蔡明銘(重慶市第九人民醫(yī)院，重慶400700)

干眼病是多種因素所致的眼表疾病。輕中度干眼病使用人工淚液可以有效地治療，重度干眼病可并發(fā)角膜炎癥或上皮細(xì)胞化生、功能障礙和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)損害，治療較困難。自體富血小板凝膠(APG)是從患者自身外周靜脈血中提取的血小板濃縮血漿，為用凝血酶激活、凝固后形成的膠狀物[1]。APG富含血小板和生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、加速傷口愈合的作用[1～3]。APG目前已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床領(lǐng)域，如骨科[4]、頜面外科[5,6]等。由于APG所含有的大量活性因子對(duì)眼表上皮的再生、修護(hù)有很好的促進(jìn)作用[7]，對(duì)于重度干眼病的治療可能是更好的選擇。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)APG治療重度干眼病的相關(guān)臨床研究。本研究將APG用于治療重度干眼病，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～6月我院收治的重度干眼病患者28例(53眼)，男13例、女15例，年齡18～60歲。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組14例27眼、觀察組14例26眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度干眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯；玻璃酸鈉滴眼液治療后體征不能完全消失；病程>6個(gè)月；常規(guī)治療3個(gè)月以上療效欠佳；近2周未用其他治療方法和藥物；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或全身性疾病急性期；合并其他眼??；配戴角膜接觸鏡。兩組性別、年齡及視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 APG的制備 采集患者清晨空腹肘靜脈血10 mL，置于抗凝管中離心。采用二次離心法[8]制備富血小板血漿，與凝血酶一鈣合劑(10∶1)混合后，凝固形成APG，4 ℃儲(chǔ)存。

1.3 治療方法 治療期間停用其他所有藥物，有人工淚液使用史的患者需經(jīng)2周的洗脫期，生理鹽水點(diǎn)眼4次/d。對(duì)照組給予玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，觀察組給予APG點(diǎn)眼，均4次/d，療程4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 眼表疾病指數(shù)(OSDI)[10]包括眼部癥狀、視覺功能、環(huán)境觸發(fā)因素3個(gè)維度、共12項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，最后評(píng)分為所有項(xiàng)目總分與所回答項(xiàng)目數(shù)的比值再乘以25，最后評(píng)分為0～100分。

1.4.2 角膜熒光素染色評(píng)分 觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽(yáng)性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍(lán)濾光片下觀察。熒光素染色評(píng)分采用9分法，將角膜均分為上、中、下三部分，每個(gè)部分為0～3分，0分為無(wú)，1分為輕，2分為中，3分為重。

1.4.3 淚膜破裂時(shí)間(BUT) 將無(wú)菌熒光素鈉試紙條蘸濕后，輕輕接觸受試者球結(jié)膜處。使用鈷藍(lán)光觀察，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算。每眼重復(fù)3次，取平均值作為該眼的淚膜破裂時(shí)間。

1.4.4 淚液分泌量 表面麻醉后將試紙上端反折5 mm，置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙測(cè)淚液分泌量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后OSDI比較 觀察組和對(duì)照組治療前OSDI評(píng)分分別為(52.8±13.0)、(54.5±10.4)分，治療后OSDI評(píng)分分別為(39.8±9.9)、(48.6±11.7)分。兩組治療前OSDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后較治療前及對(duì)照組均降低(P均<0.05)，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后角膜熒光素染色評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組治療前角膜熒光素染色評(píng)分分別為(3.3±1.3)、(3.4±1.2)分，治療后角膜熒光素染色評(píng)分分別為(1.4±1.0)、(2.6±1.1)分。兩組治療前角膜熒光素染色評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后均較治療前降低，且觀察組治療后低于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.3 兩組治療前后BUT比較 觀察組和對(duì)照組治療前BUT分別為(2.5±0.9)、(2.4±1.0)s，治療后BUT分別為(4.1±1.5)、(3.1±1.2)s。兩組治療前BUT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后均較治療前升高，且觀察組治療后高于對(duì)照組(P均<0.05)。

2.4 兩組治療前后淚液分泌量比較 觀察組和對(duì)照組治療前淚液分泌量分別為(2.7±1.1)、(2.6±1.0)mm，治療后淚液分泌量分別為(3.5±1.6)、(3.1±1.1)mm。兩組治療前淚液分泌量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后高于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)，對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

眼淚分泌取決于各眼表結(jié)構(gòu)如角膜、結(jié)膜、瞼板腺、杯狀細(xì)胞等與淚膜的共同作用。所有這些因素都由神經(jīng)、激素和化學(xué)反饋機(jī)制相互關(guān)聯(lián)，任一因素的變化都可能影響眼表系統(tǒng)并改變其功能。干眼病是由于淚液質(zhì)和量的異常造成的淚膜功能紊亂[11]。多種因素可導(dǎo)致干眼病，其中水分不足、過度蒸發(fā)是干眼病的兩個(gè)主要原因[12]。干燥綜合征[13]是一種罕見的自身免疫性疾病，由于單核炎性細(xì)胞侵襲淚腺和唾液腺導(dǎo)致外分泌功能障礙、淚膜水分不足，主要癥狀是干眼病、異物感、畏光及不能戴隱形眼鏡，還可繼發(fā)細(xì)菌性結(jié)膜炎或角膜炎。Stevens-Johnson綜合征或瞼緣炎可出現(xiàn)眼表膜黏液質(zhì)和量的缺陷，淚膜穩(wěn)定性下降，從而誘發(fā)干眼病。眼瞼畸形、瞬目減少，可使角膜和結(jié)膜表面缺乏潤(rùn)滑，淚液過度蒸發(fā)而導(dǎo)致干眼病。此外，眼表地形不規(guī)則，長(zhǎng)期佩戴隱形眼鏡導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，也是干眼病發(fā)生的重要因素。淚腺炎癥導(dǎo)致的眼表?yè)p傷是導(dǎo)致干眼病的重要機(jī)制，淚腺中的炎性細(xì)胞因子如γ-干擾素和活化T細(xì)胞與干眼病的發(fā)生有關(guān)。由于干眼病的病因多樣，為干眼病的治療也帶來(lái)了一定困難。

研究表明，部分干眼病患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療后癥狀有所改善[14]。Feng等[15]報(bào)道，雌激素替代治療的女性患者干眼病發(fā)病率增加，推測(cè)雄激素可能參與了淚液分泌的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制[16]。皮質(zhì)類固醇眼液雖然能夠迅速緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加、眼壓升高及白內(nèi)障，皮質(zhì)類固醇眼液中的防腐劑可影響角膜上皮細(xì)胞間的連接，導(dǎo)致點(diǎn)狀角膜病變，可能發(fā)展成角膜潰瘍。目前干眼最常用的治療手段為眼表滴用人工淚液，但臨床上常用的玻璃酸鈉滴眼液由于不含淚液中的某些活性成分，效果有限，特別是對(duì)重度干眼病患者，效果不理想。因此，需要一種新的有效藥物用于重度干眼癥患者的治療。

APG是一種不含防腐劑的生物制品，直接從患者自己的血液中獲得。制備過程嚴(yán)格無(wú)菌操作，污染風(fēng)險(xiǎn)小。APG富含血小板和生長(zhǎng)因子。血小板可黏附在受損的內(nèi)皮，釋放大量細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白[2]。血小板的α顆粒可分泌血小板源血管生成因子、血小板源生長(zhǎng)因子，血小板源表皮生長(zhǎng)因子和血小板Ⅳ因子等[3]。這些生長(zhǎng)因子可通過與特定的細(xì)胞表面受體結(jié)合而促進(jìn)細(xì)胞增殖，加速傷口愈合[1～3]。近年來(lái)，APG逐步應(yīng)用于眼科并顯示了良好的效果[7]。通過減少炎癥，加快和促進(jìn)傷口愈合過程，潤(rùn)滑眼表，有利于眼表重建。目前尚未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后OSDI評(píng)分較治療前及對(duì)照組均降低，提示APG能更好地改善患者的干眼癥狀；觀察組治療后角膜熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組，提示APG對(duì)干眼所致角膜上皮損傷具有更好的修復(fù)作用；觀察組治療后BUT高于對(duì)照組，提示APG能進(jìn)一步增強(qiáng)淚膜的穩(wěn)定性；觀察組治療后淚液分泌量高于治療前及對(duì)照組，提示APG能更好地改善淚液分泌。

綜上所述，自體富血小板凝膠能夠明顯降低干眼患者的OSDI評(píng)分及角膜熒光素染色評(píng)分、增加淚膜破裂時(shí)間及淚液分泌量，表明APG能夠顯著改善干眼病的癥狀及體征，為干眼病的治療提供了新方法。

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