田志龍，奚海林，王小凱，馮蘇，高新寶，賈高磊，郭娟(徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州221009)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是終末期腎病(ESRD)患者的危重并發(fā)癥之一。隨著血液透析的普及與透析技術(shù)的提高，我國ESRD患者的生存時(shí)間明顯延長，而SHPT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[2]。流行病學(xué)研究顯示，85%～95%行維持性透析終末期的腎臟疾病患者可并發(fā)SHPT，其中超過15%需行外科手術(shù)治療[2]。甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂自體移植是目前臨床常用的SHPT治療術(shù)式，具有總體療效好、操作難度低及治療費(fèi)用低等優(yōu)勢[3]，但在前臂移植部位方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2013年7月～2015年7月，我們對(duì)100例SHPT患者分別采用前臂肌肉、真皮下自體移植方案進(jìn)行甲狀旁腺全切術(shù)治療，探討兩種前臂自體移植方案對(duì)SHPT患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素(iPTH)及復(fù)發(fā)率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的SHPT患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各50例。A組男29例、女21例，年齡38～64(52.76±4.33)歲，透析時(shí)間3～9(5.27±1.69)年，血肌酐水平(786.33±145.60)μmol/L；B組男32例、女18例，年齡37～62(52.61±4.29)歲，透析時(shí)間3～8(5.19±1.65)年，血肌酐水平(779.17±143.69)μmol/L。腎性SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢》[4]。甲狀旁腺全切術(shù)的手術(shù)指征：SHPT合并嚴(yán)重的臨床癥狀；持續(xù)性高鈣血癥、高磷血癥或鈣磷乘積>70 mg2/dL2；iPTH>800 pg /mL，且對(duì)活性維生素D藥物治療有抵抗；頸部彩色超聲顯示至少一個(gè)甲狀旁腺增大，直徑>1 cm并且有豐富的血流；肝功能及凝血指標(biāo)均正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎性SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征；②年齡18～65歲；③首次行甲狀旁腺移植術(shù)；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉禁忌證；②肝功能異常；③有出血傾向；④有頸部手術(shù)史；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并精神系統(tǒng)疾??；⑦合并免疫系統(tǒng)疾病；⑧臨床資料不全。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行SHPT術(shù)。全身麻醉，于頸前4 cm處作橫切口，注意避免頸部血管及喉返神經(jīng)損傷；至甲狀腺位置后向前翻起，找到甲狀旁腺給予徹底切除。待冰凍病理證實(shí)切除組織為甲狀旁腺后，將剩余甲狀旁腺進(jìn)行移植。A組采用前臂肌肉自體移植方案治療，即選取正?；虺蕪浡栽錾谞钆韵俳M織移植，制成直徑1 mm顆粒，于非造瘺側(cè)前臂肱橈肌處切開2～3 cm，分離皮下組織、肌膜及肌肉，分5點(diǎn)放置甲狀旁腺組織，每點(diǎn)3～4枚，最后縫合肌膜、皮下及皮膚。B組采用前臂真皮下自體移植方案治療，即選取正常或呈彌漫性增生甲狀旁腺組織移植，制成厚約1 mm薄片，于前臂皮膚切開4處，每處長度5 mm，真皮層下緊貼分離囊袋，每處移植1片，最后縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后每4 h進(jìn)行血鈣檢測，如血鈣<1.8 mmol/L或出現(xiàn)明顯低鈣癥狀時(shí)，給予10%葡萄糖酸鈣泵注，泵注速度1 g/h。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄患者圍手術(shù)期情況，包括移植手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，其中移植手術(shù)時(shí)間為移植組織處理開始至移植切口縫合的時(shí)間[4]；②分別于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行血磷、血鈣、iPTH水平檢測；③隨訪12個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算術(shù)后復(fù)發(fā)率，以手術(shù)成功后6個(gè)月血清iPTH水平>300 ng/L，且出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等癥狀作為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 B組移植手術(shù)時(shí)間短于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后血磷、血鈣及iPTH水平比較 B組術(shù)后1周時(shí)iPTH水平低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后血磷、血鈣及iPTH水平比較

注：與A組比較，*P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 A、B組術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)分別為3、1例，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

SHPT是ESRD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致骨代謝紊亂、鈣磷乘積升高，臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、異位鈣化、皮膚瘙癢等癥狀；如iPTH水平顯著增高可加重心血管鈣化，導(dǎo)致心血管事件死亡率增高。行規(guī)律性血液透析的ESRD患者SHPT發(fā)病率與透析時(shí)間呈正相關(guān)，其中15%～20%的患者對(duì)于保守內(nèi)科治療反應(yīng)性欠佳，需行甲狀旁腺切除手術(shù)治療[5]。腎臟病治療共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)規(guī)范藥物治療無法控制、出現(xiàn)鈣磷水平異常及iPTH超過1 000 ng/L的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除治療[6,7]。近年來，為避免單純甲狀旁腺單純切除后甲狀旁腺功能低下這一問題，輔助自體移植術(shù)逐漸成為甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科治療的首選術(shù)式[8]。

目前臨床常用的自體移植方案包括前臂肌肉內(nèi)移植、前臂真皮下種植及腹壁皮下移植等。前臂肌肉內(nèi)移植成功率較高，但存在操作步驟繁瑣、術(shù)后肌肉活動(dòng)易導(dǎo)致移植范圍擴(kuò)大、再次手術(shù)難以徹底切除等問題。腹壁皮下移植中移植物位于脂肪層位置，周圍血循環(huán)較弱，移植成功率較低，且難以準(zhǔn)確判斷移植物功能的有無和復(fù)發(fā)來源[9,10]。相較于以上自體移植方案，前臂真皮下自體移植用于SHPT患者治療具有以下優(yōu)勢[11～13]：①薄片制作較顆粒更為簡單；②無需分離皮下及肌肉組織，可降低手術(shù)操作難度；③真皮層內(nèi)血液供應(yīng)較為豐富，有助于提高移植物成活率；④真皮層內(nèi)移植后不易發(fā)生較大范圍移動(dòng)，可有效降低二次手術(shù)組織損傷程度；⑤可通過測定雙上肢iPTH水平確認(rèn)移植物有無功能，判定復(fù)發(fā)是否因移植物造成。本研究發(fā)現(xiàn)，B組移植手術(shù)時(shí)間短于A組，提示前臂真皮下自體移植輔助甲狀旁腺切除術(shù)治療SHPT有助于減少手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)操作難度[14]；B組術(shù)后1周時(shí)iPTH水平低于A組，表明與前臂肌肉內(nèi)移植相比，前臂真皮下移植后因真皮下血供較弱，移植物功能恢復(fù)時(shí)間更慢，故iPTH合成分泌功能需更長時(shí)間方可正常[15]。

治愈后復(fù)發(fā)是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)外科治療均需面對(duì)的棘手問題。一項(xiàng)多中心研究證實(shí)[16]，腎性SHPT患者行甲狀旁腺切除+自體移植后隨訪10年復(fù)發(fā)率為15%～25%。本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SHPT患者行兩種自體移植治療在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，采用前臂真皮下自體移植方案治療SHPT可有效縮短移植手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)早期iPTH水平降低，優(yōu)于前臂肌肉自體移植。但鑒于隨訪時(shí)間短、入選樣本量不足及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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