劉亞鳳 江濤 賀愛燕

摘要：感染后咳嗽位居我國兒童慢性咳嗽常見病因的第3位，是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因之一。導師賀愛燕根據(jù)兒童生理病理特點，并結合兒童感染后咳嗽的臨床征象，認為本病的主要病機是正虛邪戀，并根據(jù)正虛與邪實的輕重而采取不同的治療方法，但其總則為扶正祛邪。臨床主要從風邪戀肺、濕熱蘊肺、脾虛痰濕、肺陰虧虛辨證論治，分別選用止嗽散、三仁湯、二陳湯+三子養(yǎng)親湯及沙參麥冬湯隨證加減常取得良效。

關鍵詞：感染后咳嗽;兒童;臨床經(jīng)驗;賀愛燕

中圖分類號：R25611? ? 文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0100-02

兒童感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）是指咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰的疾病[1]。PIC是以明確感染病史為前提，即感染得到控制的同時產(chǎn)生的慢性咳嗽，實驗室檢查中，胸片大多顯示為正常或僅為肺紋理增多，肺功能檢測正常或一過性的氣道高反應。長期持續(xù)的咳嗽會影響患兒的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能，進而嚴重影響患兒的正常生活、睡眠質(zhì)量和社會活動，甚至給患兒的心理造成不同程度的影響，故本病漸漸引起患兒及其家長的重視。

現(xiàn)代醫(yī)學認為PIC病原體主要有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體 TWAR 株、百日咳博德特菌等[2]，其發(fā)病機制可歸納為呼吸道感染后引起氣道上皮損傷、廣泛氣道炎癥、神經(jīng)源性因素等引發(fā)氣道反應性增高[3]。西醫(yī)對于感染后咳嗽的治療目前沒有公認的特效藥物，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療[1]，短期應用抗組胺類受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥僅是一種對癥治療，且只對部分患者有效，可能還伴有思睡、口干、食欲減退、惡心、便秘等副作用，停藥后咳嗽容易復發(fā)等缺陷。

中醫(yī)古籍并無感染后咳嗽的說法，巢元方《諸病源候論》將“風咳”的描述為“欲語風咳，言不得竟是也”，與感染后咳嗽“刺激性干咳、咽癢、無痰或少量白黏痰，且多因吸入油煙、粉塵等刺激性氣味、冷空氣或進食生冷等誘發(fā)或加重”的表象十分相似，根據(jù)其臨床特點，現(xiàn)代醫(yī)學家多將其歸屬于“風咳”“久咳”“頑咳”的范疇。賀愛燕主任從事兒科教學、臨床工作30余年，精究醫(yī)理、學驗倶豐，筆者有幸隨師侍診、聆聽真?zhèn)鳎F(xiàn)將導師辨治兒童感染后咳嗽的臨床經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

咳嗽的病因有外感與內(nèi)傷之分，大多數(shù)醫(yī)家將感染后咳嗽歸屬于中醫(yī)外感咳嗽的范疇。由于咳嗽時間長，久病入臟、久病多虛的特點，故賀師認為其主要病機為本虛標實，其表邪未盡或正虛邪戀的病機特點，導致病情纏綿難愈。賀師認為外邪留戀多為風邪戀肺證，風邪上受，首先犯肺，或夾寒、熱、燥、濕等，外邪襲肺，致肺失宣肅、肺氣上逆而發(fā)生咳嗽。此所謂肺只“受得本然之正氣，受不得外來之客氣”（清·陳念祖《醫(yī)學三字經(jīng)》），此類患兒多見于感邪早期，經(jīng)積極治療，外邪大部分已除，風邪獨戀，且部分患兒正氣已傷，驅(qū)邪無力，病邪纏綿。正氣不足為病邪已除，邪傷正氣，或素體正虛，肺體修復無力，氣虛肺失宣肅，陰虛肺失濡潤，均可致咳嗽發(fā)生。內(nèi)外合邪者多因患兒體質(zhì)偏頗，外邪引觸，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生五邪，干于肺臟而致咳嗽。正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論》）?！巴飧兄龋鋪碓诜?，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標也;內(nèi)傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標也”（明·張景岳《景岳全書》）。

2 辨證論治

2.1.風邪戀肺證本證多表現(xiàn)為刺激性干咳，咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽癢，咳痰不爽，痰粘稠或黃，咳時汗出，常伴鼻塞流涕，或見惡風，舌苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。賀師臨床常以止嗽散為基礎方隨證加減，療效確切。偏于風寒者加射干、桂枝等，偏于風熱者加桑葉、桑白皮等。

2.2.濕熱蘊肺證證候：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。賀師臨床多用三仁湯加減，治以清熱利濕、宣肺止咳;苔膩便稀、口臭者加蒼術、佩蘭、薏苡仁燥濕運脾。

2.3.脾虛痰濕證癥見咳嗽無力，痰白清晰，面色萎黃，胸悶，神疲困倦，食少納呆，舌淡嫩，苔白膩，邊有齒痕，脈細無力，指紋淡紫。賀師臨床常用二陳湯與三子養(yǎng)親湯加減治以燥濕化痰、健脾止咳;汗多、易感者加炙黃芪、防風、浮小麥益氣固表止汗。

2.4.肺陰虧虛證癥見干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中見血，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，少苔或苔花剝，脈細數(shù)。賀師臨床多用沙參麥冬湯加減，治以滋陰潤肺止咳;久咳不愈者，加百部、枇杷葉、五味子等。

3 驗案舉例

患兒馬某，女，6歲，因咳嗽5周于2017年6月10日初診。患兒家長代訴：患兒于5周前外出游玩后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax：384℃，陣發(fā)性咳嗽，偶咳少量白黏痰，伴鼻塞流清涕、咽痛、頭痛，納寐可，二便調(diào)。就診于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院考慮“急性上呼吸道感染”予口服感冒清熱顆粒、頭孢類抗生素（具體不詳）等藥治療后熱退、咽痛及鼻塞流涕等癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽仍未見緩解?？淘\：患兒干咳為主，咳聲短促，口干咽燥，顴稍紅，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，手足心熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細數(shù)。納寐可，二便調(diào)。查體：神清反應可，呼吸平穩(wěn)，咽稍紅，心臟各瓣膜各聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及病理性呼吸音，腹軟、無壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：大致正常;肺功能：通氣功能及彌散功能均正常;胸片回報：未見明顯異常;診斷為感染后咳嗽-肺陰虧虛證，治以滋陰潤肺止咳，選用沙參麥冬湯加減，處以北沙參10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，桑葉10 g，百部6 g，玄參10 g，蟬蛻6 g，款冬花10 g，生黃芪10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浮小麥10 g，防風6 g，生甘草6 g，中藥湯劑7劑，水煎服，日1劑，75 mL/次，早晚飯后溫服。2017年6月17日二診，家長訴患兒咳嗽頻率較前減少，口稍干，手足心熱改善，無咽喉癢痛，花剝苔較前好轉(zhuǎn)，上方防風改為10 g，減蟬蛻，加生白術15 g，7劑，同前服。2017年6月24日三診，患兒家長訴咳嗽基本消失，盜汗明顯好轉(zhuǎn)，手足心不熱，余無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈滑，納寐可，二便調(diào)，家長甚喜。前方去天花粉、百部、地骨皮，加太子參10 g，繼服1周以鞏固療效。

按：本案患兒因咳嗽5周就診，首診時以干咳、咳聲短促為主癥，且伴有口干咽燥、手足心熱、盜汗及苔花剝等癥狀，賀師根據(jù)患兒的臨床特點，結合其病史而辨病辨證為感染后咳嗽-肺陰虧虛證，治以滋陰潤肺止咳，方選沙參麥冬湯加減而取得良效。沙參麥冬湯出自清代著名醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》之《上焦篇·秋燥》，原文曰：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。”方中沙參具有清熱補陰之功效;麥冬可潤肺清心、養(yǎng)陰生津;玉竹可除煩止渴、滋陰潤燥;天 花粉具有生津之功效;桑葉可清肺潤燥、疏散風熱、清肝明目;甘草可調(diào)和諸藥;蟬蛻歸肺經(jīng)，可疏散風熱、熄風止痙;另因患兒手足心熱加用桑白皮、地骨皮;夜寐盜汗加生黃芪、防風、浮小麥以益氣固表止汗;縱觀本病例可知，臨床中辨病辨證準確，選用經(jīng)典古方并隨證加減常能取得良好的效果。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）[J].中華兒科雜志，201452（3）：184-188

[2]許文兵，劉莎感染后咳嗽的發(fā)病機制和嘗試性治療[J].中華全科醫(yī)生雜志，2009，8（9）：598-599

[3]中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協(xié)作組中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J].中華兒科雜志，2012，50：83-92.