤檢出率，因?yàn)?9mTc-O4-只能被甲狀腺組織攝取，在99mTc-MIBI雙時(shí)相法后行99mTc-O4-顯像，然后使兩者圖像相減，從而得出甲狀旁腺顯像[7]。此法可作為99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像法的補(bǔ)充檢查，但由于減影法所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，要求患者較長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位不動(dòng)，體位的移動(dòng)及減影技術(shù)操作都有可能造成假陽(yáng)性或假陰性。

99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像法和減影法的優(yōu)勢(shì)在于：可以很好地顯示甲狀旁腺腺瘤，其敏感度高達(dá)80%～100%，有利于定位異位甲狀旁腺腺瘤。其主要缺陷在于99mTc-MIBI具有放射性損害，而且其難以檢出直徑<10 mm的甲狀旁腺腺瘤。

1.618F-FET-PET Krakauer等[8]在研究中嘗試將18F-FET-PET應(yīng)用于甲狀旁腺腺瘤的定位，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤中沒有明顯的FET攝取差異，可能是由于甲狀旁腺組織中缺乏特定的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白分子的表達(dá)，因此認(rèn)為F-FET似乎不是甲狀旁腺腺瘤術(shù)前定位成像的可行示蹤劑。

但是2017年Huber等[9]在對(duì)26例甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，26例患者在手術(shù)中均使用18F-FET-PET后成功發(fā)現(xiàn)腺瘤的準(zhǔn)確率為96.2%，認(rèn)為18F-FET-PET是檢測(cè)甲狀旁腺瘤的一種非常準(zhǔn)確的方法。

1.711C Met-PET 在1994年和1996年，來自瑞典的一個(gè)小組首次描述了使用11C Met-PET定位高功能甲狀旁腺組織的情況，報(bào)告顯示大概有85%的患者[10]成功定位。而后自2008年以來，關(guān)于11C Met-PET/CT的圖像報(bào)告越來越多。在Weber等[11]的一項(xiàng)關(guān)于在常規(guī)成像技術(shù)(如超聲或99mTc-MIBI)定位失敗患者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)Met-PET/CT能夠在73%的患者中準(zhǔn)確定位單腺體腺瘤，治愈率達(dá)96%。該研究發(fā)現(xiàn)Met-PET/CT是一種高度敏感的定位方法，尤其是在常規(guī)成像技術(shù)(如超聲或99mTc-MIBI)失敗的情況下，但Met-PET/CT技術(shù)的缺陷為相對(duì)高的費(fèi)用以及所需檢測(cè)儀器的限制。

1.8125I標(biāo)記技術(shù) 在對(duì)甲狀旁腺定位技術(shù)探索中有一種新技術(shù)，是使用125I作為甲狀旁腺定位標(biāo)記。在de Danschutter等[12]的研究中，對(duì)10例患者進(jìn)行了B超引導(dǎo)下的125I定位和手術(shù)，目的是評(píng)估在術(shù)前使用125I定位病變甲狀旁腺的可行性。研究發(fā)現(xiàn)10例患者中8例準(zhǔn)確定位并成功手術(shù)，而由于2例患者甲狀旁腺的解剖位置難以放置125I粒子，導(dǎo)致定位不理想，標(biāo)記錯(cuò)誤。因此在甲狀旁腺手術(shù)中使用125I進(jìn)行術(shù)前定位是一種相對(duì)安全的技術(shù)，但在標(biāo)記過程中存在有創(chuàng)操作，并且可能會(huì)出現(xiàn)125I標(biāo)記周圍的血腫，影響手術(shù)視野。因此需要更多的研究來將這項(xiàng)技術(shù)與其他術(shù)前定位技術(shù)進(jìn)行比較，并且需要改進(jìn)技術(shù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.9 甲狀旁腺動(dòng)脈造影 甲狀旁腺動(dòng)脈造影術(shù)包括雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影術(shù)、雙側(cè)甲狀腺頸動(dòng)脈造影術(shù)和普通頸動(dòng)脈造影術(shù)。甲狀旁腺動(dòng)脈造影的延遲靜脈相圖像可以明確靜脈解剖，指導(dǎo)選擇性和超選擇性靜脈取樣，并解釋靜脈取樣的結(jié)果。然而，由于甲狀旁腺組織與頸部甲狀腺組織密切相關(guān)，因此即使使用放大和減影技術(shù)，并與4D-CT等初步甲狀腺掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，也不可能將腫大甲狀旁腺?gòu)?qiáng)化與甲狀腺結(jié)節(jié)強(qiáng)化區(qū)分開來。所以一些操作者首先進(jìn)行甲狀旁腺靜脈取樣術(shù)(PVS)，然后再進(jìn)行動(dòng)脈造影，以定位高功能甲狀旁腺組織。Taslakian等[13]在對(duì)患者進(jìn)行造影時(shí)發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈造影術(shù)中，腺瘤表現(xiàn)為明顯的邊緣、圓形或橢圓形，從上頸到上縱隔的任何地方均呈均勻的紅色。而正常的甲狀旁腺動(dòng)脈不可見，因?yàn)樗鼈兊墓δ鼙灰种?，腺體變小。

近年研究表明，PVS加甲狀旁腺動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)異位或甲狀旁腺瘤的敏感性較高，敏感性為50%～95%[14]。而且其并發(fā)癥發(fā)生率極低，其術(shù)中并發(fā)癥包括腹股溝血腫、深靜脈血栓形成、過敏或藥物反應(yīng)、腎功能衰竭等。特異性并發(fā)癥可能包括頸椎靜脈的導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷，但這些特異性并發(fā)癥的發(fā)生率極低，其主要缺陷在于手術(shù)的成功很大程度取決于手術(shù)醫(yī)生對(duì)典型和變異靜脈解剖的了解。

2 術(shù)中甲狀旁腺顯影定位技術(shù)

2.1 亞甲藍(lán)染色 目前，亞甲藍(lán)在臨床實(shí)踐中被廣泛使用。只有當(dāng)注射速度過快或藥物劑量過大(500 mg)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，使用亞甲藍(lán)染色來定位甲狀旁腺主要包括甲狀腺下動(dòng)脈注射亞甲藍(lán)和術(shù)中靜脈輸注亞甲藍(lán)。

2.1.1 甲狀腺下動(dòng)脈注射亞甲藍(lán) 目前，這種方法常用于甲狀腺癌手術(shù)，以染色甲狀旁腺，避免醫(yī)源性損傷甲狀旁腺[15]。具體操作為：在甲狀腺下動(dòng)脈手術(shù)后，從甲狀腺下動(dòng)脈注射1%亞甲藍(lán)注射液0.5～1.0 mL。5～15 min后，同側(cè)甲狀腺呈淺藍(lán)色，甲狀旁腺呈深藍(lán)色，顏色對(duì)比明顯。它可以通過肉眼區(qū)分，從而定位甲狀旁腺，包括異位甲狀旁腺。

此方法的優(yōu)勢(shì)在于：相對(duì)于靜滴來說，使用劑量小以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，而且術(shù)中定位清晰，簡(jiǎn)單易行，價(jià)格便宜。而缺點(diǎn)是：在臨床應(yīng)用中，當(dāng)甲狀腺動(dòng)脈注射亞甲藍(lán)時(shí)可能發(fā)生血管外滲漏，這可能與長(zhǎng)期高鈣血癥和脆性引起的動(dòng)脈硬化有關(guān)。一旦出現(xiàn)亞甲藍(lán)血管外滲漏，就會(huì)在術(shù)中發(fā)生藍(lán)視，解剖位置難以識(shí)別。

2.1.2 術(shù)中靜滴亞甲藍(lán) 自1968年首次應(yīng)用術(shù)中靜滴亞甲藍(lán)的報(bào)道以來，國(guó)內(nèi)外有大量對(duì)此技術(shù)的研究和報(bào)道，比如Martindale等[16]、袁時(shí)芳等[17]，這些研究表明術(shù)中靜滴亞甲藍(lán)對(duì)患者甲狀旁腺的識(shí)別和定位是一種簡(jiǎn)便快速、安全有效的一種方法。但對(duì)此方法的具體應(yīng)用如亞甲藍(lán)的使用劑量、開始靜滴時(shí)間等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。高劑量亞甲藍(lán)可能引起神經(jīng)毒性并發(fā)癥，為了避免并發(fā)癥，在劑量方面，Martindale等[16]建議亞甲藍(lán)的劑量不超過4 mg/kg。在開始輸注時(shí)間方面，由于甲狀腺和甲狀旁腺中亞甲藍(lán)的染色時(shí)間明顯不同，因此有必要闡明甲狀腺和甲狀旁腺中亞甲藍(lán)的代謝。尋找?guī)缀趸蛲耆噬乃{(lán)染色甲狀腺，而甲狀旁腺仍然是藍(lán)色染色一段時(shí)間。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)建議，在接觸甲狀腺前30 min開始靜脈輸注亞甲藍(lán)。

此方法的優(yōu)勢(shì)在于：術(shù)中定位清晰，可縮短手術(shù)時(shí)間，以減低患者因高血鉀危象而術(shù)中透析的可能性，同時(shí)簡(jiǎn)單易行，價(jià)格便宜，縮短手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)是：大劑量的亞甲藍(lán)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；與5-HT再攝取抑制劑SRIs共用可出現(xiàn)神經(jīng)毒性不良反應(yīng)，術(shù)前必須停用；亞甲藍(lán)系氧化還原劑，故禁止用于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD酶)缺乏的患者。

2.2 納米碳染色 近年來，臨床上在實(shí)施甲狀腺手術(shù)時(shí)，常采用納米炭混懸液來染色顯影示蹤。納米炭是一種具有淋巴趨向性的顯影劑，向甲狀腺腺體內(nèi)注射時(shí)甲狀腺迅速黑染，而甲狀旁腺始終保留原色，與黑染的甲狀腺對(duì)比呈“負(fù)顯影”[18]，其原理是：由于活性納米碳顆粒的直徑約為150 nm，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的間隙為20～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～150 nm，所以納米碳無法進(jìn)入血管，但可迅速進(jìn)入淋巴管，并被巨噬細(xì)胞吞噬后聚集在淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)黑染。目前研究報(bào)道的普遍解釋為甲狀旁腺與甲狀腺各自有一套解剖上互不相通的淋巴系統(tǒng)。但是陳翠花等[19]研究發(fā)現(xiàn)，向甲狀旁腺腺體內(nèi)注射納米炭混懸液，甲狀旁腺僅局部黑染，甲狀腺不被黑染，所以其提出甲狀旁腺可能存在淋巴系統(tǒng)先天缺失或發(fā)育不全。該技術(shù)常被用于在甲狀腺癌手術(shù)中準(zhǔn)確判斷并原位保護(hù)甲狀旁腺，目前未發(fā)現(xiàn)在甲狀旁腺手術(shù)中運(yùn)用的報(bào)道。

2.3 NIR成像技術(shù) NIR成像技術(shù)由于具有高組織穿透、低背景熒光干擾、最小生物樣本光損傷等特點(diǎn)，近年來越來越受到圖像引導(dǎo)手術(shù)的重視。2014年，McWade等[20]首次報(bào)道了甲狀腺切除患者的甲狀旁腺自身熒光成像，采用了改進(jìn)的NIR熒光成像系統(tǒng)。無論疾病狀態(tài)如何，均成功檢測(cè)到100%的甲狀旁腺自身熒光成像。在實(shí)際手術(shù)區(qū)域的白光圖像上覆蓋的甲狀旁腺熒光圖像清楚地區(qū)分了甲狀旁腺和周圍組織。甲狀旁腺釋放的熒光強(qiáng)度是周圍組織(如脂肪、肌肉、甲狀腺、神經(jīng)、氣管)的2.4～8.5倍。這說明了基于吲哚菁綠(ICG)的NIR熒光光譜系統(tǒng)在術(shù)中應(yīng)用的可能性。ICG是一種NIR探針，具有更好的組織穿透性和生物相容性，目前已被應(yīng)用于一般的外科手術(shù)，包括術(shù)中膽管造影、吻合口灌注評(píng)估等。更重要的是，術(shù)前只需靜脈注射，術(shù)后不需要另外的操作。ICG在病理甲狀旁腺中具有積累的特性，其熒光強(qiáng)度高于周圍組織。這些優(yōu)點(diǎn)使ICG成為甲狀旁腺定位的理想的NIR探針。

但是因?yàn)閳D像上沒有關(guān)于周圍組織的信息，即NIR自身熒光圖像僅限于甲狀旁腺的識(shí)別。因此，需要將亮區(qū)和熒光圖像重疊，將甲狀旁腺?gòu)闹車M織中識(shí)別出來進(jìn)行定位，這需要兩個(gè)相同的手術(shù)區(qū)域的獨(dú)立圖像，這是NIR成像技術(shù)的局限性。為了解決這個(gè)局限性， Kim等[21]開發(fā)了一種新的成像系統(tǒng)，在NIR成像系統(tǒng)中增加一個(gè)紅外(IR)光源可以減少該方法的局限性，并且可以在單個(gè)圖像上立即顯示甲狀旁腺和甲狀旁腺組織，同時(shí)觀察周圍組織。為了比較同一手術(shù)領(lǐng)域的可見圖像、自熒光圖像和NIR-IR圖像， Kim進(jìn)行了以下三種情況的光記錄：獲取可見圖像(A)，獲取甲狀旁腺組織的自身熒光圖像(B)，同時(shí)檢測(cè)周圍組織的自身熒光(C)。在研究中使用NIR-IR自熒光成像方法對(duì)100%的患者準(zhǔn)確檢測(cè)到了甲狀旁腺(陽(yáng)性率100%)。此外，研究中發(fā)現(xiàn)患者的P/B比率 為1.95～5.20。這些結(jié)果表明，NIR-IR自身熒光可能是一種可行的術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行精確檢測(cè)和實(shí)時(shí)定位的方法。

NIR成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：技術(shù)簡(jiǎn)單、可重復(fù)，對(duì)患者和手術(shù)過程無不良影響，可以在手術(shù)中實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)PGs的位置，同時(shí)成本較低。缺點(diǎn)在于目前運(yùn)用該技術(shù)的患者數(shù)量較少，所以仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)該技術(shù)的有效性。

2.499mTc-MIBI顯影聯(lián)合γ探測(cè)儀99mTc-MIBI顯影聯(lián)合γ探測(cè)儀的基本原理是：99mTc-MIBI在甲狀腺中的代謝速率比甲狀旁腺快，利用時(shí)間差來鑒別甲狀腺和甲狀旁腺。具體方法為：于術(shù)前1 h靜脈注射99mTc-MIBI，使用手持式γ探針于皮膚外甲狀腺峽部處進(jìn)行探測(cè)，以此放射量作為背景參考計(jì)數(shù)。然后術(shù)中用γ探測(cè)儀在可疑的甲狀腺區(qū)域探測(cè)并計(jì)數(shù)核素?zé)狳c(diǎn)，若此核素?zé)狳c(diǎn)數(shù)值/背景參考計(jì)數(shù)>1.5，便判定所探測(cè)處為異常甲狀旁腺組織并切除[22]。術(shù)中使用99mTc-MIBI顯影聯(lián)合γ探測(cè)儀探測(cè)甲狀旁腺，異位甲狀旁腺同樣能被快速探測(cè)到，采用此種放射性核素標(biāo)記法，術(shù)中病變甲狀旁腺的檢出率為97.9%～100%，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[23]。此外，在甲狀旁腺二次手術(shù)中，由于患者頸部組織粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，容易損傷周圍組織神經(jīng)損傷。99mTc-MIBI顯影聯(lián)合γ探測(cè)儀利用“核素?zé)狳c(diǎn)數(shù)值/背景參考計(jì)數(shù)”準(zhǔn)確區(qū)分甲狀旁腺、甲狀腺及脂肪組織，能夠快速定位甲狀旁腺組織，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以99mTc-MIBI顯影聯(lián)合γ探測(cè)儀在甲狀旁腺二次手術(shù)中有重要作用。

99mTc-MIBI顯影聯(lián)合γ探測(cè)儀的優(yōu)勢(shì)是：在術(shù)中能夠快速、精確地定位甲狀旁腺，縮短手術(shù)時(shí)間，減短頸部切口長(zhǎng)度，并減少并發(fā)癥發(fā)生率。缺點(diǎn)是成本昂貴，難以全面開展；99mTc-MIBI有放射性，會(huì)對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員造成損害。

3 影響顯影定位結(jié)果的因素

在對(duì)甲狀旁腺造影及定位技術(shù)探索的同時(shí)，國(guó)內(nèi)外也有一些關(guān)于可能影響造影結(jié)果的因素的研究。Ozderya等[24]在對(duì)關(guān)于99mTc-MIBI顯影技術(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)在147例患者中，99mTc-MIBI掃描分別有77、39、31例甲狀旁腺瘤呈陽(yáng)性、陰性和可疑，然后在將147例患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺腺瘤的透明質(zhì)化與MIBI掃描陰性的可能性增加有關(guān)，而其他的一些指標(biāo)如血清Ca、PTH、腺瘤體積、細(xì)胞含量等與MIBI掃描陰性無相關(guān)性。Ayers等[25]研究發(fā)現(xiàn)，外源性左旋甲狀腺素會(huì)影響超聲的定位，但對(duì)99mTc-MIBI顯影定位無影響。推測(cè)可能是由于這些甲減患者的甲狀腺回聲結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而對(duì)B超檢測(cè)甲狀旁腺產(chǎn)生了影響 。因此Ayers等提出對(duì)于甲減的患者來說，99mTc-MIBI顯影定位可能優(yōu)于B超。

4 小結(jié)

目前來說，最常用的術(shù)前定位技術(shù)是99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像技術(shù)，另外B超和CT也較常用，而新興的一些技術(shù)，如125I定位標(biāo)記技術(shù)、18F-FET-PET 、11C Met-PET、甲狀旁腺動(dòng)脈造影等尚處在小規(guī)模使用階段，還需大規(guī)模研究對(duì)比其定位作用。甲狀旁腺的術(shù)前定位有助于手術(shù)，但是存在許多缺點(diǎn)，例如價(jià)格昂貴和操作復(fù)雜，并且術(shù)者很難在術(shù)中獲取直觀的定位信息。術(shù)中定位技術(shù)可給予手術(shù)醫(yī)生直觀的定位信息，最常見的方法包括:亞甲藍(lán)染色為代表的正顯影法及納米碳染色為代表的負(fù)顯影法、99mTc-MIBI聯(lián)合Y探測(cè)儀，新興的技術(shù)有NIR成像技術(shù)。納米碳染色法主要用于甲狀腺癌手術(shù)中染色甲狀腺及淋巴結(jié)，以保護(hù)甲狀旁腺，目前尚未運(yùn)用于甲狀旁腺手術(shù)中。99mTc-MIBI聯(lián)合Y探測(cè)儀使用昂貴并且操作復(fù)雜，而且存在放射性危害。NIR成像技術(shù)尚處于起步階段，仍需更多臨床應(yīng)用來評(píng)估其有效性。就目前來說，相比之下，只要控制注射劑量和注射時(shí)間，亞甲藍(lán)染色相對(duì)簡(jiǎn)單且便宜，而且能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的定位，從而縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。