霍 焜，薛 源，舒 鶴，陳春明

合理用藥的概念最早是由WHO提出，指“要求患者接受的藥物適合其臨床需要、藥物的劑量符合其個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”［1］。具體來講是根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施。用藥要遵循“能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。“駕照式”管藥很好地將合理用藥的錯(cuò)誤分類分級(jí)、量化記分，實(shí)現(xiàn)了合理用藥的精準(zhǔn)化管理。

1 堅(jiān)持科學(xué)管理，深入推進(jìn)醫(yī)院合理用藥“駕照式”管理模式

1.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組，完善“駕照式”管藥的組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院2016年3月正式引進(jìn)重慶西南醫(yī)院 “駕照式”管藥理念以來，不斷完善規(guī)章制度，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，并成立了醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)“駕照式”管藥領(lǐng)導(dǎo)工作。并設(shè)立合理用藥監(jiān)控辦公室，負(fù)責(zé)不合理用藥情況公示、申訴復(fù)議，并落實(shí)個(gè)人記分卡扣分、科室質(zhì)控分扣除等工作，同時(shí)組織人員積極參加全軍合理用藥現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、學(xué)習(xí)交流合理用藥“駕照式”管理經(jīng)驗(yàn)做法，并邀請(qǐng)專家學(xué)者來院授課，開展合理用藥專題培訓(xùn)班，糾正醫(yī)務(wù)人員不合理用藥做法、規(guī)范用藥習(xí)慣，逐步探索形成了一套科學(xué)高效、規(guī)范合理的“駕照式”管藥模式。

1.2 規(guī)范流程標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)“駕照式”管藥的實(shí)踐性為進(jìn)一步落實(shí)“駕照式”管藥的可操作性，筆者所在醫(yī)院制定下發(fā)了 《“駕照式”合理用藥記分管理規(guī)定》，進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范了流程標(biāo)準(zhǔn)和扣分辦法，并突出以下三個(gè)方面功能：一是實(shí)現(xiàn)科級(jí)和個(gè)人的雙重考核。為全院醫(yī)師建立合理用藥記分卡，初始分和滿分均為12分，設(shè)置不合理用藥標(biāo)準(zhǔn)及扣分規(guī)則，每發(fā)生一次不合理情況，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)扣分值，并扣除科室相應(yīng)質(zhì)控分。除處罰醫(yī)師本人外，帶組醫(yī)師需對(duì)其組內(nèi)所有醫(yī)師不合理用藥情況負(fù)責(zé)，扣分為組員減半，且科室不合理用藥情況與科室主任任期考評(píng)、年終評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)掛鉤。二是形成行政監(jiān)管與量化記分的組合拳。合理用藥記分卡處罰分為三級(jí)，扣分6分以下者，反饋科室及個(gè)人，警示處理；扣分滿6分者，暫停工作站一周，并到臨床藥師組參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)，考試合格后方可恢復(fù)工作站權(quán)限；扣分滿12分者，暫停崗位。三是建立科學(xué)合理的點(diǎn)評(píng)反饋申述系統(tǒng)。臨床藥師每月對(duì)用藥不合理情況（包括用法、用量、療程不當(dāng)、不合理聯(lián)合用藥、無適應(yīng)證等各類超常用藥）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后，醫(yī)療科將不合理用藥詳細(xì)情況反饋科室及個(gè)人，根據(jù)科室申請(qǐng)，組織申述答辯后執(zhí)行“駕照式”扣分，通過科學(xué)的點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)了藥師與醫(yī)師的互學(xué)互助，幫助臨床醫(yī)師更好地規(guī)范用藥，形成了機(jī)關(guān)行政管理和藥師業(yè)務(wù)指導(dǎo)雙管齊下的管理模式。

1.3 轉(zhuǎn)變用藥觀念，扎實(shí)構(gòu)建合理用藥長效管控基礎(chǔ) 當(dāng)前藥事管理重點(diǎn)聚焦患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥理念，然而臨床科室在追求快速發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)院的藥事管理因?yàn)閷I(yè)性和藥師力量的相對(duì)不足，造成了醫(yī)院管理上的被動(dòng)，以致出現(xiàn)重事后懲罰，輕事前防范的情況。臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥、過度用藥等不合理用藥情況未能發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，為此醫(yī)院著力在轉(zhuǎn)變用藥觀念上下功夫，以嚴(yán)教促自覺，以嚴(yán)訓(xùn)強(qiáng)技術(shù)，以嚴(yán)評(píng)轉(zhuǎn)觀念。截至2017年上半年，累計(jì)受到“駕照式”管藥點(diǎn)評(píng)及處罰200余人次，通過培訓(xùn)考核、模擬測(cè)試、預(yù)警監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)管控等手段，將醫(yī)師、藥師、管理者扭到一起，將合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、內(nèi)涵發(fā)展融合到一起，逐步構(gòu)建合理用藥長效管控、常態(tài)跟進(jìn)的管理平臺(tái)。

2 堅(jiān)持常態(tài)化管控，“駕照式”管藥模式初見成效

2.1 醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)明顯增強(qiáng) 醫(yī)院重點(diǎn)針對(duì)“無指征、長療程、金額高、檔次高、亂聯(lián)用”五種問題進(jìn)行“駕照式”管藥點(diǎn)評(píng)，截至2017年上半年合計(jì)點(diǎn)評(píng)病歷6000余份，每月不合理用藥病例數(shù)從最初的100余份下降到10余份，藥占比由2015年的38%左右下降至30%左右，醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)得到進(jìn)一步促進(jìn)和提高。

2.2 輔助用藥濫用情況顯著改善 2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》指出，建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品［2］。之后云南省、安徽省、四川省、蘇州市等省市相繼出臺(tái)輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄及管理辦法［3］，探索符合中國國情的合理監(jiān)控輔助用藥的措施和技術(shù)規(guī)范已經(jīng)成為行政管理部門和藥師的重要職責(zé)之一［4］，通過駕照式管藥的實(shí)施，并結(jié)合醫(yī)院下發(fā)的《輔助用藥暫行管理辦法》，醫(yī)院的輔助用藥濫用情況得到明顯糾正，2015年該單位輔助用藥進(jìn)入全院藥品銷售金額排名前10位的品種數(shù)多達(dá)6種，2016年總金額排名前10位的輔助用藥下降到2種，截止到2017上半年，無一種輔助用藥進(jìn)入全院藥品銷售金額排名前10位，且前20位藥品中輔助用藥金額占比由2015年65.68%下降到目前的11.83%。

2.3 抗菌藥物管理日趨規(guī)范 通過對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的持續(xù)深入點(diǎn)評(píng)，醫(yī)院的圍手術(shù)期預(yù)防用藥、無指征聯(lián)合用藥、藥物選用不合理、使用時(shí)程過長等問題得到明顯改善，其中住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度由2015年的47DDDs下降到2017年上半年的35.77DDDs，門診患者抗菌藥物使用率由2015年的16.8%下降到2017年上半年的10.2%，住院患者抗菌藥物使用率由51.59%降至45.58%；急診患者抗菌藥物使用率由40.91%降至30.21%，上述各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到國家要求。Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率由53.06%降至32.39%。

2.4 醫(yī)師與藥師的合作關(guān)系日漸強(qiáng)化 通過“駕照式”管藥的運(yùn)行實(shí)施，大部分臨床醫(yī)師從以前的被動(dòng)缺陷管理變?yōu)橹鲃?dòng)的自律管理，從以前的忽視藥師到主動(dòng)邀請(qǐng)臨床藥師參與會(huì)診，主動(dòng)與藥師進(jìn)行電話咨詢，積極接受合理的指導(dǎo)意見，實(shí)現(xiàn)了臨床診療工作中醫(yī)師與藥師用藥水平的雙提高，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的發(fā)展。臨床藥師受邀參與臨床會(huì)診的頻度越高，反映出醫(yī)師請(qǐng)求臨床藥學(xué)協(xié)助的需求增大，也反映出醫(yī)師更加注重合理用藥，是醫(yī)師合理用藥意識(shí)強(qiáng)化的表現(xiàn)［5］。

3 討論

下一步醫(yī)院要重點(diǎn)抓好三個(gè)方面工作：一是加強(qiáng)信息化管理。在合理用藥“駕照式”管理平臺(tái)下，信息化立體管控系統(tǒng)的實(shí)施更能體現(xiàn)臨床藥師在合理用藥審核中新技術(shù)的支撐職能［6，7］。目前醫(yī)院合理用藥監(jiān)管和病歷點(diǎn)評(píng)工作，還停留在抽查階段，科室及個(gè)人對(duì)本部門或個(gè)人合理用藥工作的查詢、反饋及申訴等訴求還不能實(shí)現(xiàn)信息化管理，為將散在于醫(yī)療科、臨床藥師、醫(yī)保辦、質(zhì)量管理科等離散信息整合成一個(gè)集成平臺(tái)，通過信息化提升合理用藥管理信息的可及性，醫(yī)院對(duì)“駕照式”合理用藥管理平臺(tái)軟件系統(tǒng)進(jìn)行了定向開發(fā)，屆時(shí)可實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上在線查詢、在線申訴、在線培訓(xùn)、在線考核，逐步提高合理用藥監(jiān)管的信息效能，盡早完成對(duì)全院合理用藥的全域化實(shí)時(shí)化監(jiān)控。二是加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)。臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)是醫(yī)院合理用藥水平高低的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前醫(yī)院僅有6名專職臨床藥師，尚不能滿足實(shí)際工作的需求。要在加強(qiáng)現(xiàn)有臨床藥師培訓(xùn)能力的基礎(chǔ)上，每年引進(jìn)并培訓(xùn)1～2名臨床藥師，不斷提高藥師隊(duì)伍用藥監(jiān)控、參與臨床用藥方案制定及解決實(shí)際問題的能力。三是加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)。加強(qiáng)臨床醫(yī)師培訓(xùn)，提高合理用藥的依從性，結(jié)合“駕照式”合理用藥管理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可強(qiáng)化醫(yī)師的用藥謹(jǐn)慎性、敏感性和安全性，學(xué)習(xí)強(qiáng)化比單一懲罰更加有效［5］。盡管當(dāng)前“駕照式”管藥理念已深入人心，但是臨床合理用藥方面存在的問題是一個(gè)長期積累的頑癥，不可能一蹴而就，要緊緊抓住臨床醫(yī)師這個(gè)用藥關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以集中授課和分專業(yè)進(jìn)行相結(jié)合的形式，加強(qiáng)臨床醫(yī)師遵章守規(guī)意識(shí)、提高合理用藥水平能力，不斷提高其合理用藥的自覺性和依從性。

［1］ LAING RO.Rationaldrug use：an unsolved problem［J］.Tropical Doctor，1990，20（3）：101-103.

［2］國務(wù)院辦公廳．國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見［Z］.2015-2-28．

［3］閆峻峰，劉翌．四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥的藥事管理實(shí)踐［J］．中國藥房，2017，28（4）：450-454．

［4］韓爽，鐘敏濤，李錦，等．我國輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對(duì)策初探［J］．中國藥學(xué)雜志，2016，51（8）：678-682．

［5］盧長偉，吳昊，李景波，等．我院實(shí)施＂駕照式”合理用藥記分卡管理的實(shí)踐與成效［J］．中國藥房，2015，26（10）：1315-1318．

［6］郭志華，周進(jìn)平．加強(qiáng)軍隊(duì)合理用藥管理的實(shí)踐與體會(huì)［J］．東南國防醫(yī)藥，2015，17（5）：550-552．

［7］楊雅，唐敏，何菊英．合理用藥駕照式管理賦予臨床藥師的新職能［J］. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014，4（4）：39-43．

［2017－12－14 收稿，2018－01－11 修回］