孫麗娟，鄧旦，李茜

(1西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000;2成都軍醫(yī)總醫(yī)院)

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)[1,2]。直腸癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，早期病例可行經(jīng)肛局部切除[3]，而晚期病例則需手術(shù)聯(lián)合新輔助放化療[4,5]。準(zhǔn)確的術(shù)前分期是選擇合理治療方案的關(guān)鍵，對(duì)改善直腸癌患者的生存質(zhì)量和提高治愈率具有重要意義[6]。經(jīng)直腸三維超聲(3D-TRUS)、盆腔磁共振(MRI)檢查均是臨床常用的影像學(xué)檢查方法，但用于直腸癌的術(shù)前分期均存在不同的缺陷[7,8]，3D-TRUS視野較為局限，MRI對(duì)腸壁層次分辨率欠佳，兩種檢查方法準(zhǔn)確率差異較大，故術(shù)前直腸癌精準(zhǔn)分期一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較術(shù)前3D-TRUS和MRI對(duì)直腸癌患者TN分期的準(zhǔn)確性，并探討兩種檢查方法聯(lián)合評(píng)估中低位直腸癌TN分期的價(jià)值，旨在尋找一種準(zhǔn)確性更高的術(shù)前直腸癌評(píng)估手段，為臨床醫(yī)師決策治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2018年4月成都軍區(qū)總醫(yī)院收治的中低位直腸癌患者67例，男34例，女23例；年齡25～80歲(60.1±12.5)歲；所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診。主要臨床表現(xiàn)為黏液血便、排便習(xí)慣改變等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周內(nèi)行3D-TRUS和MRI；②術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)為直腸癌，且腫瘤下緣距齒狀線≤10 cm；③病灶完整切除且有完整的病理結(jié)果；④術(shù)前常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，且術(shù)前未接受過放療或化療。本研究均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且患者檢查前均知情同意。

1.2 3D-TRUS、MRI檢查方法 ①3D-TRUS：采用B-K彩色多普勒超聲儀及2050型直腸腔內(nèi)探頭(頻率6～16 MHz)進(jìn)行檢查?；颊邫z查前2 h于病房?jī)?nèi)甘油清潔灌腸，至排出物為清水便。檢查前行直腸指檢初步了解腫塊的位置、直徑等基本信息，3D-TRUS前20 min配置胃腸超聲助顯劑并向直腸腔內(nèi)內(nèi)快速注入。檢查時(shí)，患者取左側(cè)臥位，充分顯露肛門，將探頭均勻涂抹耦合劑并套上乳膠套后緩慢插入肛門?；颊吒鼡Q為截石位，首先從二維圖像上了解腫瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲及腫瘤周圍淋巴結(jié)的數(shù)目等。然后將探頭置于腫瘤上緣，囑患者平靜呼吸并固定探頭，啟用自動(dòng)三維成像模式并存儲(chǔ)圖像。然后從冠狀面、矢狀面積斷面多角度查看三維圖像，仔細(xì)觀察腫瘤的位置、直徑、浸潤直腸壁的層次、與周圍組織器官的關(guān)系、腫瘤周圍淋巴結(jié)的數(shù)目、大小形態(tài)、內(nèi)部回聲等并記錄，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師協(xié)商后給出TN分期診斷。②MRI：在患者排便后或行術(shù)前腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行檢查。MRI采用飛利浦1.5T磁共振儀器，使用多通道相控陣線圈，掃描定位相后，再掃描矢狀位、冠狀位、橫斷面。橫斷面T1WI，TR/TE=110 ms/5 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，T2WI TR/TE=5 000 ms/130 ms，層厚6 mm；冠狀面T1WI，TR/TE=15 ms/5 ms，層厚3 mm，層間距1 mm；矢狀面T2WI，TR/TE=4 000 ms/100 ms，層厚5 mm，層間距1 mm。觀察及記錄內(nèi)容同3D-TRUS。以術(shù)后病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合運(yùn)用評(píng)估直腸癌TN分期的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，不同檢查方法與病理結(jié)果的一致性采用Kappa系數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前3D-TRUS、MRI評(píng)估直腸癌T分期的準(zhǔn)確率 術(shù)后病理檢查顯示，T分期共67例，其中T1～T2分期24例、T3分期23例、T4期20例；術(shù)前3D-TRUS評(píng)估T分期及各分期的準(zhǔn)確率分別為77.6%(52/67)、83.3%(20/24)、78.3%(18/23)、70.0%(14/20)，術(shù)前MRI評(píng)估T分期及各分期的準(zhǔn)確率分別為58.2%(39/56)、50.0%(12/24)、52.2%(12/23)、75.0%(15/20)，兩者T分期、T1～T2分期準(zhǔn)確率比較，P均<0.05。

2.2 術(shù)前3D-TRUS、MRI評(píng)估直腸癌N分期的準(zhǔn)確率 術(shù)后病理檢查顯示，N分期共67例，其中N0分期36例、N1分期22例、N2分期9例；術(shù)前3D-TRUS評(píng)估N分期及各分期的準(zhǔn)確率分別為65.7%(44/67)、86.1%(31/36)、50.0%(11/22)、22.2%(2/9)，術(shù)前MRI評(píng)估N分期及各分期的準(zhǔn)確率分別為82.1%(55/67)、88.9%(32/36)、77.3%(17/22)、66.7%(6/9)，兩者N分期準(zhǔn)確率比較，P<0.05。

2.3 術(shù)前3D-TRUS聯(lián)合MRI評(píng)估T、N分期的準(zhǔn)確率 聯(lián)合檢查評(píng)估直腸癌T分期及T1～T2、T3、T4分期的準(zhǔn)確率分別為83.6%(56/67)、83.3%(20/24)、73.9%(17/23)、95.0%(19/20)，評(píng)估直腸癌N分期及N0、N1、N2分期的準(zhǔn)確率分別為85.1%(57/67)、83.3%(30/36)、90.9%(20/22)、77.8%(7/9)。

2.4 術(shù)前3D-TRUS、MRI單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷T、N分期與病理結(jié)果的一致性 3D-TRUS對(duì)直腸癌的T分期的診斷與病理結(jié)果一致性高于MRI(Kappa 0.662，P<0.05；Kappa 0.373，P<0.05)；MRI對(duì)直腸癌N分期的診斷與病理結(jié)果一致性高于3D-TRUS(Kappa 0.686，P<0.05;Kappa 0.364，P<0.05)；兩種檢查方法聯(lián)合使用評(píng)估直腸癌T分期、N分期與病理結(jié)果具有高度一致性，且一致性高于單獨(dú)使用(Kappa 0.754，P<0.05；Kappa 0.749，P<0.05)。

3 討論

直腸癌發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅著人類健康[9,10]，我國直腸癌患者以中老年男性多見[11]。目前，直腸癌的治療以手術(shù)為主聯(lián)合新輔助放化療等綜合治療。由于醫(yī)療水平的提高，中上段直腸癌易于切除和保留括約肌[12]，而下段直腸癌由于盆腔狹小且鄰近泌尿生殖器官，手術(shù)難度大[13]，所以中低位直腸癌術(shù)前影像學(xué)檢查更受關(guān)注。近年全直腸系膜切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，極大提高了直腸癌患者的治愈率和生活質(zhì)量，而精準(zhǔn)的術(shù)前分期對(duì)治療方案的決策及提高治愈率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。隨著影像學(xué)的發(fā)展，腔內(nèi)超聲、磁共振、CT等多種影像學(xué)檢查均被用于評(píng)估術(shù)前直腸癌的分期。有研究表明，CT對(duì)直腸壁的層次分辨率較差，因此通常不作為術(shù)前直腸癌分期的首選方法[14]，但適用于全身臟器的掃描，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢(shì)[15,16]。而腔內(nèi)超聲和磁共振對(duì)直腸癌術(shù)前TN分期具有重要的臨床價(jià)值。

超聲具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性、患者易接受等優(yōu)勢(shì)，在臨床疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用。經(jīng)直腸二維超聲能較為清楚的顯示直腸壁的層次，但難以辨別腫瘤的整體形態(tài)，檢查者必須掃描各個(gè)切面的圖像才能了解腫瘤特征，對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，且能為直腸癌分期提供有用信息相對(duì)較為局限[17]。經(jīng)直腸超聲檢查直腸癌病灶時(shí)，不同超聲切面直腸癌浸潤直腸壁的層次不全相同，其分期為腫瘤浸潤腸壁最深處，但多切面掃查時(shí)此處較易遺漏。3D-TRUS能在一定程度上彌補(bǔ)二維超聲的不足，其分辨率進(jìn)一步提高，能清晰顯示直腸壁(由腸腔向外)的5層結(jié)構(gòu)，即強(qiáng)回聲的黏膜層、低回聲的淺肌層、強(qiáng)回聲的黏膜下層、低回聲的固有肌層、強(qiáng)回聲的漿膜層或腸外纖維脂肪組織[18]。3D-TRUS通過三維重建立體圖像，打破了二維超聲無法從冠狀面和矢狀面認(rèn)知腫瘤的瓶頸，便于從多個(gè)角度，立體的觀察腫瘤的整體特診。本研究發(fā)現(xiàn)，3D-TRUS評(píng)估直腸癌T分期，尤其是T1～T2分期具有較高的診斷價(jià)值，這與研究[19]結(jié)果一致。其中T1～T2分期中4例患者分期過度。分析其原因，可能是由于病灶周圍有炎癥或腸鏡檢查等引起直腸壁充血水腫，使腸壁層次欠清，以及無腹膜覆蓋區(qū)域的直腸癌易被誤認(rèn)為浸出漿膜層。而在T3、T4分期中有8例患者分期不足，其原因可能與腸腔狹窄致腔內(nèi)探頭擠壓病灶、腸腔殘留氣體干擾等因素有關(guān)。三維超聲對(duì)鑒別小淋巴結(jié)及小病灶是否為血管或偽影等有價(jià)值[20]。但由于超聲波衰減，高頻超聲探頭能探測(cè)的視野有限，僅能觀察到壁周圍的淋巴結(jié)，視野外的淋巴結(jié)及上段直腸周圍的淋巴結(jié)難以顯示，這是腔內(nèi)超聲在直腸癌N分期方面準(zhǔn)確率不高的主要原因。

MRI由于快速、無損傷及直腸的位置固定，不受呼吸影響產(chǎn)生偽影等優(yōu)點(diǎn)在直腸癌的影像學(xué)評(píng)估中應(yīng)用也較為廣泛。直腸癌患者M(jìn)RI主要表現(xiàn)為腸壁增厚和腫塊形成，由于受MRI空間分辨率所限，與腔內(nèi)超聲相比，在顯示腸壁層次方面差強(qiáng)人意。MRI對(duì)于T2和T3期病例易出現(xiàn)過高分期現(xiàn)象，過高分期主要因?yàn)槟c周脂肪組織中出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)或腫瘤邊緣毛刺樣信號(hào)伸入脂肪層，而這些異常信號(hào)可能是炎癥或纖維化所致，而并非癌細(xì)胞浸潤[21～23]。本研究顯示，MRI評(píng)估T分期及T1～T2分期準(zhǔn)確率低于3D-TRUS，此結(jié)果與既往研究[24]一致。但相對(duì)于直腸腔內(nèi)超聲，MRI視野開闊且不受氣體干擾，能較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)，尤其是近髂血管及盆壁的淋巴結(jié)。本研究中，MRI評(píng)估N分期的準(zhǔn)確率明顯高于超聲，其中8例分期不足，4例分期過度。分析其原因，一方面通常認(rèn)為直徑>5 mm的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，但是淋巴結(jié)直徑并不是判斷是否有轉(zhuǎn)移的可靠依據(jù)，因?yàn)槲⑿×馨徒Y(jié)中轉(zhuǎn)移灶也較常見[25]，但微小淋巴結(jié)不易被MRI發(fā)現(xiàn);另一方面MRI尚不能準(zhǔn)確辨別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和炎性腫大淋巴結(jié)。近年來線圈磁共振的應(yīng)用能較好的顯示直腸壁的結(jié)構(gòu)，有研究表明其T分期準(zhǔn)確率與腔內(nèi)超聲相近[26]。但是腔內(nèi)線圈磁共振由于信號(hào)衰減明顯，視野局限且價(jià)格昂貴，在臨床中尚未廣泛推廣。

3D-TRUS和MRI用于中低位直腸癌術(shù)前TN分期各有優(yōu)勢(shì)，兩種方法聯(lián)合診斷時(shí)取長補(bǔ)短，充分利用了3D-TRUS評(píng)估T分期尤其是T1～T2分期準(zhǔn)確率高及MRI評(píng)估N分期準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，使有些可疑的結(jié)節(jié)能更準(zhǔn)確的診斷。本研究中3D-TRUS聯(lián)合MRI評(píng)估TN分期較兩種檢查方法單獨(dú)使用的準(zhǔn)確率更高，聯(lián)合診斷與病理結(jié)果具有高度一致性，T分期Kappa值為0.754，N分期 Kappa值為0.749。

總之，3D-TRUS聯(lián)合MRI較單獨(dú)運(yùn)用更能提高中低位直腸癌術(shù)前TN分期的準(zhǔn)確性，為直腸癌的臨床治療方案選擇提供可靠依據(jù)。