蔣燕，劉安諾，劉鴻雁，潘政雯，朱桂月，陳國紅

(安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，合肥 230032)

腦損傷包括腦血管意外和腦外傷等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。雖然醫(yī)學(xué)水平的提高使腦損傷病死率逐漸下降，但腦損傷后帶來的認(rèn)知障礙，尤其是注意障礙的發(fā)生率卻并未得到緩解。注意障礙一般是指個(gè)人不能持續(xù)的將注意力放在一項(xiàng)工作上，注意力容易分散。常見的注意障礙是不能充分的將注意力放在一件事上，較嚴(yán)重的注意障礙則是不能把注意力從一件事上轉(zhuǎn)移到另一件事上，或者不能分別同時(shí)注意兩件事。由于腦損傷會(huì)擾亂注意力的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，影響注意的多個(gè)進(jìn)程。注意障礙的存在嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能和肢體功能的康復(fù)，降低了患者學(xué)習(xí)能力和工作效率[1]。研究[2]表明，改善患者的注意力可以提高康復(fù)結(jié)果，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。以往研究者多關(guān)注腦損傷患者的整體認(rèn)知障礙，對腦損傷患者注意障礙的研究較少，而適當(dāng)?shù)尼槍π愿深A(yù)可以提高患者的生存質(zhì)量，促使患者更快更好的回歸家庭與社會(huì)[3]?，F(xiàn)就腦損傷患者注意障礙評定方法及治療進(jìn)展情況綜述如下。

1 注意障礙評定方法

1.1 量表篩查法 量表篩查法一般應(yīng)用于患者入組評估，常用的篩查量表包括簡易精神狀態(tài)測試(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)和莫斯注意評定量表(MARS)。

1.1.1 MMSE MMSE是由Folstein等在1975年編制，主要包含定向、學(xué)習(xí)、注意、語言、記憶及執(zhí)行能力等方面，總分30分，其中測量注意功能的總分為5分，通過100減7連續(xù)5次的注意測試，測量患者的注意反應(yīng)時(shí)和持續(xù)性。MMSE測量注意功能的特異性較差，不能篩查出具體的注意成分，一般只作為患者的入組選擇。

1.1.2 MoCA MoCA是由加拿大神經(jīng)科臨床研究中心Nasreddine教授等根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合MMSE量表的內(nèi)容和形式設(shè)計(jì)的針對輕度認(rèn)知障礙的快速篩查工具[4]。MoCA涉及7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向等維度，共12題，滿分30分；其中針對注意功能的總分為6分，測量注意的廣度、緊張度和覺醒程度。然而，MoCA和MMSE一樣，特異性較差，不能篩查出具體的注意成分，也只用來只作為患者的入組選擇。

1.1.3 MARS Whyte等[5]在2003專門針對注意相關(guān)行為設(shè)計(jì)出MARS，該量表原有45個(gè)條目，后經(jīng)過分析簡化為22個(gè)條目，采用Likert計(jì)分法，經(jīng)因子分析得出3個(gè)維度，分別測量了持續(xù)注意、重點(diǎn)注意和分配注意，專門用于急性和亞急性中重度腦損傷患者注意功能的評定。MARS是通過醫(yī)務(wù)人員和訓(xùn)練人員觀察患者的行為以及和患者互動(dòng)得出的判斷而計(jì)分的，但目前此量表在國內(nèi)尚未見到報(bào)道，因此運(yùn)用到國內(nèi)注意障礙患者治療康復(fù)效果測評的實(shí)用性和可靠性有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

1.2 成套測驗(yàn)法 成套測驗(yàn)法可以綜合測量注意功能，常用的針對注意的方法包括注意過程測試(APT)、日常注意測試(TEA)及其他測試。

1.2.1 APT APT是一個(gè)以臨床注意障礙分類為基礎(chǔ)的測驗(yàn)方法，不但可以檢測出注意障礙的分類，也能夠判斷出注意障礙的嚴(yán)重程度。但APT目前主要和注意過程訓(xùn)練相結(jié)合使用，作為患者注意過程訓(xùn)練前的注意障礙類型及程度的評定方法，尚未見到單獨(dú)使用[6]。

1.2.2 TEA TEA是由Robertson等于1994年制定的，通過日?；顒?dòng)測驗(yàn)注意功能，該量表包含8個(gè)分測驗(yàn)，分別測試了持續(xù)性注意、選擇性注意、轉(zhuǎn)移性注意和分配性注意的能力。TEA的漢語版已由王科英等[7]在國內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證，在原量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，得出了更適合我國文化背景的測試，信效度檢驗(yàn)良好。TEA的優(yōu)勢是可以反映日常生活中多個(gè)注意維度，具有良好的生態(tài)學(xué)效度。

1.2.3 其他測試 除了這些專門針對注意障礙設(shè)計(jì)出的成套測驗(yàn)法，臨床上其他的一些測驗(yàn)認(rèn)知的方法也常用于注意障礙的測量，比如神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測試(NCSE)以及洛文斯特作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測試(LOTCA)，NCSE測量定向、專注、語言、結(jié)構(gòu)組織、記憶、計(jì)算、理解共7項(xiàng)，其中針對注意測量的總分為8分，主要針對注意廣度。LOTCA主要包含定向、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織、思維和注意，測量注意的總分為4分，主要測量注意的分配、選擇和轉(zhuǎn)移能力。這兩種測試方法的信效度良好，在人群中應(yīng)用也很廣泛，但其針對性較差，且缺乏生態(tài)學(xué)效度。

1.3 特異性檢查法 特異性檢查方法是針對患者特定的注意障礙類型進(jìn)行測試的方法。雖然能夠測出注意障礙的特定類型，但檢查過程中對測評者要求較高，可能存在人為的偏倚。常見的特異性檢查方法有持續(xù)作業(yè)測驗(yàn)(CPT)、Stroop色詞干擾測試(SCWT)、連線測試B(TMT-B)、同步聽覺序列加法測試(PASAT)。

1.3.1 CPT CPT是針對持續(xù)性注意障礙的測試方法，該方法通過計(jì)算機(jī)程序呈現(xiàn)，計(jì)算機(jī)上會(huì)呈現(xiàn)多個(gè)刺激，當(dāng)目標(biāo)刺激呈現(xiàn)時(shí)告知被試者盡可能快的做出按鍵反應(yīng)，計(jì)算機(jī)記錄平均反應(yīng)時(shí)、擊中次數(shù)、遺漏次數(shù)、錯(cuò)誤次數(shù)，通過計(jì)算這些數(shù)據(jù)反映注意的維持能力。

1.3.2 SCWT SCWT用來測試選擇性注意障礙，通過計(jì)算機(jī)編程，在計(jì)算機(jī)屏幕中央呈現(xiàn)藍(lán)色的筆寫“紅”字或紅色的筆寫“藍(lán)”字讓被試者說出字所代表的顏色。色詞一致代表任務(wù)一致，色詞不一致時(shí)代表任務(wù)不一致，選擇性注意的能力通過記錄被試者反應(yīng)時(shí)及正確率。

1.3.3 TMT-B TMT-B針對轉(zhuǎn)移性注意能力測試，該方法通過紙筆試驗(yàn)，一張紙上印有25個(gè)圓圈，其中13個(gè)標(biāo)有1～13的數(shù)字，其余12個(gè)為A～L的英文字母，囑被試者按順序分別連線數(shù)字和字母，記錄完成的時(shí)間[8]。

1.3.4 同步聽覺序列加法測試 同步聽覺序列加法測是分配性注意障礙的測試方法[9]。囑被試者認(rèn)真聽錄音中播放的數(shù)字，將聽到的相鄰的兩個(gè)數(shù)字相加，并盡可能快的告訴測試人員答案，數(shù)字是1～9中的隨機(jī)數(shù)字，共60次，回答正確記1分，通過計(jì)算正確數(shù)來評定分配注意功能。

2 注意障礙的治療方法

2.1 常規(guī)注意力訓(xùn)練 注意力訓(xùn)練是注意障礙患者采用的最基礎(chǔ)的干預(yù)方法；基本原理是根據(jù)神經(jīng)可塑性，通過外界環(huán)境的不斷刺激，大腦可以建立新的連接，從而恢復(fù)注意功能。常見的注意力訓(xùn)練技術(shù)包括電話交談、游戲法、作業(yè)療法[10]。

2.1.1 電話交談法 電話交談法給注意障礙的個(gè)體提供的刺激形式更加專一和集中，相較于面對面交談，鼓勵(lì)患者的周圍人群和患者以電話形式交流，可以提高患者的注意集中能力[11]，電話交談法日常生活中方便采用，但效果不明顯，而且只能提高集中注意能力，對其他注意功能沒有效果。

2.1.2 游戲法 戚紅艷等[12]運(yùn)用游戲法將處于恢復(fù)期的腦損傷患者進(jìn)行為期2個(gè)月的注意力訓(xùn)練(注意力訓(xùn)練組)，該訓(xùn)練主要包括兩個(gè)模塊，即個(gè)體訓(xùn)練和團(tuán)體訓(xùn)練。個(gè)體訓(xùn)練是以患者的興趣愛好為切入點(diǎn)，采用個(gè)體化方案反復(fù)刺激以提高患者的注意能力。團(tuán)體訓(xùn)練是在患者經(jīng)過個(gè)體訓(xùn)練注意力提高的基礎(chǔ)上，將3～4個(gè)病情程度相當(dāng)?shù)幕颊呓M成小組進(jìn)行訓(xùn)練。干預(yù)2個(gè)月后，注意力訓(xùn)練組患者的注意力比常規(guī)康復(fù)組明顯改善。游戲訓(xùn)練法操作簡單，富有趣味性，適合患者與家屬居家訓(xùn)練。但本研究并未介紹是否盲法，在設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性上需進(jìn)一步考察。

2.1.3 作業(yè)療法 毛喜蓮等[13]對120例腦外傷患者進(jìn)行以作業(yè)療法為主的認(rèn)知功能訓(xùn)練，根據(jù)注意力持續(xù)性、選擇性和分配性相結(jié)合的原則，為干預(yù)組的患者制定了個(gè)體化的訓(xùn)練方法，內(nèi)容由易到難包括刪除作業(yè)，數(shù)字順背及倒背、算數(shù)。干預(yù)之后，認(rèn)知訓(xùn)練組的注意力得到改善，對照組注意力沒有明顯改變。作業(yè)療法由簡到繁，循序漸進(jìn)的增加了患者的注意功能，適合腦損傷患者改善注意功能，但該研究沒有介紹隨機(jī)分組方法和盲法，設(shè)計(jì)方法有待進(jìn)一步的改善。常規(guī)注意力訓(xùn)練是改善注意功能效果已經(jīng)得到了明確的證實(shí)，但是該干預(yù)的效果有限，一般只作為輔助干預(yù)的措施實(shí)施。

2.2 計(jì)算機(jī)輔助注意訓(xùn)練 基于計(jì)算機(jī)的注意訓(xùn)練是一種功能補(bǔ)償訓(xùn)練，通過獲得技能和戰(zhàn)略增強(qiáng)個(gè)體的優(yōu)勢，而不是恢復(fù)基本的注意功能。目前國、內(nèi)外有很多學(xué)者將計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知訓(xùn)練程序應(yīng)用到注意障礙的人群中，雖然認(rèn)知訓(xùn)練的程序中包含的注意訓(xùn)練的程序也已經(jīng)表明能夠改善患者的注意功能，但是因?yàn)樵摲椒ㄊ侨嬲w的認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目，對注意方面效果改善情況也是有限的[14]。常見的計(jì)算機(jī)輔助注意訓(xùn)練方法有注意訓(xùn)練軟件訓(xùn)練和注意過程訓(xùn)練。

2.2.1 注意訓(xùn)練軟件 曾真等針對我國現(xiàn)狀，對腦損傷后注意障礙的患者研發(fā)了一款便攜式注意力訓(xùn)練軟件系統(tǒng)，通過不同的模塊對不同的注意成分進(jìn)行訓(xùn)練，并在39個(gè)腦損傷患者中進(jìn)行應(yīng)用，在為期4周的訓(xùn)練后，干預(yù)組使用設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)注意訓(xùn)練軟件訓(xùn)練注意功能，4周之后，相比于常規(guī)治療組，干預(yù)組注意功能和日常生活能力都得到了明顯的改善。注意力訓(xùn)練軟件方便攜帶，操作簡單，滿足現(xiàn)在患者需求，該研究也存在一定的不足，雖然針對了不同的注意成分進(jìn)行訓(xùn)練，然而并沒有對患者注意障礙的類型進(jìn)行評估。

2.2.2 注意過程訓(xùn)練 計(jì)算機(jī)輔助注意過程訓(xùn)練是一個(gè)計(jì)算機(jī)化地以注意模型為基礎(chǔ)的針對注意力培訓(xùn)的項(xiàng)目。首先對被試者進(jìn)行評估，測量出被試者目前注意損害的具體成分以及水平，根據(jù)注意的不同成分領(lǐng)域，研究人員在每個(gè)領(lǐng)域編排不同的APT任務(wù)，根據(jù)每個(gè)被試的目前的注意力水平然后相匹配不同的任務(wù)難度，當(dāng)達(dá)到目前任務(wù)難度的最大注意水平時(shí)，通過循序漸進(jìn)的方式增加訓(xùn)練的強(qiáng)度，最終提高患者注意功能。Barker-Collo等[15]使用注意過程訓(xùn)練對78例中風(fēng)患者進(jìn)行30 h的注意過程訓(xùn)練，該法通過計(jì)算機(jī)化的聽覺和視覺任務(wù)的重復(fù)訓(xùn)練，從而提高腦損傷后注意力，并在此之后進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，干預(yù)之后注意過程訓(xùn)練組相較于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組的注意能力總體得到改善，并且在6個(gè)月的隨訪之后，效果仍然持續(xù)存在。注意過程訓(xùn)練不但是一個(gè)訓(xùn)練注意力的方法，同時(shí)可以測量出患者注意障礙的種類及嚴(yán)重程度，是一個(gè)集評價(jià)與干預(yù)綜合的計(jì)算機(jī)程序。該研究中，納入標(biāo)準(zhǔn)太過嚴(yán)格，限制了該法的臨床推廣。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練今后將成為注意障礙患者最常用的訓(xùn)練方法，不僅內(nèi)容豐富，節(jié)約成本，而且便于腦損傷患者參與，提高了訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。

2.3 藥物治療 藥物治療是腦損傷患者普遍使用的治療方法，其中有部分藥物的使用可以改善患者的注意功能。藥物改善注意功能的原理一般為興奮神經(jīng)中樞，增加多巴胺和去甲腎上腺素的釋放并阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，從而使得突觸和細(xì)胞外的神經(jīng)遞質(zhì)濃度增高。Whyte等[16]使用一項(xiàng)多維隨機(jī)對照試驗(yàn)將34例處于康復(fù)期的中重度腦損傷注意障礙患者進(jìn)行6周的哌醋甲酯干預(yù)，2次/d，劑量0.3 mg/kg，干預(yù)組和對照組交叉使用藥物治療，干預(yù)之后用量表和實(shí)驗(yàn)范式測試注意功能，干預(yù)之后參與者處理速度提高，總體來說對注意障礙有一定的積極作用。由于干預(yù)的樣本量太少，樣本也是經(jīng)過挑選的，因此該方法的推廣需要擴(kuò)大臨床樣本，增加代表人群。Willmott等將40個(gè)中重度創(chuàng)傷后腦損傷患者隨機(jī)分為2組,干預(yù)組給予哌醋甲酯(2次/d，劑量0.3 mg/kg)，對照組給予外形相同的乳糖，治療2周后注意功能得到改善。

2.4 經(jīng)顱直流電刺激(tDCS) tDCS是目前臨床上常用的一種的物理治療方法,其調(diào)節(jié)注意方式可能通過調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)，增加前額葉皮質(zhì)的興奮性，改善注意能力[17]。Kang等通過一個(gè)雙盲交叉設(shè)計(jì)將9個(gè)注意不足的創(chuàng)傷性腦損傷患者先后隨機(jī)分為真、假經(jīng)顱直流電刺激組，真經(jīng)顱直流電刺激組只進(jìn)行了20 min的刺激，結(jié)果通過認(rèn)知任務(wù)測評注意，干預(yù)組反應(yīng)時(shí)加快，但干預(yù)3 h以后兩組注意沒有差異。由于這是一個(gè)試點(diǎn)研究，tDCS治療的時(shí)間短，人數(shù)少，不能排除偏倚的存在。孫偉銘等[18]對60例腦梗死患者進(jìn)行分組干預(yù)，在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，干預(yù)組進(jìn)行了4周(24次)的tDCS，而對照組則實(shí)行了同樣次數(shù)的偽刺激，結(jié)果顯示干預(yù)組對注意的改善優(yōu)于對照組，但該研究中干預(yù)組和對照組都實(shí)施了多種治療方式，對tDCS提高注意功能效果的程度無法進(jìn)行判斷。現(xiàn)有研究表明，tDCS能夠改善腦損傷患者的注意障礙，然而不同實(shí)驗(yàn)刺激的強(qiáng)度、持續(xù)的時(shí)間以及刺激的頻率不同，尋找出最有效的tDCS方法在目前研究背景下仍需要解決。

2.5 其他治療方法

2.5.1 針灸治療 針灸治療是具有中國特色的治療方法，其改善腦損傷患者一般認(rèn)知障礙已有明確的效果，但是專門針對腦損傷患者注意障礙這一特定類型目前研究較少。白艷杰[19]將40例腦卒中患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，兩組均采取常規(guī)治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知結(jié)合針刺治療，認(rèn)知訓(xùn)練包含了作業(yè)療法和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練，針刺則是在百會(huì)、四神聰、太溪、三陰交、神門等穴位進(jìn)行，兩組干預(yù)6周后注意、生活質(zhì)量都有所改善，但干預(yù)組效果優(yōu)于對照組，但由于干預(yù)組治療方法種類多，針刺效果判定尚需進(jìn)一步研究。Huang等將60例中風(fēng)后注意障礙患者隨機(jī)分為兩組，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練組和認(rèn)知訓(xùn)練、針灸結(jié)合組均進(jìn)行干預(yù)(每周5 d，共4周)，但結(jié)果尚未見到報(bào)道，需要進(jìn)一步的追蹤，如果針灸組和組合組注意功能同時(shí)得到改善，說明了針灸治療是可以改善患者的注意障礙情況。

2.5.2 音樂療法 音樂療法在認(rèn)知領(lǐng)域是一門新興的治療方法，是音樂、醫(yī)學(xué)及心理學(xué)相互結(jié)合、相互滲透的產(chǎn)物。王鑫等[20]認(rèn)為，個(gè)人通過音樂的韻律性、流暢性，會(huì)使機(jī)體在康復(fù)過程中達(dá)到身體、心理上的整合，從而影響高級中樞的功能。唐萌等[21]將40例創(chuàng)傷性腦損傷患者隨機(jī)分組并進(jìn)行2個(gè)月的干預(yù)，對照組只進(jìn)行常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，干預(yù)組進(jìn)行采用聆聽式音樂療法和常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，通過在每次常規(guī)訓(xùn)練之前根據(jù)患者的情緒選擇不同的曲目，每次15 min，提高患者注意力，結(jié)果顯示干預(yù)組整體認(rèn)知水平較常規(guī)組高。音樂療法操作簡單，容易實(shí)施，然而上述研究中注意障礙評價(jià)指標(biāo)缺乏特異性，對注意功能的影響需要采取更加合適的測評工具。聆聽音樂的過程中，通過聽覺傳導(dǎo)通路刺激大腦神經(jīng)活動(dòng)。此外，如果患者主動(dòng)參加時(shí)，大腦中一些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放會(huì)改善某些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)回路。目前，音樂療法在注意障礙患者中應(yīng)用較少，從而對注意的影響效果還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。往后的研究中，實(shí)施者可以結(jié)合聆聽式和參與式兩種方法，對注意障礙個(gè)體進(jìn)行治療，以期達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，腦損傷患者注意障礙常見評定方法包括量表篩查法、成套測驗(yàn)法和特異性檢查法，目前臨床常用的治療手段包括常規(guī)注意力訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助注意訓(xùn)練、藥物治療、tDCS和針灸治療、音樂療法。注意功能雖然是認(rèn)知功能中的一項(xiàng)，但其發(fā)生損害，不但會(huì)導(dǎo)致其他認(rèn)知功能發(fā)生下降，還會(huì)對腦損傷患者康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響，所以客觀、準(zhǔn)確的對腦損傷后注意障礙的類型進(jìn)行識別和評定并進(jìn)行針對性的治療，對腦損傷患者意義重大。未來研究在應(yīng)用上述治療方法時(shí)可擴(kuò)大樣本量，增加干預(yù)時(shí)間，并針對不同腦損傷患者注意障礙的特點(diǎn)，識別有效的干預(yù)方法，尋找可靠的測評指標(biāo)，是目前改善腦損傷患者預(yù)后急需解決的問題。