彭志財，徐榮華

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，重慶 402160）

筆者于2017年6月診治右側(cè)肱骨頭壞死1例，現(xiàn)報道如下。

患者，女，37歲。9個多月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛，伴有右肩關(guān)節(jié)活動受限，被動活動時疼痛稍減輕，遂于外地予以針灸、理療、口服藥物及外用藥物治療等，現(xiàn)右肩部疼痛無緩解，并逐漸呈加重狀，不能上舉與外展，從事重體力勞動后明顯加重。專科檢查示患者右肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，右肩欠飽滿，三角肌輕度萎縮，肩峰與大結(jié)節(jié)處均有壓痛。右肩關(guān)節(jié)活動受限，上舉100°、外展70°、后伸30°、前屈60°，中立位（內(nèi)旋60°、外旋30°），右上肢肌力正常，皮膚感覺正常、雙側(cè)上肢的長度等同、Duga征（一）、直尺試驗（一）、Dawbarn征（一），右肩關(guān)節(jié)被動活動時疼痛加重，右肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動可。MRI示右側(cè)肱骨頭內(nèi)側(cè)見雙邊影，呈片狀呈T1WI、T2WI信號，PD像呈高信號，下緣見骨贅形成。岡上肌肌腱信號不均，見片狀稍長T1WI、T2WI信號。關(guān)節(jié)腔見少許積液，肩胛盂邊緣稍示增生硬化改變?？紤]右側(cè)肱骨頭壞死，右側(cè)肩關(guān)節(jié)退變，岡上肌肌腱病。治以活血化瘀，消炎止痛。給予右肩關(guān)節(jié)局部理療，指導患者行右肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。另用獨活寄生湯加減。藥用獨活20g，桑寄生20g，秦艽15g，防己20g，細辛3g，當歸30g，酒川芎25g，熟地黃20g，肉桂6g，鹽杜仲20g，牛膝15g，甘草5g，鹽巴戟天15g，鎖陽15g，酒肉蓯蓉15g，淫羊藿10g，炒梔子10g，大黃3g。日1劑，首次加水800mL、煎取400mL，再次加水300mL、煎取100mL，兩次煎液兌勻分早、中、晚飯前溫服，連服3劑。治療1周后，疼痛癥狀明顯緩解，肩關(guān)節(jié)疼痛處壓痛基本消失，右肩關(guān)節(jié)活動度上舉160°、外展150°、后伸40°、前屈90°，中立位（內(nèi)旋70°、外旋45°），右上肢肌力正常，皮膚感覺正常?；顒臃秶^前明顯改善，可從事重體力活動。

體會：肱骨頭壞死屬中醫(yī)“骨蝕”、“骨痹”范疇。中醫(yī)認為骨壞死病因主要包括七情內(nèi)傷，外感六淫，先天不足，肝腎虧損，邪毒外襲以及外傷等［1-3］。骨壞死與肝、脾、腎關(guān)系尤為密切。肝脾腎虧虛、精血不足導致骨質(zhì)疏松，是骨缺血壞死的潛在原因。腎主骨生髓，腎健則髓生，髓滿則骨堅；肝主筋而藏血，肝腎同源，二者榮衰與共，若肝臟受累、藏血失司，則血液營運不達，營養(yǎng)難濟；脾為后天之本，脾主運化氣血，脾失健運、無化氣源，則筋骨肌肉皆無氣以生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為“腎為封藏之本，主藏精，其華在發(fā)，其充在骨，腎主骨生髓，腎精充沛則髓滿于骨，髓充而滋養(yǎng)骨骼，骨亦堅強，反之則髓虛骨軟骨痿”［4］。

肩關(guān)節(jié)肌肉由岡上（下）肌，肩胛下肌、大圓肌、小圓肌、三角肌、胸大肌等組成，雖然其肌肉力量強大，但其為非負重關(guān)節(jié)，產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性比較??；且有肱骨旋前后動脈及腋動脈直接營養(yǎng)，亦有岡上（下）肌，肩胛下肌、小圓肌腱性止點及囊韌帶、喙肱韌帶等營養(yǎng)肱骨頭，因此發(fā)生缺血性壞死的可能性很小［5］。肱骨頭壞死與糖皮質(zhì)激素治療、創(chuàng)傷、酗酒、鐮刀型細胞性貧血、減壓病、戈謝病、吸煙等多因素相關(guān)［6-7］。也有學者認為骨壞死的發(fā)病機制是凝血功能出現(xiàn)異常，出現(xiàn)血栓或低纖溶狀態(tài)所致［8］。也有學者認為職業(yè)性減壓亦可導致骨壞死［9］。

有學者認為早期肱骨頭壞死（I、II期）經(jīng)活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛、物理治療、糾正不良習慣等可取得理想療效。然隨著病情進一步加重，如肱骨頭壞死Ⅲ-V期則需行手術(shù)治療，如行鉆孔減壓、減壓植骨、關(guān)節(jié)鏡清理等干預治療，甚至行關(guān)節(jié)置換等治療［10］。筆者認為，針對肱骨頭壞死者，因其為非負重關(guān)節(jié)，且周圍血供較豐富，治療當以創(chuàng)傷小的治療方案為主，盡量避免較大創(chuàng)傷。如果壞死伴有肱骨頭塌陷、靜息痛明顯、經(jīng)保守治療無效者，建議行肩關(guān)節(jié)置換治療。

［1］羅詳飛，徐通，江蓉星，等．從“扶正與祛邪”理論認識股骨頭壞死的中醫(yī)辨治［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（15）：116-117．

［2］李盛華，周明旺，郭鐵峰，等．血癖質(zhì)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死基因多態(tài)性研究［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23 （11）：17-21．

［3］時紅霞，邢建英．70例股骨頭壞死的中醫(yī)綜合治療與護理［J］．黑龍江中醫(yī)藥，2015，44（2）：59-60．

［4］孫鳳欣．中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死的臨床觀察［J］世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（47）12-13．

［5］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等．實用骨科學［M］．9版．北京：人民軍醫(yī)出版社，1988：333-336．

［6］李慧英，中藥結(jié)合年入治療早期股骨頭缺血性壞死［J］．中醫(yī)正骨，2007，19（8）：78．

［7］孫偉．骨壞死的發(fā)病機制［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2008，2（1）：95-97．

［8］郭山山，黃海歌，孫宏立．CT與磁共振成像在成人早期股骨頭缺血壞死診斷中的價值［J］．實用醫(yī)學影像雜志，2016，17（1）：53-55．

［9］焦曉敏，匡興亞，王雪梅，等．潛水捕撈業(yè)減壓性骨壞死診斷的分析［J］．中國醫(yī)藥指南，2017，15（5）：139-140．

［10］張德桂，張連喜，張長春，等．肱骨頭缺血性壞死臨床報告［A］．跨世紀骨傷杰出人才科技成果薈萃［C］．2004：842．