張曉紅，郝文革，徐濤，劉莎，石軍，徐令，江華(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州510000)

造血干細(xì)胞移植是根治兒童重型β地中海貧血的手段，國內(nèi)外移植成功率已達(dá)90%。但不同供者源造血干相細(xì)胞移植后的近期和遠(yuǎn)期移植并發(fā)癥不同，其處理仍然面臨極大挑戰(zhàn)。造血干細(xì)胞移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病(PTLD)尤其是腫瘤性EB病毒(EBV)陽性PTLD的發(fā)生極其罕見，目前處理方案不一。2013年，我院成功診治1例兒童重型β地中海貧血造血干細(xì)胞移植后腫瘤性PTLD的患兒，現(xiàn)對其診療過程分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒男，3歲。出生6個月時因“進(jìn)行性面色蒼黃”在我院就診，行地中海貧血基因檢測診斷為重型β地中海貧血(基因型CDS41-42/CDS41-42)。干細(xì)胞移植前患兒CMV-IgM陰性，EBV-DNA<500 copies/mL，人類微小病毒B19-IgM、甲肝-IgM、丙肝-IgM及人免疫缺陷病毒(HIV)抗體抗體檢測陰性，梅毒篩查試驗(yàn)陰性。同胞供者輸血前四項(xiàng)、甲肝及丙肝抗體、CMV-IgM陰性。患兒診斷明確后給予不定期輸紅細(xì)胞懸液治療，輸血10次后給予除鐵治療。

1.2 干細(xì)胞移植治療方法 患兒于3歲時在我院行同胞HLA全相合骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，共輸入供者單個核細(xì)胞7.846×108/kg，CD34+細(xì)胞6.55×106/kg。預(yù)處理方案為(以輸干細(xì)胞當(dāng)天為0 d，此前天數(shù)為“-”，此后天數(shù)為“+”)：羥基脲30 mg/(kg·d)，-45～-12 d；福達(dá)拉濱20 mg/(m2·d)，-17～-13 d；白消安0.8 mg/kg，1次/6 h，-9～-6 d；環(huán)磷酰胺50 mg/(kg·d)，-5～-2 d；馬抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)2.5 mg/(kg·d)，-4～-2 d。移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防方案：環(huán)孢素A 3～5 mg/(kg·d)，-5 d開始；MTX 15 mg/m2+1 d，10 mg/m2+3 d、+6 d、+11 d。+18 d造血干細(xì)胞移植嵌合體檢測證實(shí)供者骨髓完全植入。由于患者依賴紅細(xì)胞輸注，伴有供體嵌合體比例下降(由95%下降至79%)，于+162 d起先后淋巴細(xì)胞輸注，共輸入供者淋巴細(xì)胞6.3×107/kg，供者移植物嵌合體比例升至83%并脫離輸血依賴。后繼續(xù)給予環(huán)孢素、甲潑尼龍預(yù)防GVHD，環(huán)孢素濃度維持在100 ng/mL以下。

1.3 干細(xì)胞移植后PTLD的發(fā)病及診斷過程 移植術(shù)后8個月，患兒出現(xiàn)鼻塞、頸部淋巴結(jié)腫大、軟腭部位腫脹及膿性分泌物，查EBV-DNA為5.09×103copies/mL。給予抗感染及局部對癥處理后鼻咽腫物仍進(jìn)行性腫大，呼吸困難進(jìn)行性加重，轉(zhuǎn)PICU呼吸機(jī)輔助通氣支持。CT檢查顯示咽部氣道明顯狹窄，膿性物培養(yǎng)及涂片未見異常。經(jīng)PICU、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科會診，認(rèn)為鼻咽腫物考慮惡性腫物可能性大。在全麻下行鼻咽腫物活檢術(shù)，病理結(jié)果考慮“(鼻咽)非何杰金淋巴瘤，B細(xì)胞型”。組織免疫組化PAX5、CD20陽性，CD3散在，CD10陰性、TdT陰性，MPO陰性，CD30/ALK/LMP陰性，Ki67 80%。請中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行病理會診，認(rèn)為鏡下部分為壞死組織，部分區(qū)域見彌漫分布的形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞浸潤，核分裂易見，原位雜交EBERs陽性，形態(tài)初步考慮淋巴瘤可能；免疫組化報(bào)告：LCA陽性，Bcl2陽性，PAX5陽性，CD20陽性，CD79a陽性，CD43陽性，Muml陽性，CD30灶性陽性，ALK陰性，CD56陰性，CD21陰性，CD10/CD5/CD3/GrB/TIA-1/Bc16陰性，Ki67陽性細(xì)胞約為70%。B細(xì)胞淋巴瘤IgH重排陽性。多次查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示增生性骨髓象，原始和幼稚粒細(xì)胞占6.5%～11%。流式細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞群。診斷考慮“(鼻咽)非何杰金淋巴瘤，B細(xì)胞型，Ⅱ期”。

1.4 確診PTLD后的治療及轉(zhuǎn)歸 患兒確診PTLD后，給予減停環(huán)孢素和甲潑尼龍，加用更昔洛韋5 mg/kg，1次/12 h，連續(xù)2周，并于+270 d起給予改良BFM-95 B方案化療。具體方案為：地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～5天，環(huán)磷酰胺200 mg/(m2·d)、第1～2天；休息2 d后給予環(huán)磷酰胺350 mg/(m2·d)、第1天，THP 25 mg/(m2·d)、第1～2天，地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～7天化療。同時抗感染及水化堿化支持治療?；颊哕涬癫课荒[物逐漸減小，頸部腫大淋巴結(jié)逐漸縮小，并脫離呼吸機(jī)。PET/CT檢查顯示：鼻咽旁淋巴瘤化療后，鼻咽部高代謝灶，考慮為腫瘤活性大部分殘留；左眶后、左鼻咽旁間隙及左側(cè)頸部多發(fā)高代謝結(jié)節(jié)，考慮為淋巴瘤浸潤。其間復(fù)查EBV+CMV-DNA滴度下降到500 copies/mL以下。同時嵌合體為83%。+284 d、+298 d分別予美羅華375 mg/(m2·d)治療。+316 d開始予BFM-95方案CourseA化療。具體用藥為：地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～5天，VCR 1.5 mg/(m2·d)、第1天，IFO 800 mg/(m2·d)、第1～5天，Ara-C 150 mg/m2、1次/12 h、第4～5天，VP16 100 mg/(m2·d)、第4～5天，MTX 1g/(m2·d)、第1天，予MTX+地塞米松+Ara-C三聯(lián)鞘內(nèi)注射，第1天。同時水化堿化支持治療。+342 d開始BFM-95方案Course B化療。具體用藥為：地塞米松10 mg/(m2·d)、第1～5天，VDS 3 mg/(m2·d)、第1天，環(huán)磷酰胺800 mg/(m2·d)、第1～5天，THP 30 mg/m2、1次/12 h、第4～5天，VP16 100 mg/(m2·d)、第4～5天，MTX 1 g/(m2·d)、第1天，予MTX+地塞米松+Ara-C三聯(lián)鞘內(nèi)注射，第1天。+343 d患兒出現(xiàn)大便次數(shù)增多，漸呈墨綠色，可見黏液及少許白色膜狀物，口腔及咽后部可見白色偽膜覆蓋，全身出現(xiàn)皮疹，部分融合成片，查血清總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素明顯增高。根據(jù)Glucksberg分度診斷急性GVHDⅢ度，予甲潑尼龍、環(huán)孢素、驍悉抑制免疫，靜脈輸注丙種球蛋白、限制胃腸進(jìn)食量、靜脈營養(yǎng)支持等治療；患兒大便次數(shù)漸減少，性狀轉(zhuǎn)正常，口腔白色偽膜脫落，全身皮疹及黃疸漸消退，腹部疼痛消失，精神胃納好轉(zhuǎn)。+376 d復(fù)查血常規(guī)及血生化正常，EBV-DNA轉(zhuǎn)陰，環(huán)孢素血藥濃度為208.00 ng/mL。復(fù)查CT提示鼻咽部病灶消失。+389 d予靜脈滴注美羅華375 mg/(m2·d)。復(fù)查PET-CT結(jié)果未見病灶。于造血干細(xì)胞移植后2年2個月停藥。定期隨訪5年無病存活。

2 討論

PTLD發(fā)生于造血干細(xì)胞及實(shí)體器官移植后，其發(fā)生率低，進(jìn)展迅速，預(yù)后不一。PTLD常急性廣泛播散性起病，可表現(xiàn)為明顯的臨床及病理異質(zhì)性，可以是良性病變，也可以是單克隆來源的惡性腫瘤。PTLD的發(fā)生率在兒童移植相關(guān)腫瘤中排第1位[1]。目前國內(nèi)外報(bào)道的PTLD多為腫瘤性PTLD。PTLD最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、咽炎等，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為抽搐、行走不穩(wěn)、意識改變等?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，短時間內(nèi)可導(dǎo)致多臟器功能衰竭甚至死亡。

異基因HSCT由于原發(fā)疾病種類不同，供者類型、HLA配型、預(yù)處理方案、GVHD預(yù)防的不同，PTLD的發(fā)病率不盡相同[2]。Allo-HSCT后PTLD的總體發(fā)病率約為3.2%，同胞全相合HSCT發(fā)生率最低，約為1.2%，同胞半相合供者HSCT發(fā)生率為2.8%，非血緣全相合供者HSCT發(fā)病率為4.0%，非血緣半相合供者HSCT最高，達(dá)11.2%。Kanakry等[3]報(bào)道，785例同胞半相合供者HSCT中，采用環(huán)磷酰胺后置的預(yù)處理方案，PTLD的發(fā)生率為0。在臍血HSCT中，采用清髓性預(yù)處理方案EBV-PTLD的發(fā)病率為2.6%～3.3%。非清髓性預(yù)處理方案發(fā)病率為7.0%～12.9%[4]。兒童發(fā)病率與成人相仿。但地中海貧血患兒進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后發(fā)生腫瘤性PTLD暫未見報(bào)道。PTLD通常發(fā)生在移植后2～4個月內(nèi)，中位時間為70～90 d，只有不到4%發(fā)生在移植12個月后，HSCT 5年后PTLD極為罕見[5,6]。2000年之前，PTLD的病死率超過80%，隨著人們對疾病認(rèn)識的加深及美羅華等新藥的使用，仍有30%的患者死亡[7]。

不同類型HSCT發(fā)生PTLD的危險(xiǎn)度不同，自體干細(xì)胞移植風(fēng)險(xiǎn)最低(低危組)，沒有任何危險(xiǎn)因素的同胞全相合HSCT和環(huán)磷酰胺后置的預(yù)處理方案的異基因HSCT處于中度危險(xiǎn)(中危組)，而其他則歸為高度危險(xiǎn)(高危組)。發(fā)生PTLD的危險(xiǎn)因素包括：移植前體內(nèi)或體外去T細(xì)胞處理，EBV血清學(xué)陽性(無論受者和供者)，臍血移植，脾大，HLA不合(2個位點(diǎn)以上)，二次移植[8,9]；移植后發(fā)生嚴(yán)重的急性或慢性GVHD(尤其是激素?zé)o效，需要高強(qiáng)度免疫移植治療)，EBV載量高或短期內(nèi)升高，應(yīng)用MSC治療[10,11]。本例發(fā)生的危險(xiǎn)因素為預(yù)處理方案中使用ATG去除供者T細(xì)胞和移植后EBV感染。

PTLD被認(rèn)為是移植后免疫重建過程中T細(xì)胞監(jiān)視功能缺失引起B(yǎng)細(xì)胞過度增殖所致，因此大部分來源于供者型。大多數(shù)起源于B細(xì)胞克隆惡性增殖，T細(xì)胞少見。典型的病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞中有大量漿細(xì)胞樣B細(xì)胞，伴有少量T細(xì)胞，局灶性壞死多見[12]。WHO依據(jù)PTLD的病理特征將其分類如下：PTLD早期表現(xiàn)；多形性PTLD；單形性PTLD；霍奇金淋巴瘤(HL)樣和HL樣PTLD。實(shí)體器官移植后兒童PTLD中72%為單形性，有97%來源于B細(xì)胞。根據(jù)病理診斷，本例患兒為單形性，診斷為非霍奇金淋巴瘤、B細(xì)胞型。臨床分期可分為淋巴結(jié)型或結(jié)外型，局限型或進(jìn)展型[13]。根據(jù)Ann Arbor分期，本例臨床分期為Ⅱ期。

EBV-PTLD的診斷需依據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)綜合分析確定。診斷要點(diǎn)如下：具有上述危險(xiǎn)因素；具有發(fā)熱及扁桃體、淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)；出現(xiàn)胃腸道癥狀者需內(nèi)鏡檢查；采用PET-CT進(jìn)行影像學(xué)檢查；病理組織活檢；EBER原位雜交或原位病毒檢測；免疫球蛋白基因重排或血清學(xué)EBV-DNA含量檢測；血清乳酸脫氫酶(LDH)升高。其中病理檢查最為重要，應(yīng)及早對臨床懷疑PTLD的患者行組織活檢，以提高診斷率。腫瘤型EBV陽性PTLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：組織病理具備淋巴細(xì)胞增殖性疾病引起的內(nèi)在結(jié)構(gòu)破壞；存在有細(xì)胞或病毒標(biāo)識確定的單克隆或寡克隆細(xì)胞群；存在EBV感染的細(xì)胞。具備上述條件中的任意2項(xiàng)即可確診。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者明確診斷腫瘤型EBV陽性PTLD。值得注意的是，應(yīng)用定量PCR定期檢測血清中EBV-DNA具有高度的敏感性和特異性。不僅可以提高早期EBV感染及PTLD的診斷率，及早干預(yù)，還可以作為治療效果的量化評價(jià)指標(biāo)。

目前PTLD沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。治療策略為抑制病毒復(fù)制，控制B細(xì)胞過度增殖，促進(jìn)記憶性細(xì)胞毒性T細(xì)胞監(jiān)視功能。對于腫瘤性PTLD建議按照相應(yīng)的方案化療，其他還有單克隆抗體、供者淋巴細(xì)胞輸注、細(xì)胞因子治療、細(xì)胞免疫治療、基因治療等[14]，其中相對成熟的為CD20單克隆抗體和供者淋巴細(xì)胞輸注治療。值得注意的是，PTLD是在特定原發(fā)疾病及免疫狀態(tài)下發(fā)生的，制定治療方案時應(yīng)綜合考量，多方權(quán)衡利弊。例如allo-HSCT患者免疫功能尚未重建，減停免疫抑制劑不足以恢復(fù)EBV特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能，反而可能誘發(fā)嚴(yán)重的GVHD，供者淋巴細(xì)胞輸注雖然可以短期內(nèi)增加記憶性T細(xì)胞數(shù)量，但也可誘發(fā)GVHD。考慮到移植預(yù)處理方案或GVHD已造成的臟器功能損害，需對標(biāo)準(zhǔn)化療方案中的化療藥物減量或替換。由于多種方法定期監(jiān)測EBV，及時采用多種治療方法，近5年腫瘤性PTLD的治療成功率已極大提高。相對于成人而言，兒童的治療反應(yīng)和長期預(yù)后較好，Gross等[15]報(bào)道，對55例兒童實(shí)體器官移植后CD20+EBV相關(guān)PTLD應(yīng)用美羅華和小劑量環(huán)磷酰胺加地塞米松治療后，2年總生存率為83%，無事件生存率為71%。本例患兒造血干細(xì)胞移植后診斷為EBV相關(guān)淋巴瘤，減停免疫抑制劑后發(fā)生了嚴(yán)重GVHD，提示免疫抑制劑的使用仍需根據(jù)臨床癥狀及時判斷和評估調(diào)整。早期小劑量化療對及時控制腫瘤相關(guān)急癥仍有關(guān)鍵意義，可為后續(xù)治療爭取時機(jī)。

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