劉朔言

隨著醫(yī)改目標確立的“基層首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診，分工協(xié)作”的醫(yī)療服務(wù)新模式的建立，如今國內(nèi)遠程醫(yī)學(xué)正以驚人的速度向更廣泛、更深入的領(lǐng)域發(fā)展。它可以滿足跨醫(yī)院、跨地域乃至跨國家的醫(yī)療救助或醫(yī)療協(xié)作需求，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療在“環(huán)境”“地點”“場所”“資源”等方面的限制，在最大范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享。20世紀90年代初，根據(jù)國家衛(wèi)生信息化的總體規(guī)劃［1］，解放軍總后勤部衛(wèi)生部就提出了軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)“三大工程”，并分別被列為國家“金衛(wèi)工程”軍字1、2、3號工程，其中軍字2號工程即為建設(shè)全軍醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)。

1 筆者所在軍隊三甲醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

1.1 概況 筆者所在醫(yī)院的遠程醫(yī)療建設(shè)按照軍隊的統(tǒng)一部署，多年來一直走在該地區(qū)的前列，保障范圍包括偏遠的邊防、海島官兵和國外維和部隊。

遠程醫(yī)學(xué)中心現(xiàn)主要包含遠程會診、遠程教學(xué)、遠程會議與資源共享幾個方面業(yè)務(wù)。2008年—2017年十年間，會診中心共通過遠程中心會診病例4413例，其中接收下級醫(yī)院會診4244例，向上級醫(yī)院發(fā)起會診169例。接收的下級醫(yī)院會診主要來自于隸屬關(guān)系在原軍區(qū)的各級中心醫(yī)院；向上級發(fā)起的會診以解放軍總醫(yī)院為主。會診人員身份以軍人為主，占95.35%，其中戰(zhàn)士為2952例，占總?cè)藬?shù)的66.89%。會診結(jié)果以提供治療建議為主，占79.06%；同意轉(zhuǎn)院或門診治療的占20.94%。2017年全年保障遠程考試教學(xué)及電視電話會議70余次。

1.2 當前存在的問題 隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，近幾年遠程醫(yī)學(xué)中心建設(shè)面臨諸多的挑戰(zhàn)與困惑，與同地區(qū)地方醫(yī)院相比，也有較大差距。當前，軍隊處于全面深化改革的時期，正要步入軍民融合發(fā)展的新時代，如何順應(yīng)信息時代發(fā)展，利用高端信息技術(shù)發(fā)展軍隊醫(yī)院遠程醫(yī)療，更好地實現(xiàn)為兵服務(wù)與為社會服務(wù)，是亟需我們思考的問題。

2 當前遠程醫(yī)學(xué)中心實施存在的問題

2.1 業(yè)務(wù)與服務(wù)對象單一 現(xiàn)代遠程醫(yī)學(xué)涵蓋醫(yī)療、保健、教育以及信息數(shù)據(jù)共享4個方面的內(nèi)容。遠程醫(yī)學(xué)應(yīng)該具備遠程會診診斷、遠程醫(yī)療護理、遠程保健及健康咨詢、遠程教育及學(xué)術(shù)交流以及遠程衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)共享等多項功能［2］。筆者所在醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心僅實現(xiàn)了遠程會診與遠程教育培訓(xùn)，遠程護理、保健以及數(shù)據(jù)信息的共享還沒有涉及。此外，目前醫(yī)院遠程會診服務(wù)對象多數(shù)為軍隊患者，接收會診的下級醫(yī)院與申請會診的上級醫(yī)院均為軍隊醫(yī)院，與地方或國外知名醫(yī)院沒有建立遠程連接。

2.2 遠程醫(yī)學(xué)教育利用率低 遠程醫(yī)學(xué)教育是遠程醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，上級主管部門每年采集匯總各單位年度遠程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的計劃，然后安排組織相關(guān)專家進行授課。醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心接到遠程課程安排表以后，會以通知形式在醫(yī)院發(fā)布。但是多年以來，遠程醫(yī)學(xué)課程基本無人參加，利用率極低。一方面，各業(yè)務(wù)科室對于院內(nèi)組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)不夠重視，沒有形成較好的學(xué)習(xí)氛圍；另一方面，醫(yī)院有關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)的規(guī)章制度還不夠完善，引導(dǎo)監(jiān)管不到位。

2.3 與本地區(qū)地方醫(yī)院相比，發(fā)展受限 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與通信技術(shù)的快速發(fā)展，借助國家分級診療政策引導(dǎo)，本地區(qū)地方醫(yī)院近年來遠程醫(yī)學(xué)得到了迅速的發(fā)展。而軍隊醫(yī)院因為其身份與服務(wù)對象的特殊性，在互聯(lián)網(wǎng)時代針對信息安全方面等問題，需要做到安全可控地發(fā)展業(yè)務(wù)，在某些方面難免會限制其創(chuàng)新發(fā)展。

3 加強相關(guān)建設(shè)，促進遠程醫(yī)學(xué)快速發(fā)展

3.1 借助遠程平臺開展全方位多樣化的為兵服務(wù)

為兵服務(wù)是軍隊醫(yī)院的宗旨與職責所在。針對當前醫(yī)院存在的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)單一，和基層部隊官兵及老干部的醫(yī)療需求狀況，在基層衛(wèi)生隊或干休所建立移動遠程工作站或家庭病房，拓展遠程服務(wù)業(yè)務(wù)范圍，開展遠程診療、遠程保健以及健康教育等服務(wù)。一方面，由于部隊駐地分散，網(wǎng)絡(luò)設(shè)施聯(lián)通能力與帶寬跟不上，通過可移動遠程設(shè)備建立基層部隊遠程服務(wù)站點，解決基層官兵應(yīng)急醫(yī)療救治問題；遠程指導(dǎo)傷員救治，合理分類后送，使邊遠地區(qū)的救治能夠及時高效有序。此外針對老干部高齡、高發(fā)病的特點，建立遠程監(jiān)測或護理平臺。通過家庭病房、干休所（衛(wèi)生隊）遠程站點以及體系醫(yī)院遠程中心成為三（二）級診療體系［3］。目前已經(jīng)開始建立體系內(nèi)的兩個針對老干部慢性病管理與保健試點，所有服務(wù)器均設(shè)在醫(yī)院端，此過程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)信息也將在醫(yī)院端存儲并用于后期的疾病篩查與預(yù)測分析。

3.2 建立軍民融合醫(yī)聯(lián)體及遠程架構(gòu) 軍隊醫(yī)院作為軍民融合發(fā)展的一個重要行業(yè)，醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)只有在軍民融合中得到錘煉和發(fā)展，才能更好地服務(wù)于戰(zhàn)時保障。軍隊醫(yī)院應(yīng)該充分利用遠程信息技術(shù)，借鑒地方醫(yī)院區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式與經(jīng)驗，通過專網(wǎng)專線建立從基層衛(wèi)生隊、中心醫(yī)院以及綜合醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，使基層部隊能真正享有軍隊醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。此外，利用自身特色醫(yī)療診斷業(yè)務(wù)與技術(shù)，整合軍地遠程醫(yī)療資源，對現(xiàn)有軍地遠程醫(yī)療平臺進行功能擴展，建立軍民融合的遠程醫(yī)療常態(tài)化運營平臺。發(fā)展高端的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)，建立軍民融合的診斷治療中心。與國外知名醫(yī)院建立遠程對接，進行相關(guān)遠程疑難病例討論以及繼續(xù)教育。

3.3 加強宣傳與提高使用率 雖然目前筆者所在醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心與知名的地方醫(yī)院暫時無法開展遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)，但是通過衛(wèi)星通信系統(tǒng)已實現(xiàn)與近百家軍隊醫(yī)院醫(yī)療資源共享。從醫(yī)院遠程中心2008年—2017年遠程會診的情況來看，利用率偏低，尤其是地方患者基本不采用。說明宣傳以及相應(yīng)的配套制度不健全，比如收費標準問題以及費用醫(yī)保報銷問題不統(tǒng)一等。在國家或地區(qū)層面的配套政策未落地之前，醫(yī)院可通過內(nèi)部對患者的宣教，提高會診使用率與會診質(zhì)量，使遠程會診能夠得到更多基層患者的認可，使國外高端的遠程會診能夠在慢性疑難病種的診治中發(fā)揮作用［4］。

3.4 對遠程醫(yī)學(xué)發(fā)展的展望 遠程醫(yī)學(xué)作為一門與醫(yī)學(xué)、信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)、計算機、網(wǎng)絡(luò)與通信等密切相關(guān)的邊緣學(xué)科，在不久的將來，遠程醫(yī)療行業(yè)將融入更多的人工智能與傳感技術(shù)，不管是通過互聯(lián)網(wǎng)、衛(wèi)星通信還是專網(wǎng)的的遠程醫(yī)療正逐步將醫(yī)療引入更加智能化、產(chǎn)業(yè)化、規(guī)?；陌l(fā)展模式。軍民融合戰(zhàn)略的推進，使軍隊醫(yī)院的遠程醫(yī)療面臨更多的機遇與挑戰(zhàn)。受到網(wǎng)絡(luò)通信環(huán)境的制約，一方面要從技術(shù)上加以突破，引進帶有標準網(wǎng)絡(luò)接口的新型數(shù)字化醫(yī)療檢測設(shè)備，更好地為基層部隊進行遠程診療以及對老干部進行遠程健康管理；另一方面，借鑒地方醫(yī)院發(fā)展模式，選擇合