李代君，蔡小軍，韓建華，董革輝，孫厚杰，張雁(遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000)

目前，脊柱結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其中以胸腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，常累及前中柱，破壞椎體，造成脊柱不穩(wěn)定，并發(fā)后凸畸形、椎旁膿腫以及神經(jīng)脊髓壓迫[1]。近年來，隨著脊柱外科技術(shù)和器械快速發(fā)展，手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核成為首先方法；手術(shù)入路有單純前路、單純后路以及前后路聯(lián)合，各具優(yōu)勢和弊端，臨床一直沒有定論。但是，無論何種入路，對于胸腰椎結(jié)核患者手術(shù)治療的重點是確保徹底清除病灶并重建脊柱穩(wěn)定性[2]。2010年3月～2017年2月，我們對比觀察了后路手術(shù)和前后聯(lián)合入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期遵義市人民醫(yī)院收治的胸腰椎結(jié)核患者53例，根據(jù)患者最終選取的手術(shù)方式分為后路組28例和前后路組25例；后路組男16例、女12例，年齡(41.03±9.22)歲，病變椎體為T117例、T126例、L1～L415例；前后路組男15例、女10例，年齡(42.06±10.10)歲，病變椎體為T116例、T125例、L1～L414例。兩組性別、年齡、病變椎體具有可比性(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、體征及影像學(xué)檢查及實驗室檢查確診；②胸腰椎椎體結(jié)構(gòu)完整性嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)；③有脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)壓迫癥狀；④難以吸收的巨大椎旁膿腫及死骨形成；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；②合并嚴(yán)重心肺功能疾病、凝血功能障礙、精神障礙等不能耐受麻醉及手術(shù)治療；③有重度骨質(zhì)疏松癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 圍手術(shù)期處理方法 兩組均給予相同術(shù)前治療和準(zhǔn)備工作：術(shù)前接受規(guī)范化、足量抗結(jié)核治療(鏈霉素、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)2周以上，入院后加強營養(yǎng)支持，同時完善相關(guān)影像學(xué)及實驗室檢查；待血沉(ESR)<50 mm/h或明顯下降、血紅蛋白>100 g/L，排除麻醉及手術(shù)禁忌，方可手術(shù)治療。術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水等常規(guī)治療，術(shù)后2周開展下床鍛煉等常規(guī)康復(fù)治療；繼續(xù)按照術(shù)前抗結(jié)核方法治療1～1.5年，定期檢查ESR及肝腎功能，根據(jù)病情調(diào)整藥物。

1.3 手術(shù)方法 后路組經(jīng)后路橫突間膜入路，行病灶清除、椎間鈦網(wǎng)植骨融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。全麻后患者俯臥位，C臂X線機體表定位病變節(jié)段，標(biāo)記手術(shù)切口；做后正中切口或旁開棘突3～4 cm雙側(cè)平行椎旁切口，經(jīng)多裂肌間隙顯露深部橫突及橫突間膜(隙)。根據(jù)術(shù)前確定固定節(jié)段置椎弓根釘，病椎釘?shù)烙谜河墟溍顾睾彤悷熾碌拿髂z海綿填充；非病灶清除側(cè)預(yù)先置釘置棒，并適當(dāng)撐開病灶間隙。于椎體破壞嚴(yán)重側(cè)或椎旁膿腫較大側(cè)進行病灶清除，根據(jù)病變位置一般需要切除病變節(jié)段上位橫突，打開橫突間膜(隙)；游離節(jié)段神經(jīng)根并保護，剝離神經(jīng)根上下周圍軟組織以獲得更寬敞操作空間，此時可能會探及椎旁膿腫；繼續(xù)向深部解剖游離至病灶節(jié)段側(cè)后方、側(cè)方直至側(cè)前方，顯露病灶椎間隙、椎間盤。清除膿腔內(nèi)干酪樣壞死物，切除病變椎間盤、死骨，清除突入椎管內(nèi)死骨塊及壞死物膿液，切除部分硬化骨至新鮮骨面，制備植骨床。以大量生理鹽水沖洗病灶，用明膠海綿包裹異煙肼0.3 g和鏈霉素2.0 g置入植骨床周圍；根據(jù)植骨床截取適當(dāng)大小鈦網(wǎng)，用切下的橫突混合人工骨填充，嵌入植骨床，根據(jù)脊柱后凸情況原位固定或適當(dāng)加壓。C臂X線機透視下內(nèi)固定及鈦網(wǎng)位置滿意，脊柱序列良好，創(chuàng)腔置負(fù)壓引流1～2枚，關(guān)閉切口。

前后路組經(jīng)后路行椎弓根固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)。全麻滿意后患者俯臥，根據(jù)病椎節(jié)段進行后正中切口。確認(rèn)病變椎體在其相鄰上下椎體，置入椎弓根螺釘；使用釘棒系統(tǒng)加壓或者撐開矯正脊柱后凸畸形，沖洗傷口留置引流管。關(guān)閉切口，改變患者體位；對于腰椎結(jié)核選取側(cè)臥位，在腎切口進入腹膜后間隙，選擇倒“八”字形切口腹膜外入路；暴露病變椎體，清除椎旁膿腫、死骨以及壞死物質(zhì)，刮除病灶周圍硬化骨；有椎管內(nèi)膿腫者，吸盡椎管內(nèi)膿液，并刮除壞死肉芽組織，進行徹底減壓；以大量生理鹽水沖洗后，在病變椎體間截取適當(dāng)鈦網(wǎng)植骨支撐，沖洗操作區(qū)域用明膠海綿包裹異煙肼0.3 g、鏈霉素2.0 g置入病灶；留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4 效果觀察方法 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及治療費用。分別于術(shù)前和術(shù)后1個月，取患者空腹靜脈血，采用魏氏法檢測ESR、免疫投射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)；采用X線檢查后凸與正常移行椎體，測算Cobb角。分別于術(shù)前和術(shù)后3個月，評價神經(jīng)功能恢復(fù)及疼痛情況。神經(jīng)功能恢復(fù)評價采用美國脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA分級)，分為A(完全性損害，在骶段S4～S5無任何感覺和運動功能)、B(不完全性損害，神經(jīng)平面以下包括S4～S5存在感覺功能，無運動功能)、C(不完全性損害，神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級)、D(不完全性損害，神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級)和E(正常，感覺和運動功能正常)4級。疼痛情況評價采用VAS，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及治療費用比較 后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及治療費用少于前后路組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及治療費用比較

2.2 兩組手術(shù)前后ESR和CRP比較 兩組術(shù)后1個月ESR和CRP均較術(shù)前降低(P均<0.05)，兩組術(shù)前及術(shù)后1個月ESR和CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后ESR和CRP比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后Cobb角比較 兩組術(shù)后1個月Cobb角均較術(shù)前降低(P均<0.05)，兩組術(shù)后1個月Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后VAS及ASIA分級比較 兩組術(shù)后3個月時VAS與ASIA分級均較術(shù)前改善(P均<0.05)，兩組術(shù)后3個月時VAS和ASIA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4、5。

表3 兩組手術(shù)前后Cobb角比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

表4 兩組手術(shù)前后VAS比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

表5 兩組手術(shù)前后ASIA分級比較(例)

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

近年來隨著外科內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展，胸腰椎結(jié)核的致殘率和病死率大大減少，外科手術(shù)治療已成為脊柱結(jié)核重要的治療手段[3，4]。目前，徹底清除病灶是脊柱結(jié)核外科治療的主要要求，但是主要的爭議問題是亞健康骨與硬化骨組織是否需要進行清除[5]。部分學(xué)者主張進行病椎部分切除手術(shù)，可以在切除病變組織同時，能夠附帶切除部分病灶外的亞健康骨，但是由于病灶的形態(tài)不規(guī)則，且一個椎體內(nèi)可以包含多個病灶，因此無法整齊將病灶壁切除[6，7]；還有學(xué)者采取更為激進的手術(shù)方法切除整個椎體，但是會加重創(chuàng)傷與骨質(zhì)缺損，嚴(yán)重影響了病變修復(fù)和脊柱重建[8]。目前，臨床手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方法選擇不一，存在較多爭議。因此，合理的選擇手術(shù)時機與恰當(dāng)手術(shù)方法對患者具有重大意義。

本研究對比了兩種手術(shù)入路在胸腰椎結(jié)核治療中的優(yōu)劣。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)患者在手術(shù)過程中無需更換體位，而且單一切口就可以將雙側(cè)病灶進行切除，對患者的創(chuàng)傷較小，因此在縮短患者手術(shù)時間和住院時間以及減少術(shù)中出血方面優(yōu)勢明顯[9，10]；另外，后路手術(shù)能夠防止對患者臟器以及腹腔重要器官的影響，術(shù)后并發(fā)癥很少[11]。傳統(tǒng)研究認(rèn)為，后路手術(shù)會破壞脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如肋橫突、小關(guān)節(jié)突、椎弓根等，造成椎管開放，對患者脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，不利于結(jié)核病灶愈合，增加斷釘、斷棒及鈦網(wǎng)移位風(fēng)險。但是，本研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)橫突間膜入路治療胸腰椎結(jié)核，在不影響胸腰椎后柱穩(wěn)定的情況下即可充分顯露病灶，并實施病灶清除，若一側(cè)入路病灶不徹底可行兩側(cè)會師，順利有效完成病灶清除、椎管減壓、鈦網(wǎng)植骨支撐等操作，完整保留了胸腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；保留的亞健康骨組織經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療后轉(zhuǎn)變?yōu)檎９墙M織，為脊柱穩(wěn)定性提供了基礎(chǔ)[12，13]。但是，后路手術(shù)清除病灶時，無法在直視下進行操作，暴露范圍有限，特別是病灶范圍大者；術(shù)野局限，徹底清除病灶相對困難，容易存在結(jié)核復(fù)發(fā)的隱患。前后路手術(shù)的優(yōu)勢在于術(shù)中病灶暴露更為充分，在直視下可以徹底清除病灶和椎管減壓；可以先進行后路內(nèi)固定并恢復(fù)維持椎體高度，有助于前路操作中將植骨塊緊密的嵌入，有助于融合以及長期脊柱穩(wěn)定性的保持[14]。但是，前后路手術(shù)患者在手術(shù)過程中需要變換體位，同時需要進行前后兩個切口，增加了手術(shù)創(chuàng)傷與風(fēng)險，因此手術(shù)的時間較長、術(shù)中出血量較多。但是，對于椎體破壞嚴(yán)重伴有大量死骨、膿腔較大難以吸收以及椎體骨質(zhì)被病灶廣泛破壞的脊柱結(jié)核患者，應(yīng)用前后路手術(shù)則更為適合[15]。

本研究顯示，后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及治療費用明顯少于前后路組，說明采取后路手術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血和手術(shù)費用。兩組術(shù)后1個月ESR、CRP、Cobb角明顯較術(shù)前降低，但是兩組術(shù)后1個月ESR、CRP、Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明兩種入路手術(shù)均可以降低患者血液ESR和CRP，恢復(fù)胸腰椎結(jié)核患者脊柱角度，效果相當(dāng)。兩組術(shù)后3個月VAS和ASIA分級明顯較術(shù)前改善，但是兩組術(shù)后3個月VAS和ASIA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明兩種手術(shù)方式均能減輕患者疼痛，改善神經(jīng)功能。因此，經(jīng)后路與前后聯(lián)合入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核均可取得較好臨床效果，但經(jīng)后路手術(shù)及住院時間更短、術(shù)中出血量更少、治療費用更低。本研究的優(yōu)勢在于對比了兩種手術(shù)入路應(yīng)用在胸腰椎結(jié)核患者中的效果，為臨床選擇提供一定的參考；但是，本研究屬于回顧性分析，納入患者較少，未能開展大樣本、多中心、隨機對照研究，還有待進一步開展深入分析。

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