程建軍 燕 麗

(1.廣饒縣婦女兒童醫(yī)院，山東 廣饒 257300； 2.東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東 廣饒 257335)

圍生期心肌病(PPCM)是發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)后的一種較嚴(yán)重的妊娠合并癥，其發(fā)病機(jī)制不明確，以心力衰竭的臨床表現(xiàn)為主，可因肺梗塞或心律失常而死亡。初次心力衰竭經(jīng)早期治療后1/3～1/2患者可以完全康復(fù)，再次妊娠可能復(fù)發(fā)[1]，較常見(jiàn)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，占孕產(chǎn)婦死亡率的15%～60%。目前本病缺乏特異性的診斷手段，治療在安靜休息、增加營(yíng)養(yǎng)和低鹽飲食的基礎(chǔ)上更注重針對(duì)患者的個(gè)性化診治，其對(duì)護(hù)理的要求尤為嚴(yán)格。我們通過(guò)對(duì)收治的圍生期心肌病患者的護(hù)理體會(huì)，取得的一些收獲做總結(jié)分析，以期對(duì)今后的工作有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2014年8月廣饒縣婦女兒童醫(yī)院共收治11例PPCM 產(chǎn)婦，根據(jù)病史、癥狀體征及輔助檢查，均符合“妊娠合并心臟病診治專家共識(shí)》(2016)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。產(chǎn)婦年齡為24～41歲，中位年齡35.1歲，其中雙胎妊娠8例，單胎妊娠3例，順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)10例。就診時(shí)以心功能下降甚至心力衰竭的臨床表現(xiàn)為主，例如有心電圖異常、胸悶、咳嗽、呼吸困難、不能平臥、雙下肢輕至重度水腫等，超聲心動(dòng)圖檢查顯示心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，3例患者為剖宮產(chǎn)后1周內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，超聲心動(dòng)圖示心室射血分?jǐn)?shù)<45%，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，其中1例因嚴(yán)重心力衰竭轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療10+天后出院，30+天后再次因心力衰竭在心內(nèi)科住院20+天后出院。排除其他引起心力衰竭的原因，不合并其他的心臟疾病。

1.2 方法

針對(duì)具有心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭的臨床特征，制定適宜的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，采用產(chǎn)前檢查分級(jí)管理，門(mén)診即建立危重癥孕產(chǎn)婦登記表、病情和用藥的動(dòng)態(tài)追蹤觀察及護(hù)理指導(dǎo)，住院期間依醫(yī)囑采取個(gè)性化的管家式護(hù)理措施后，患者均好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間27天，最長(zhǎng)累計(jì)61天(兩次住院累計(jì))。積極有效的護(hù)理措施，使患者臨床癥狀得以緩解和消除，減少了治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的生活質(zhì)量，具體的護(hù)理措施如下：

1.2.1做好產(chǎn)前檢查評(píng)估 定期產(chǎn)前檢查或家庭訪視，據(jù)孕檢和心臟功能及時(shí)調(diào)整分類，及時(shí)納入急危重癥管理，對(duì)于孕晚期出現(xiàn)心功能惡化導(dǎo)致圍生期心肌病的患者及時(shí)給予膳食指導(dǎo)，加強(qiáng)日常生活護(hù)理，指導(dǎo)監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)搭配，采取低鹽食物措施，保證適當(dāng)?shù)哪芰俊⒕S生素的攝入，避免影響胎兒發(fā)育。在妊娠初期(前20 周)行心電圖及心臟超聲檢查評(píng)估孕婦心臟功能正常者，行常規(guī)產(chǎn)前檢查，妊娠后期多在孕32～34周時(shí)再次孕婦心臟超聲及心電圖檢查評(píng)估心臟功能，發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)或以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，均建議住院治療，在糾正心力衰竭的同時(shí)做適時(shí)終止妊娠的準(zhǔn)備。

1.2.2病情觀察 圍生期心肌病是較嚴(yán)重的妊娠合并癥，其臨床表現(xiàn)多樣，會(huì)出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭特別是急性期患者，所以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情尤為重要，出現(xiàn)病情惡化立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助治療。本組患者中即有1例出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

1.2.3休息與活動(dòng) 臥床休息，適量活動(dòng)，給予高流量氧氣吸入(4～6 L/min)，對(duì)重癥患者要求其絕對(duì)臥床休息或半臥位并且睡眠至少10 h 以上，入睡困難者，酌情給予藥物助眠[3]。鑒于患者多孕晚期發(fā)病的特性協(xié)助患者生活護(hù)理，保持病室及周?chē)h(huán)境溫馨、舒適和安靜，以利疾病緩解，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.4對(duì)特殊藥物應(yīng)用及護(hù)理 藥物治療在圍生期心肌病的治療中占有非常重要的比重，例如應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，注意觀察有無(wú)洋地黃中毒表現(xiàn)，若心率小于60次/min或節(jié)律不規(guī)則，暫停給藥及時(shí)告知醫(yī)師，同時(shí)觀察胎動(dòng)及胎心率的變化， 強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握藥物的用量，從小劑量開(kāi)始視病情逐漸加量，給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，避免危及生命的不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.5預(yù)防血栓的護(hù)理 PPCM 患者由于妊娠晚期多存在血液高凝及活動(dòng)受限導(dǎo)致的病理生理變化，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高[4]，在患者臥床期間，指導(dǎo)患者熟練使用氣壓床墊，同時(shí)護(hù)理人員會(huì)同患者家屬協(xié)同患者進(jìn)行規(guī)律的肢體活動(dòng)預(yù)防血栓形成。對(duì)于輕度心衰的患者，酌情協(xié)助患者床邊活動(dòng)和散步。本組11例患者均未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。

1.2.6飲食護(hù)理 圍生期心肌病患者多食欲差，而孕期和產(chǎn)后對(duì)患者的飲食管理尤為重要，在滿足母兒營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)限鹽限量，心力衰竭的患者食鹽的攝入量限制在5 g/d，少食多餐，避免過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)病情得到控制，趨于好轉(zhuǎn)，患者食欲改善后鼓勵(lì)其適量進(jìn)食合理搭配。

1.2.7預(yù)防感染 圍生期心肌病易發(fā)生急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和呼吸道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，采取必要的措施預(yù)防尤為重要。我們采取護(hù)理管家的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，定人定員，重點(diǎn)患者專項(xiàng)管理，主要包括：①加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理，采用紫外線照射的措施對(duì)病室環(huán)境定期做好預(yù)防性消毒，保持病房清潔，為患者創(chuàng)造良好治療與休養(yǎng)環(huán)境，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效的咳嗽方法，預(yù)防患者因麻醉未完全清醒之前因嘔吐物或呼吸道分泌物墜入引起呼吸系統(tǒng)感染，防范肺部的墜積性感染以及壓瘡的發(fā)生；②護(hù)理人員規(guī)范無(wú)菌技術(shù)操作流程，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的管理，對(duì)患者的手術(shù)切口和會(huì)陰部做到無(wú)菌或清潔護(hù)理，預(yù)防尿路感染，對(duì)于危重患者要求護(hù)理責(zé)任到人，預(yù)防各種感染；③對(duì)于剖宮產(chǎn)等手術(shù)患者注意圍手術(shù)期的護(hù)理，在患者排氣后，鼓勵(lì)患者適量飲水，減少泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)，保持會(huì)陰切口及尿道口清潔，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，合理使用抗生素，觀察靜脈輸液的滴速，防止感染誘發(fā)的心力衰竭；④ PPCM 患者在治療期間建議人工喂養(yǎng)，做好乳房的護(hù)理，防止乳腺感染，必要時(shí)退奶。

1.2.8心理護(hù)理 由于孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的特殊生理過(guò)程和我國(guó)的特殊國(guó)情，突然患嚴(yán)重疾病，產(chǎn)婦及家屬過(guò)度的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒導(dǎo)致產(chǎn)婦心肌耗氧量增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，我們予以及時(shí)的心理疏導(dǎo)、幫助患者樹(shù)立樂(lè)觀積極的信念，使其安心配合治療。

1.2.9出院指導(dǎo) 圍生期心肌病患者痊愈出院后依然要注意休息，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體魄，要求患者出院后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖1次，6～18個(gè)月每3個(gè)月復(fù)查1次，以了解心功能恢復(fù)情況，對(duì)于心功能完全恢復(fù)正常的患者，每年復(fù)查1次[5]，病情變化時(shí)及時(shí)就診。PPCM的患者初次心力衰竭經(jīng)早期治療后，1/3～1/2患者可以完全康復(fù)，但再次妊娠可復(fù)發(fā)，而心力衰竭且遺留心臟擴(kuò)大者，建議節(jié)育器避孕或行節(jié)育手術(shù)避免再次妊娠。

1.3 結(jié)果

11例患者平均住院時(shí)間27天，最長(zhǎng)累計(jì)61天，最短10天，患者出院后隨訪6 個(gè)月，最長(zhǎng)3年，1例復(fù)發(fā)，無(wú)死亡情況。

2 討 論

圍生期心肌病是發(fā)生在妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病，確切病因不明，易突發(fā)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭，甚至因心力衰竭、肺栓塞或心律失常死亡，所以在對(duì)患者的臨床診治中科學(xué)合理的護(hù)理尤為重要。我院的護(hù)理管家的護(hù)理模式與護(hù)理手段對(duì)減少患者并發(fā)癥，避免出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，培育患者良好的治療環(huán)境，促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義，我們建立專人專項(xiàng)主管，流動(dòng)性護(hù)理人員補(bǔ)充，建立連續(xù)性的電子記錄補(bǔ)充，做到實(shí)時(shí)反應(yīng)反饋患者的病情變化，在對(duì)PPCM的臨床診治中起到非常重要的作用。

綜上所述，對(duì)圍生期心肌病孕產(chǎn)婦采用產(chǎn)前檢查、孕期病情適時(shí)評(píng)估，建檔分類管理、用藥規(guī)范和管家式護(hù)理、預(yù)防血栓、飲食管理和預(yù)防感染等積極有效的護(hù)理措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)

參考文獻(xiàn)：

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：84-85．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)(2016)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016，56(6)：401-409.

[3] 盧洪敏． 圍生期心肌病的護(hù)理[J]． 臨床醫(yī)學(xué)，2004，24(8):66-67．

[4] 韓肖燕，藺莉． 圍生期心肌病診治的進(jìn)展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(12):987-989．

[5] 秦彩萍． 重癥圍生期心肌病患者的護(hù)理[J]． 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(3):29-30.