王萍，劉健，岳文勝，羅玉群，李祖坤，何嬌(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充637000)

膀胱癌是老年人常見的疾病之一，男性患病率高于女性。術(shù)前對膀胱癌進行分期有助于臨床制定相應(yīng)的手術(shù)方案。臨床采用膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)作為膀胱癌的初步檢查，但對于腫瘤的侵犯層次及范圍主要依賴于影像學(xué)檢查，特別是CT檢查[1]。但膀胱充盈程度常影響CT對病變侵犯程度的估計，而且CT較難鑒別水腫、炎癥或腫瘤引起的膀胱壁增厚。超聲造影(CEUS)是在二維超聲多切面掃查顯示的基礎(chǔ)上，通過造影而顯示膀胱癌的形態(tài)、大小及腫瘤的肌層侵犯層次和血流灌注情況。本研究采用CEUS與CT對膀胱癌行術(shù)前分期，并與術(shù)后病理結(jié)果進行對比，探討CEUS和CT在膀胱癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年10月～2017年6月在我院診斷為膀胱癌并經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的52例患者共63個膀胱癌病灶，其中男48例、女4例，年齡42～81(58.12±15.6)歲。納入標準：首次就診于本院并在本院手術(shù)；在本院保存有完整的影像學(xué)資料；有明確的術(shù)后病理診斷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 TNM病理分期標準 按照2002年國際抗癌聯(lián)盟的分期標準[5]：Ta期，非浸潤性的表淺腫瘤；T1期，腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織；T2a期，腫瘤侵犯淺肌層；T2b期，腫瘤侵犯深肌層；T3～T4期，腫瘤侵犯膀胱周圍組織。

1.3 CEUS檢查方法及分期標準 使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，造影探頭為C5-1凸陣探頭，頻率2～4 MHz，機械指數(shù)(MI)調(diào)至0.08，造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前用生理鹽水5 mL將造影劑稀釋振蕩形成微氣泡混懸液?；颊邫z查前飲水適度充盈膀胱，取仰臥位，CEUS前常規(guī)超聲多切面掃查膀胱各壁情況，檢查病灶的大小、數(shù)目、回聲，彩色多普勒觀察病灶內(nèi)血流情況。隨即進入造影模式，經(jīng)患者前臂淺靜脈快速團注造影劑SonoVue 1 mL，繼而快速注入生理鹽水5 mL。連續(xù)觀察病灶的造影劑分布和回聲強度變化，動態(tài)采集病灶增強圖像3～4 min。然后回放錄像，由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師共同分析并作出診斷。根據(jù)《中國超聲造影臨床應(yīng)用指南》[2]及相關(guān)文獻[3]，制定CEUS對膀胱癌的影像學(xué)分期標準：Ta～T1期，腫瘤灌注相明顯早于膀胱基底部肌層，增強強度也高于基底部及周邊膀胱壁肌層組織，消退時間近似正常膀胱肌層，腫瘤基底部膀胱壁顯示清楚，連續(xù)性好，呈亮線征；T2a期，<1/2膀胱肌層與腫瘤造影灌注同步，增強強度一致；T2b期，>1/2膀胱壁與腫瘤造影灌注同步，增強強度一致；T3～T4期，膀胱壁全層或周圍組織被增強的腫瘤組織替代。

1.4 CT檢查方法及分期標準 采用荷蘭飛利浦公司的Brilliance64。掃描條件：120 kV，200 mA，掃描層厚及層距5 mm?；颊呔蠧T平掃和增強掃描，檢查前飲水適度充盈膀胱，CT掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣水平至髂嵴連線水平。CT檢查對膀胱癌的影像學(xué)分期標準[4]：Ta～T1期，腫瘤基底部的黏膜下層出現(xiàn)連續(xù)的線狀高密度影；T2a期，黏膜下層線狀高密度影中斷，高密度影累計<1/2肌層；T2b期，高密度影累計>1/2膀胱肌層，局部膀胱壁的輪廓出現(xiàn)凹凸不平；T3～T4期，膀胱外緣脂肪間隙、鄰近器官、盆壁及腹壁見與原發(fā)病灶一致增強影。

2 結(jié)果

2.1 TNM病理分期結(jié)果 63個膀胱癌病灶經(jīng)術(shù)后病理證實Ta～T1期4例，T2a期28例，T2b期26例，T3～T4期5例。

2.2 CEUS分期與TNM病理分期的符合率 CEUS術(shù)前分期為Ta～T1期6例，T2a期27例，T2b期24例，T3～T4期6例，與TNM病理分期的符合率為87%(55/63)。

2.3 CT分期與TNM病理分期的符合率 CT術(shù)前分期為Ta～T1期5例，T2a期28例，T2b期25例，T3～T4期5例，與TNM病理分期的符合率為68%(43/63)。

2.4 CEUS與CT對TNM各病理分期的符合率比較 CEUS、CT對Ta～T1期的診斷符合率分別為94%(59/63)、98%(62/63)，對T3～T4期的診斷符合率分別為98%(62/63)、97%(61/63)，兩種方法對Ta～T1期、T3～T4期的診斷符合率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。CEUS、CT對T2a期的診斷符合率分別為89%(56/63)、71%(45/63)，對T2b期的診斷符合率分別為94%(59/63)、70%(44/63)，CEUS對T2a、T2b期的診斷符合率均高于CT檢查(P均<0.05)。

2.5 CEUS、CT對T2a、T2b期膀胱癌的診斷價值比較 CEUS診斷T2a期膀胱癌的靈敏度為86%、特異度為91%、陰性預(yù)測值為89%、陽性預(yù)測值為89%；CT診斷T2a期膀胱癌的靈敏度為68%、特異度為74%、陰性預(yù)測值為74%、陽性預(yù)測值為68%。CEUS診斷T2b期膀胱癌的靈敏度為88%、特異度為97%、陰性預(yù)測值為92%、陽性預(yù)測值為96%；CT診斷T2b期膀胱癌的靈敏度為62%、特異度為76%、陰性預(yù)測值為74%、陽性預(yù)測值為64%。CT診斷T2a期膀胱癌的AUC為0.711，面積標準誤為0.067，95%CI為0.579～0.842；CEUS診斷T2a期膀胱癌的AUC為0.886，面積標準誤為0.047，95%CI為0.793～0.979。CT診斷T2b期膀胱癌的AUC為0.686，面積標準誤為0.07，95%CI為0.549～0.823；CEUS診斷T2b期膀胱癌的AUC為0.929，面積標準誤為0.04，95%CI為0.85～1.00。CEUS對T2a、T2b期膀胱癌的診斷價值均高于CT(P均<0.05)。見圖1、2。

圖1 CEUS、CT對T2a期膀胱癌的診斷價值

圖2 CEUS、CT對T2b期膀胱癌的診斷價值

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，臨床上至少50%有膀胱癌病史的患者治療后復(fù)發(fā)[6]。膀胱癌的復(fù)發(fā)及手術(shù)方式的選擇與膀胱癌的分期密切相關(guān)，若膀胱癌局限在黏膜層或黏膜下層，臨床常采取經(jīng)尿道膀胱癌電切術(shù)；若腫瘤已經(jīng)侵犯肌層，則應(yīng)考慮行根治性的膀胱切除術(shù)。所以術(shù)前對膀胱癌進行分期對臨床治療方案的選擇尤為重要。目前臨床一般采用膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)作為膀胱癌的初步檢查，但膀胱鏡只對膀胱壁內(nèi)的病灶顯示較好，若遇到膀胱內(nèi)出血、有血凝塊堆積則影響膀胱鏡的顯示效果，且不能檢查腫瘤是否侵犯肌層及侵犯深度，更不能探測腫瘤是否有膀胱外的侵犯及轉(zhuǎn)移。CT和MRI常用于膀胱癌分期的判斷以彌補膀胱鏡檢查的不足，若遇到膀胱內(nèi)有積血或血凝塊時，則增強CT及CEUS能明確判斷膀胱內(nèi)的病灶是否是腫瘤性病變[7～9]。

超聲造影劑是一種純血池顯影劑，目前國內(nèi)用的超聲造影劑聲諾維能清楚顯示病灶內(nèi)外的血流灌注情況[10～14]。隨著超聲造影技術(shù)廣泛用于超聲診斷，超聲的準確率有效提高，尤其是對腫瘤性和非腫瘤性病變的診斷及鑒別診斷。而且超聲造影劑使用安全方便，較CT顯影劑使用劑量少，能對病灶內(nèi)的微血流灌注情況進行動態(tài)實時監(jiān)測。本研究將CEUS、CT用于膀胱癌術(shù)前分期，并與術(shù)后病理檢查進行對照，結(jié)果顯示，CEUS與病理檢查結(jié)果的符合率為87%，CT與病理檢查結(jié)果的符合率為68%；其中Ta～T1期均表現(xiàn)為腫瘤基底部與膀胱壁分界清楚，呈線狀高增強，T3～T4期表現(xiàn)為腫瘤向膀胱壁外侵犯，累及周圍組織。本研究顯示，Ta～T1期CEUS、CT的診斷符合率分別是94%、98%，T3～T4期CEUS、CT的診斷符合率分別是98%、97%，兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；進一步分析表明，CEUS對膀胱癌T2a、T2b期的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于CT，表明CEUS對T2分期的診斷價值優(yōu)于CT。其原因可能是由于膀胱充盈的程度在一定程度上影響了CT診斷對病變侵犯程度的估計，而且CT對于膀胱癌對膀胱壁的侵犯表現(xiàn)為膀胱壁增厚與不增厚，較難鑒別水腫、炎癥或腫瘤引起的膀胱壁增厚。而CEUS在二維超聲多切面掃查顯示的基礎(chǔ)上能清晰顯示膀胱癌的形態(tài)、大小、腫瘤的肌層侵犯層次及血流灌注情況，為T2分期判斷提供重要依據(jù)。但CEUS也存在著受患者膀胱充盈狀況影響，而不能同時顯示多個病灶的不足，診斷的準確性也受操作者經(jīng)驗及機器性能的影響，故CEUS對T2期的分期判斷也存在一定偏差。從病理上分析，膀胱癌的生長和轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤內(nèi)部新生血管的生成，在病理上惡性腫瘤內(nèi)部及周邊可見很多畸形血管和新生微血管，存在動靜脈瘺，新生血管壁缺乏肌層，沒有彈性。隨著病情的推移，有的膀胱癌內(nèi)部可見走形迂曲的終末細小動脈，微血管盤繞，血管床擴張，竇狀隙不成熟，血流緩慢淤滯，這些都是CEUS和CT檢測到膀胱癌高灌注的病理基礎(chǔ)[15]。由于膀胱癌對膀胱壁侵犯的深度不同，故CEUS和CT顯示的腫瘤侵犯的膀胱壁的灌注情況不一。另外CEUS對膀胱癌的檢出率與膀胱癌的部位和大小有關(guān)，容易漏診位于膀胱頸部和頂部及直徑<0.5 cm的腫瘤，而CT對于早期局限于膀胱壁內(nèi)的直徑<1 cm的腫瘤也不易顯示，需結(jié)合膀胱鏡檢查才能進一步提高診斷率。

綜上所述，CEUS對T2a、T2b期膀胱癌的分期診斷符合率高于CT檢查，對T2a、T2b期膀胱癌的診斷價值也高于CT，可以較準確地評估膀胱癌的浸潤深度，清晰顯示腫瘤內(nèi)的血流灌注，提高腫瘤與周圍組織差異性的診斷及鑒別診斷，有助于膀胱癌的分期評估，為術(shù)前手術(shù)方式的選擇提供了可靠依據(jù)。

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