王軍紅，吳 蓉，韓 松，劉一洋

軍隊健康信息系統(tǒng)的建設(shè)復(fù)雜度高、風險性大，合理的資金應(yīng)用與人員配置是信息系統(tǒng)建設(shè)的重要保障。美軍較早將信息技術(shù)應(yīng)用于軍隊醫(yī)療和健康服務(wù)領(lǐng)域，美國防部（DOD）軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)（military health system，MHS）是世界上最大的醫(yī)療保健組織之一，其通過TRICARE系統(tǒng)為美國國防部970萬受益人（包括現(xiàn)役軍人、預(yù)備役、軍隊退休人員以及軍人家屬或遺屬）提供醫(yī)療保健服務(wù)。為實現(xiàn)軍人電子健康檔案的無縫鏈接，實現(xiàn)平戰(zhàn)時軍隊醫(yī)療健康信息的共享與管理，2008年6月美軍成立了國防健康信息管理系統(tǒng)辦公室，該部門由臨床信息技術(shù)項目辦公室（Clinical information technology program office，CITPO）與戰(zhàn)區(qū)綜合醫(yī)療信息系統(tǒng)項目辦公室（TMIP－J）合并而成［1］，為美軍提供及時準確的醫(yī)療信息服務(wù)和綜合醫(yī)學信息技術(shù)支持。

1 美軍平時醫(yī)療健康信息管理系統(tǒng)架構(gòu)

美國防健康信息管理系統(tǒng)由駐守部隊健康信息管理系統(tǒng)和戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng) （theater medical information program，TMIP）組成。駐守部隊健康信息管理系統(tǒng)是美軍平時醫(yī)療診治和健康保健信息管理系統(tǒng)，軍隊健康縱向技術(shù)應(yīng)用系統(tǒng)（armed forces health longitudinal technology application，AHLTA）是其主體結(jié)構(gòu)，由國防部CITPO開發(fā)，可提供軍人口腔保健信息、臨床影像信息、藥物處方信息和實驗室檢查結(jié)果的自動化錄入與查詢功能，并可實現(xiàn)醫(yī)療工作量的統(tǒng)計及訂單管理以及提供軍人患者病歷信息的全球共享。AHLTA作為世界上最大的臨床信息系統(tǒng)，其目標是以電子方式追蹤國防部軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)中現(xiàn)役和退伍軍人的疾病診治、過敏史和臨床用藥等信息。美軍平時醫(yī)療健康信息管理系統(tǒng)由以下8個子系統(tǒng)組成。

1.1 軍隊健康縱向技術(shù)應(yīng)用系統(tǒng)3.3（AHLTA 3.3）AHLTA 3.3對AHLTA的速度、可用性和穩(wěn)定性等系統(tǒng)性能進行了改善，縮短了子模塊之間的轉(zhuǎn)換時間、提高了非同步數(shù)據(jù)的下載、重要通知的自動更新以及非同步登陸能力。新的模塊包括繪圖模塊，允許授權(quán)用戶對現(xiàn)有圖示進行選擇、修改和增加，輸入影像并加以注釋；生命體征模塊增加了小兒生長圖標簽；婦產(chǎn)科摘要模塊可提供當前和以往的妊娠信息；AHLTA－口腔數(shù)據(jù)模塊提供大量口腔圖解圖表和口腔檢查的結(jié)構(gòu)化文件［2］。

1.2 AHLTA-口腔保健更新模塊 可提供陸?？詹筷犎藛T在醫(yī)療機構(gòu)的口腔和醫(yī)療健康檔案，該更新模塊可實現(xiàn)藥物處方信息和實驗室檢查結(jié)果完全自動化的錄入；可進行牙髓學、假牙修復(fù)術(shù)和正?？谇槐＝⌒畔⒌淖詣哟鏅n；實現(xiàn)口腔戰(zhàn)備自動分級及工作量自動統(tǒng)計，相關(guān)的培訓(xùn)通過網(wǎng)絡(luò)教學、現(xiàn)場指導(dǎo)和在職培訓(xùn)進行。

1.3 臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR） 臨床數(shù)據(jù)倉庫（clinical data repository，CDR）是存儲AHLTA電子健康檔案的數(shù)據(jù)庫，也是記錄軍人醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的中央數(shù)據(jù)倉庫，用于支持陸?？詹筷牭慕】当Ｗo計劃以及部隊健康促進行動。

1.4 軍隊電子健康檔案（EHR） 可提供患者健康檔案的創(chuàng)建、維護、存儲及在線訪問。美軍2004年開始在全球部署使用電子健康檔案（electronic health record，HER），使其成為美軍醫(yī)療戰(zhàn)備能力的重要組成部分。HER整合了電子醫(yī)囑系統(tǒng)（computerized physician order entry，CPOE）功能，方便軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)（MHS）中醫(yī)務(wù)人員記錄患者健康信息和病史，并將數(shù)據(jù)傳送到CDR中。

1.5 MHS住院患者健康檔案系統(tǒng)（EssentrisTM）是MHS中滿足急救所需的醫(yī)院綜合臨床文檔系統(tǒng)，可實現(xiàn)患者床旁醫(yī)療救治數(shù)據(jù)的及時記錄、生理學監(jiān)測和胎兒/子宮監(jiān)測，所有的臨床診治數(shù)據(jù)都創(chuàng)建和存儲在臨床信息系統(tǒng)中。在連續(xù)性治療中，其他醫(yī)務(wù)人員可以通過DOD/VA數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)共享住院患者的臨床記錄信息。

1.6 部署后健康評估工具 （HART） HART是AHLTA3.3的子模塊，采用調(diào)查問卷的方式，收集記錄軍事部署后軍人健康信息，同時也提供健康評估指標。調(diào)查問卷收集的信息包括：體育活動、超重與肥胖、煙草與藥物濫用、心理健康、損傷與暴力、環(huán)境質(zhì)量、免疫及健康服務(wù)利用情況等。

1.7 綜合醫(yī)療系統(tǒng)（CHCS） 綜合醫(yī)療系統(tǒng)（composite health care system，CHCS） 是 AHLTA 的基礎(chǔ)。通過EHR，CHCS可以存儲患者實驗室與放射檢查結(jié)果并對檢查結(jié)果及處方治療等信息進行檢索查詢，CHCS的計算機醫(yī)囑錄入功能可以避免醫(yī)囑字跡模糊帶來的風險并對藥物相互作用進行適當篩查。有助于支持多樣化的健康管理活動，如患者健康信息管理、患者治療安排、醫(yī)療服務(wù)收費與賬單管理及醫(yī)療工作量分配等。

1.8 場景需求傳輸系統(tǒng)Ⅱ（SRTSⅡ） 新一代電子場景錄入管理系統(tǒng)，可提供及時準確和可追溯的場景錄入過程，其標準化的報告格式和軟件的一致性確保了工作的高效率，醫(yī)療機構(gòu)只需一臺單機就可通過AHLTA進行檢索和查看任何時間的醫(yī)囑狀態(tài)。

2 系統(tǒng)的集成與拓展

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)由退伍軍人事務(wù)部（veterans affairs，VA）下設(shè)的退伍軍人健康管理局管理，2016年VA將醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算放在首位，其中12億美元投資數(shù)字醫(yī)療項目［3］。為促進美國防部和VA健康資源的合作共享，兩部門制訂了DOD/VA健康信息共享計劃，該計劃可實現(xiàn)MHS后方本土（基地）電子健康檔案、戰(zhàn)區(qū)電子健康檔案和傷病員的醫(yī)學影像傳輸三個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合。尤其是雙向健康信息交換系統(tǒng)（bidirectional health information exchange，BHIE）的應(yīng)用，實現(xiàn)了傷病員從戰(zhàn)場－后方基地－退伍軍人事務(wù)部醫(yī)學救治信息的查詢、追蹤與共享［4］。

2.1 聯(lián)邦健康信息交換系統(tǒng)（FHIE） 聯(lián)邦健康信息交換（Federal Health Information Exchange，F(xiàn)HIE）系統(tǒng)，首先完成了美國防部現(xiàn)有綜合醫(yī)療系統(tǒng)（CHCS）中數(shù)據(jù)的單向轉(zhuǎn)換，使得VA的臨床醫(yī)師可以從獨立的數(shù)據(jù)庫中獲得CHCS相關(guān)數(shù)據(jù)；而后進一步提高醫(yī)療健康信息的交流能力。2004年FHIE系統(tǒng)已在VA和DOD展開應(yīng)用，在此框架上，VA和DOD構(gòu)建了美軍軍事部署前、后軍人健康評估數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。

2.2 數(shù)據(jù)庫接口技術(shù)項目 （CHDR） 為形成軍人全生命周期的完整醫(yī)療健康記錄，VA和DOD共同致力于數(shù)據(jù)庫接口技術(shù)項目即CHDR（DOD臨床數(shù)據(jù)倉庫－CDR和VA健康數(shù)據(jù)資源庫－HDR的縮寫），在授權(quán)許可的條件下，實現(xiàn)兩個資源庫中的雙向信息交流、實驗室檢查數(shù)據(jù)的共享。

2.3 雙向健康信息交換系統(tǒng) （BHIE） BHIE允許DOD和VA的醫(yī)師通過VA的電子病歷系統(tǒng)和DOD的CHCS查看軍人電子健康記錄數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)包括醫(yī)療處置記錄、過敏史、門診藥房、化驗檢測結(jié)果、診斷信息、生命體征、家族史、問卷調(diào)查和定期健康評估等，并允許共享戰(zhàn)場記錄的臨床數(shù)據(jù)［5］。

2.4 全生命周期虛擬電子健康檔案（VLER） VLER采集并整合軍人入伍體檢信息、新兵訓(xùn)練健康信息、常規(guī)體檢信息、軍事部署前中后健康信息、醫(yī)療轉(zhuǎn)送信息、轉(zhuǎn)送＆效益評估數(shù)據(jù)及VA醫(yī)療保健信息，目的是使每一名軍人都有一個涵蓋終生的健康狀況數(shù)據(jù)庫，以實現(xiàn)VA、DOD和非政府衛(wèi)生組織間（VA的合作者）的健康信息共享。

3 啟示

美國防健康信息管理系統(tǒng)致力于后方與前線、平時與戰(zhàn)時軍隊健康信息資源的整合集成。當前，我軍軍人電子健康檔案還處于開發(fā)階段，統(tǒng)一的衛(wèi)勤信息網(wǎng)絡(luò)還未建立［6］。學習借鑒美軍衛(wèi)生信息化建設(shè)的先進做法，對推進我軍衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)具有重要意義。

3.1 注重跨域快速一體化協(xié)同保障 我軍衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循綜合集成、軍民互通的原則，強調(diào)軍民融合保障，加強軍人健康檔案與戰(zhàn)場醫(yī)學信息系統(tǒng)、社會健康管理系統(tǒng)的順利銜接，實現(xiàn)平時醫(yī)療服務(wù)與戰(zhàn)備衛(wèi)勤維持之間的平衡，在保證信息安全的前提下，提高軍隊衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)、互通、互操作能力。

3.2 注重模塊化、互操作性及網(wǎng)絡(luò)化 我軍醫(yī)療健康信息系統(tǒng)建設(shè)要著眼于一體化衛(wèi)勤保障的需求，注重模塊化和標準化，能夠快速重組和應(yīng)對作戰(zhàn)環(huán)境不斷變化的情況及威脅，實現(xiàn)過往衛(wèi)生信息與當前信息和未來信息的融合共享，確保衛(wèi)勤能力和資源的快速動員部署。