何少武，徐 潔，吳 波，康俊升，喬 峰，劉 杰，劉凱文

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜多變，手術(shù)困難，術(shù)后殘石率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥發(fā)生率高以及再次手術(shù)率高，目前復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式與時機的選擇仍然是困擾膽道外科的一大難題。筆者所在醫(yī)院2005年5月—2015年7月，對87例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)者進行了再手術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)就其結(jié)石復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)方式做一探討，旨在提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組87例。男33例，女54例；年齡35～78歲，平均56.2歲；病程2～27年。以前膽道手術(shù)情況：有一次手術(shù)史者46例，二次者25例，三次及以上者16例；術(shù)式包括膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術(shù)，肝部分切除、膽總管探查取石+T管引流術(shù)，肝葉或多肝段切除術(shù)等，其中行膽腸吻合術(shù)者13例（3例為膽總管十二指腸吻合）；急診手術(shù)24例次，擇期手術(shù)122例次；原手術(shù)記錄中有明確結(jié)石殘留者17例，其中急診手術(shù)者7例，急診手術(shù)殘石率為29.2%。

1.2 臨床表現(xiàn) 該組患者均有反復(fù)發(fā)作膽管炎癥狀，合并黃疸18例（20.1%），其中重癥急性膽管炎（ACST）3例；合并急性胰腺炎6例。術(shù)前肝功能Child分級：A級51例，B級34例，C級2例。所有患者術(shù)前均行B超、CT、MRI/MRCP檢查，其中有2例均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，僅為雙側(cè)肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴張，術(shù)中證實為肝內(nèi)膽管彌漫型結(jié)石；按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的結(jié)石分型［1］：Ⅰ型（區(qū)域型）38 例（43.7%）；Ⅱ型（彌漫型）49 例，其中Ⅱa型 27例（31.0%），Ⅱb型 20例（23.0%），Ⅱc型 2例（2.3%）；E 型（合并肝外膽管結(jié)石）36例（41.4%）；4例術(shù)前診斷為合并膽管癌，癌變率為4.6%。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石有無合并肝葉或肝段萎縮以及術(shù)中膽道鏡探查有無合并肝內(nèi)膽管狹窄，決定手術(shù)方式。方式一：膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流，共13例，適用于肝實質(zhì)受損輕微、無明顯纖維化、肝內(nèi)膽管無狹窄的Ⅱa型結(jié)石，以及急癥、重癥患者；方式二：一側(cè)肝葉或肝段切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流，共39例，適用于結(jié)石局限于一側(cè)肝葉或肝段伴肝萎縮、肝膽管狹窄的Ⅰ型結(jié)石；方式三：雙側(cè)多肝段規(guī)則性切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+T管引流，共11例，適用于雙側(cè)多肝段結(jié)石伴區(qū)域性肝萎縮纖維化的Ⅱb型結(jié)石；方式四：肝方葉切除或肝中裂劈開、肝門部膽管成形、膽道鏡探查取石+膽腸吻合術(shù)，共9例，適用于肝門部膽管狹窄者；方式五：肝葉或肝段切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石+膽腸吻合術(shù)，共15例，適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管下端狹窄或Oddi括約肌重度松弛反流者以及曾行膽腸吻合術(shù)者；其中有3例曾行膽總管十二指腸吻合術(shù)者，予胃部分切除、胃空場BillrothⅡ式吻合。4例合并肝內(nèi)膽管癌變者，在肝切除的同時行肝十二指腸韌帶骨骼化。

2 結(jié)果

2.1 原膽道手術(shù)結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的原因 該組17例殘余結(jié)石中，除外3例肝右后葉、肝Ⅷ段等結(jié)石部位特殊，取石困難的原因，手術(shù)時機的選擇不合理是造成結(jié)石殘留的主要原因，該組急診手術(shù)殘石率達29.2%（7/24）；有4例未規(guī)則性切除萎縮的肝葉或肝段，使得病變肝臟切除范圍不夠是導(dǎo)致結(jié)石殘留的另一重要原因。至于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，除2例膽腸吻合口狹窄引起結(jié)石復(fù)發(fā)外，手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因，包括肝內(nèi)膽管狹窄未予糾正、萎縮的肝段未行解剖性切除及錯誤的膽總管十二指腸吻合等。

2.2 再次手術(shù)療效 該組無一例死亡，術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，胃排空障礙1例，刀口感染、裂開2例，腹腔感染、膈下膿腫3例，膽瘺2例，殘余結(jié)石4例（4.6%），肝功衰竭、輕度肝昏迷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%。

術(shù)后82例獲門診隨訪，隨訪1～5年，療效評定參照黃志強院士肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后治療效果評定方法［2］：（1）優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作；（2）良：偶有較輕膽管炎癥狀，能繼續(xù)正常工作；（3）差：癥狀雖有改善，但發(fā)作較重較頻，有的須住院治療，對生活及工作有較多影響。4例合并肝內(nèi)膽管癌變者，死亡2例，分別死于肺轉(zhuǎn)移、肝及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等，另2例健在無復(fù)發(fā)。除外失訪者、合并膽管癌及因其他疾病死亡的3例，75例中按照上述療效評定方法，優(yōu)良率達94.7%（71/75，其中優(yōu)52例，良19例）。隨訪中，5例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.7%，復(fù)發(fā)時間為8～26個月。

3 討論

由于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的病程長而復(fù)雜，結(jié)石、膽管狹窄、感染相互作用，互為因果，可引起一系列復(fù)雜的病理生理改變，并且在疾病發(fā)展過程中，多反復(fù)發(fā)作膽道感染、膽管炎癥狀，而手術(shù)時機的選擇不合理是造成結(jié)石殘留、癥狀復(fù)發(fā)的主要原因［3－5］。該組急診手術(shù)殘石率達 29.2%；賴佳明等［2］也報道，肝內(nèi)膽管結(jié)石急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率（22.1%）和殘石率（37.3%），均明顯高于擇期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率（12.7%）和殘石率（21.7%）。因此，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)時機應(yīng)在炎癥控制后3個月為宜；即使是重癥急性膽管炎（ACST）也應(yīng)盡量避免在急性感染期施行手術(shù)，而是在禁食、補液、抗生素等保守治療的基礎(chǔ)上，積極采取彩超引導(dǎo)下行PTCD或鼻膽管引流等措施，待感染控制后1個月以上為妥。

手術(shù)方式的選擇不合理是結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的另一重要原因。對資料的分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)多與術(shù)式的選擇不恰當(dāng)有關(guān)，如肝內(nèi)膽管狹窄未予糾正、萎縮的肝段未行解剖性切除及錯誤的膽總管十二指腸吻合等。研究表明肝膽管結(jié)石患者常合并有膽管狹窄等并發(fā)癥［6，7］，該組有 9 例合并肝門部膽管狹窄。對合并肝門部膽管或二級膽管狹窄者，若術(shù)中未予切開糾正，則取石困難，結(jié)石極易殘留，也是術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的根源。該組有3例行膽總管十二指腸吻合者，由于腸液反流導(dǎo)致逆行感染，術(shù)后更是頻繁發(fā)作膽管炎，療效很差，應(yīng)予避免。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石單純行膽總管切開取石+T管引流，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，否則也易致結(jié)石殘留，癥狀復(fù)發(fā)。

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療同樣應(yīng)遵循“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防止復(fù)發(fā)”的治療原則，術(shù)前通過對影像學(xué)檢查、肝功能及全身狀況的綜合評估，制定合適的“個體化”手術(shù)方式，是提高療效、降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。通過影像學(xué)檢查可精準判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置與范圍、有無合并膽管狹窄、肝萎縮等，是精準實施肝切除的前提。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石有沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的特點，行解剖性肝段/葉切除術(shù)，能達到徹底去除病灶、解除狹窄和取盡結(jié)石。李依川等［8］報道，精準肝切除在術(shù)后肝功恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生率以及結(jié)石殘石率和復(fù)發(fā)率等方面，均明顯優(yōu)于非規(guī)則性肝切除。術(shù)中膽道鏡探查既是診斷方法又是取石手段，是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的重要技術(shù)手段，可有效避免結(jié)石遺漏。當(dāng)看到膽管開口有絮狀漂浮物，即所謂“彗星征”時，常提示該支膽管有炎癥與結(jié)石。解剖性肝切除聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中膽道鏡探查，可有效提高手術(shù)療效、降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率。該組資料中，殘石率為4.6%，結(jié)石復(fù)發(fā)率6.7%，優(yōu)良率達94.7%，均優(yōu)于相關(guān)文獻報道的單純膽道鏡探查取石組的殘石率16.0%～29.8%，優(yōu)良率82.1%～92.0%。

合并肝門部膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的難點，尤其是多次手術(shù)導(dǎo)致肝門固化封閉者，而高位膽管狹窄如若不予切開整形、大口徑膽腸吻合，則是術(shù)后殘石和復(fù)發(fā)的根源。筆者通過降低肝門板、肝方葉切除、肝中裂劈開等圍肝門外科術(shù)式，能很好地顯露狹窄的肝門膽管，從而打開狹窄環(huán)，取盡結(jié)石。膽腸吻合必須做到“黏膜對黏膜”吻合，且不遺漏任何一支主要膽管，應(yīng)采用可吸收線連續(xù)外翻縫合，膽管腔內(nèi)不要存留線頭。與王堅的觀點一致［9］，即使膽管管徑較細，若能做到高質(zhì)量的膽腸吻合，一般可不放置膽管支撐管，因為支撐管本身是引起膽泥與結(jié)石的主要原因。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)多與手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇不合理有關(guān)；精準肝臟外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的合理應(yīng)用是提高復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)成功率，并降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，而術(shù)前準確全面的肝體積評估和肝功能評估是手術(shù)成功的前提。