張曉慧，張娜

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253000)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快以及人民不健康的生活方式，缺血性卒中的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著老年人的健康狀況[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)卒中患者已高達(dá)7 000萬人，其中2/3的患者留下不同程度的殘疾，1/3的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)。經(jīng)適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防，如服用降壓藥、調(diào)脂藥以及抗血小板聚集藥物等，可有效減少腦血管事件的復(fù)發(fā)，但臨床上仍有部分患者再次發(fā)生腦血管事件甚至死亡。卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，具有更高的致死率和致殘率。腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，給患者及公共衛(wèi)生帶來了沉重負(fù)擔(dān)。因此，控制及預(yù)防腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)具有重要意義。目前，缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素主要有年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、血脂異常、肥胖、食鹽攝入等。近年研究[2]顯示，纖維蛋白原(Fib)在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。血漿Fib水平增高對(duì)于心血管疾病的發(fā)生是一種確定的危險(xiǎn)因素[3]，但高Fib與缺血性卒中的發(fā)生之間的關(guān)系存在爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為，F(xiàn)ib是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素[4]，特別是在青中年男性患者中[5]，而另外一些研究否認(rèn)了這種觀點(diǎn)[6，7]。本研究探討了血漿Fib與腦梗死嚴(yán)重程度、預(yù)后和復(fù)發(fā)的關(guān)系，為缺血性卒中的預(yù)防與減少?gòu)?fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月在德州市人民醫(yī)院住院的342例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病會(huì)議(第四屆)制定的各類型腦血管病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死。此次發(fā)病為初次發(fā)病，無陳舊性梗死灶，發(fā)病時(shí)間到入院時(shí)間<3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性疾?。粣盒阅[瘤；嚴(yán)重的心肺疾??；肝腎嚴(yán)重病變；自身免疫性疾??；近3個(gè)月有創(chuàng)傷史或手術(shù)史；有意識(shí)障礙或全身情況差；近2周內(nèi)有使用抗凝、降纖等影響凝血功能的藥物患者及使用激素治療或懷孕的患者。男196例、女146例，年齡50～75歲。高血壓234例、糖尿病111例、高脂血癥246例，吸煙138例、飲酒128例。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分，輕度神經(jīng)功能障礙(0

1.2 治療方法 根據(jù)腦血管病防治指南進(jìn)行正規(guī)治療，并根據(jù)患者的病情及恢復(fù)的情況請(qǐng)康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療及功能鍛煉。治療后1年對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者復(fù)發(fā)情況，并行Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后。復(fù)發(fā)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：在初次發(fā)病的相關(guān)神經(jīng)缺失癥狀及體征好轉(zhuǎn)或消失以后，與第1次腦梗死發(fā)病時(shí)間間隔>1個(gè)月，并再次出現(xiàn)新的神經(jīng)缺失癥狀和體征(包括同側(cè)或?qū)?cè))；入院后3 d內(nèi)行頭顱MRI/CT檢查發(fā)現(xiàn)存在除外陳舊性腦梗死的同側(cè)或?qū)?cè)的新病灶。

1.3 血漿Fib測(cè)定 所有腦梗死患者入院后，在入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血3 mL，置入含有3.8%的枸櫞酸鈉抗凝管中。在測(cè)定過程中，用9體積的因子稀釋1體積的血漿樣本，37 ℃下孵育一定時(shí)間后，加入經(jīng)過溫育的凝血酶試劑觸發(fā)凝血過程，使得Fib快速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，測(cè)定血漿凝固所需要的時(shí)間，根據(jù)凝固時(shí)間對(duì)應(yīng)定標(biāo)曲線得到Fib的濃度。

2 結(jié)果

2.1 不同程度腦神經(jīng)功能障礙的腦梗死患者血漿Fib水平比較 輕度、中度、重度腦神經(jīng)功能障礙的腦梗死患者Fib水平分別為(2.78±1.62)、(4.58±2.01)、(5.76±3.12)g/L。Fib水平比較：輕度<中度<重度(P均<0.05)。Fib正常值為2～4 g/L，將腦梗死患者根據(jù)Fib水平分為Fib增高組(Fib>4 g/L)244例和Fib非增高組(Fib≤4 g/L)98例。

2.2 不同F(xiàn)ib水平腦梗死患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較 Fib非增高組、Fib增高組Barthel指數(shù)評(píng)分分別為(80±20)、(66±22)分，兩組比較，P<0.05。

2.3 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)腦梗死患者血漿Fib水平比較 復(fù)發(fā)102例，未復(fù)發(fā)240例，復(fù)發(fā)率為29.8%。復(fù)發(fā)及未復(fù)發(fā)者Fib水平分別為(3.62±1.14)、(3.39±1.05)g/L，二者比較，P<0.05。

3 討論

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾和死亡的第三大原因，且存活者中50%～70%患者遺留有嚴(yán)重殘疾。它是發(fā)展中國(guó)家成人殘疾和死亡的主要原因[9,10]。關(guān)于腦卒中發(fā)病情況的研究顯示，在歐美國(guó)家腦卒中患者約85%以上是腦梗死，10%是腦出血，5%是蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死是最常見的腦血管疾病，容易反復(fù)發(fā)作。腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。有關(guān)腦卒中的復(fù)發(fā)率，不同研究的結(jié)果差異較大。Sandercock等[11]報(bào)道,腦卒中復(fù)發(fā)率為4%～14%，而Boysen等[12]報(bào)道,腦卒中1～2年復(fù)發(fā)率為14%～17%。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率近30%，明顯高于國(guó)外研究。這可能與地域、種族、生活方式不同及遺傳等有關(guān)。研究認(rèn)為，急性腦梗死最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，F(xiàn)ib增高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

在人體中，血液的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡。凝血酶是損壞的血管內(nèi)皮細(xì)胞上的Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的催化劑[14]。Fib是由肝細(xì)胞合成、分泌的一種糖基化蛋白，它參與止血、促進(jìn)血小板聚集、引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在全血、血漿的黏度方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。Fib水平增高與心血管事件及腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[15]。血漿Fib和血小板在急性缺血性卒中的發(fā)生過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。有研究報(bào)道，高濃度Fib是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ib水平受多種因素的影響，如年齡、性別、環(huán)境和遺傳等[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)Fib水平高的腦梗死患者，NHISS評(píng)分更高，說明Fib增高與腦梗死的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。近年研究也顯示，血漿Fib增高是腦梗死急性期的常見表現(xiàn)，且血漿Fib增高水平與腦梗死預(yù)后不良相關(guān)[16]；但是血漿Fib增高與腦梗死病情嚴(yán)重程度間的因果關(guān)系尚無定論,需待進(jìn)一步研究。對(duì)腦梗死患者治療后1年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib增高組較非增高組Barthel指數(shù)評(píng)分低，說明Fib增高組1年期預(yù)后較非增高組差。提示Fib水平可能可以評(píng)估患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組的Fib水平較未復(fù)發(fā)組明顯增高。說明Fib水平高的患者更易復(fù)發(fā)，能為臨床醫(yī)生判斷患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供一定的參考。

綜上所述，F(xiàn)ib水平升高，可加重腦梗死患者病情，導(dǎo)致不良預(yù)后及促進(jìn)復(fù)發(fā)，臨床上可監(jiān)測(cè)其水平來判斷患者預(yù)后及復(fù)發(fā)可能性。中國(guó)腦血管病防治指南推薦腦梗死早期進(jìn)行降纖治療的建議，對(duì)Fib增高者更應(yīng)積極降纖治療，但在歐美腦血管病防治指南中尚無此推薦。目前降纖治療對(duì)腦梗死患者預(yù)后的影響仍不明確，仍缺乏高級(jí)別的證據(jù)來證明降纖治療能降低腦梗死嚴(yán)重程度、改善患者預(yù)后。需待進(jìn)一步大樣本研究來證實(shí)Fib與腦梗死的關(guān)系以及降纖治療對(duì)其預(yù)后的影響。