林晶如，徐瑞(山東大學，濟南500；山東省千佛山醫(yī)院)

腎臟是原發(fā)性高血壓易受損傷的重要靶器官之一。長期高血壓可使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，出現(xiàn)腎動脈硬化，導致腎實質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終發(fā)生慢性腎臟病(CKD)。近10年來，我國終末期腎病(ESRD)發(fā)病率以每年9%的速度增長，其中因高血壓引起的ESRD患者占28%，且呈上升趨勢。因此，了解原發(fā)性高血壓腎損害的危險因素，對于及早預防和干預高血壓患者發(fā)生腎損害及延緩其向ESRD進展具有重要意義。本文就近年來國內(nèi)外對原發(fā)性高血壓腎損害危險因素的研究文獻，從可干預因素、不可干預因素兩個方面進行綜述。

1 原發(fā)性高血壓腎損害的可干預因素

1.1 生活習慣因素 生活習慣顯著影響原發(fā)性高血壓患者腎損害的發(fā)生，目前研究較為明確的有吸煙、飲酒、肥胖。Tylicki等[1]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白(mALB)明顯相關(guān)，且尿mALB隨著吸煙時間及吸煙量的增加而加重，表明吸煙可增加高血壓患者發(fā)生腎損害的風險，是高血壓腎損害的危險因素之一。Harris等[2]研究發(fā)現(xiàn)，長期飲酒可使人體內(nèi)線粒體蛋白高度乙?；龠M腎臟氧化應激的發(fā)生，導致腎損傷。Yun等[3]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎損害患者的體質(zhì)量遠高于不合并腎損害的高血壓患者，且尿mALB/尿肌酐比值與體質(zhì)量呈正相關(guān)。另有研究指出，肥胖可通過引起炎癥反應、動脈粥樣硬化等多種機制導致腎損害[4]。

1.2 血清學指標 除上述生活習慣因素可影響高血壓患者腎損害的發(fā)生發(fā)展外，一些血清學指標亦與其關(guān)系密切。Lai等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓無腎損害組相比，高血壓合并腎損害患者的血尿酸水平明顯升高，提示血尿酸水平升高可能是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生腎損害的危險因素。Lv等[6]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎損害患者的血清胱抑素C(CysC)、尿mALB、β2-微球蛋白水平增高，表明CysC、尿mALB、β2-微球蛋白是診斷高血壓腎損害的敏感指標，對于檢測早期高血壓腎損害的發(fā)生發(fā)展有重要意義。Moura等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血清CysC、C反應蛋白(CRP)不僅是心血管事件的危險因子，也是高血壓患者發(fā)生腎損害的早期預測指標。Yun等[3]研究表明，中國高血壓人群的早期腎損害除與CysC有關(guān)外，還與尿素氮、血清肌酐、尿酸、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、醛固酮密切相關(guān)，尤其是Hcy，可直接或間接損害血管內(nèi)皮，導致內(nèi)皮功能障礙，可能是中國高血壓人群早期腎損害的獨立危險因素。而醛固酮則可能通過損傷足細胞、促進腎臟纖維化及腎血管重構(gòu)來加重腎損傷[8]。

1.3 血管性因素 高血壓在引起廣泛動脈硬化的同時，也加速腎動脈硬化的發(fā)生，降低血管彈性，使腎動脈阻力指數(shù)(RRI)增加，而增大的RRI可使腎臟有效循環(huán)血量降低，腎臟灌注不足，加速高血壓患者發(fā)生腎損害[9]。Yun等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓早期腎損害的發(fā)生發(fā)展與動脈內(nèi)皮功能有關(guān)，原發(fā)性高血壓合并頸動脈斑塊患者的內(nèi)皮功能已經(jīng)受損，而合并頸動脈斑塊的患者中，出現(xiàn)早期腎損害的概率遠遠高于一般高血壓人群，提示高血壓合并頸動脈斑塊患者是早期腎損害的高危人群。頸動脈斑塊形成是高血壓早期腎損害的危險因素之一。另外，踝臂指數(shù)(ABI)、脈搏波傳導速度(PWV)作為血管硬化程度的常見衡量指標，不僅可用于心血管疾病的臨床診療，在評估及預測腎臟疾病方面同樣發(fā)揮重要作用。Li等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ABI可較早反映高血壓腎損害的情況，可作為高血壓腎損害的早期預測指標。Xie等[12]通過對不同群體PWV的研究，認為PWV對慢性腎臟病有一定的預測作用，對CKD的防治亦有重要意義。

1.4 血壓因素 除外上述生活習慣、血清學指標、血管性因素對高血壓腎損害有顯著影響外，血壓自身特點也可對高血壓患者發(fā)生腎損害產(chǎn)生一定影響。Yun等[3]通過比較高血壓腎損害與高血壓無腎損害患者的收縮壓、舒張壓及高血壓病程發(fā)現(xiàn)，尿mALB/尿肌酐比值與收縮壓、舒張壓及病程呈正相關(guān)，血壓越高、病程越長，高血壓患者發(fā)生腎損害可能性越大。Mulè等[13]發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與原發(fā)性高血壓患者腎小球濾過率呈負相關(guān)，在一定范圍內(nèi)，血壓變異性越大，腎小球濾過率越低，血壓變異性與高血壓早期腎損害有關(guān)。除血壓變異性外，血壓晝夜節(jié)律與高血壓腎損害也密切相關(guān)?？芑菥甑萚14]研究指出，與杓型高血壓患者相比，非杓型和反杓型高血壓患者早期腎損害的指標明顯升高，提示血壓晝夜節(jié)律減弱或消失與高血壓早期腎損害有關(guān)。Aksan等[15]也研究發(fā)現(xiàn)，非杓型高血壓患者的動態(tài)血壓水平與腎損害密切相關(guān)，杓型高血壓患者更易發(fā)生腎損害。此外，脈壓差可作為高血壓腎損害的預測指標，脈壓差越大，腎損害發(fā)生風險越高[16]。

2 原發(fā)性高血壓腎損害的不可干預因素

2.1 性別 高血壓腎損害具有性別差異。Sandberg等[17]認為，雌激素通過抑制血管緊張素Ⅱ來減少腎臟損害，而雄激素則可激活RAS系統(tǒng)，加重腎臟損傷，這一現(xiàn)象在RAS系統(tǒng)被激活的高血壓群體中尤為明顯，故認為性別對高血壓患者發(fā)生腎損害有一定影響，尤其是絕經(jīng)后老年女性，其腎損害的發(fā)生率遠遠高于同齡男性。故認為性別是高血壓腎損害的危險因素，而針對其機制的研究尚不明確[18]。性別雖無法通過人為手段改變，具有先天性影響、結(jié)局難以改變等特點，但可幫助識別高血壓腎損害高危人群，以便盡早干預來延緩病程進展。

2.2 遺傳 遺傳因素在高血壓腎損害易感性方面的研究，近年來受到較多關(guān)注。Zhao等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性高血壓患者參與表達TGF-β1的3種基因型中，CC基因型的高血壓患者更易發(fā)生腎損害。Xu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮合酶基因-344C/T多態(tài)性與原發(fā)性高血壓早期腎損害有關(guān)，T等位基因攜帶者易發(fā)生腎損害。研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy代謝關(guān)鍵酶MTHFR C677T基因多態(tài)性亦與原發(fā)性高血壓早期腎損害有關(guān)，是中國漢族高血壓人群發(fā)生腎損害的獨立危險因素。因此，遺傳因素在高血壓患者腎損害的發(fā)生發(fā)展中亦起著重要作用，將易感基因檢測作為高血壓腎損害的研究切入點，有助于從分子水平研究發(fā)生機理。

綜上所述，原發(fā)性高血壓腎損害危險因素眾多，在導致高血壓腎損害的可干預因素方面，通過調(diào)整個人生活習慣或臨床藥物干預可發(fā)生改變，臨床意義較大；不可干預因素雖具有先天性影響、結(jié)局難以改變等特點，但可幫助識別高血壓腎損害高危人群，以盡早干預來延緩病程進展。

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