劉春花，溫鳳云，王素燕

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東青島266300)

妊娠和分娩(包括陰道分娩和剖宮產(chǎn))是盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生的主要原因，發(fā)病率隨婦女年齡增加而升高。隨著我國二胎政策的實施，多次孕產(chǎn)史、高齡孕產(chǎn)婦比例明顯增加。我國成年女性中約40%有不同程度的PFD，該病可導致產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁、子宮脫垂、盆底疼痛等情況，影響產(chǎn)婦性生活滿意度，大大降低了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[1]。近年，國內(nèi)外很多醫(yī)院及醫(yī)療保健機構(gòu)已開展產(chǎn)后盆底功能康復治療，大部分主要針對盆底肌肉肌張力低下、尿失禁、器官陰道脫垂的治療，通過生物反饋電刺激配合自主鍛煉(凱格爾運動)多已取得較滿意效果。但臨床上仍有約25%的PFD患者為盆底肌群肌張力靜息狀態(tài)處于高張狀態(tài)，不能完全放松，致肌群易疲勞，進而表現(xiàn)為盆底疼痛(部分患者為腰骶部疼痛)、性生活質(zhì)量低下甚至性生活障礙[2]。針對這類患者，迄今為止，沒有有效的治療方法。本研究通過生物反饋電刺激聯(lián)合指放松治療產(chǎn)后42 d盆底復查人群中盆底肌群靜息狀態(tài)高張力、合并盆底疼痛或性交疼痛者104例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月在青島市膠州中心醫(yī)院接受診治的208例產(chǎn)后盆底疼痛患者作為研究對象，均符合文獻[3]中的診斷標準。均無精神疾病、意識障礙；能積極配合治療；無泌尿系統(tǒng)疾病、尿路梗阻及尿路感染等。根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組、研究組各104例。對照組年齡21～39(30.3±3.7)歲，陰道分娩82例、剖宮產(chǎn)22例，產(chǎn)次1～4(3.11±0.17)次，伴有盆腔器官脫垂53例、尿失禁36例。研究組年齡23～43(31.7±3.4)歲，陰道分娩84例、剖宮產(chǎn)20例，產(chǎn)次1～5(3.09±0.23)次，伴有盆腔器官脫垂55例、尿失禁35例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準；患者及其家屬對本研究均知情，并簽署自愿知情同意書。

1.2 治療方法 對照組:在常規(guī)盆底功能鍛煉情況下接受生物反饋電刺激治療，采用瑞翼盆底肌電生物反饋儀。操作如下：將專用電極放置在產(chǎn)婦的腹壁和陰道內(nèi)，并對盆底肌纖維以較小的電流刺激使得其被動收縮，再通過電子設(shè)備比如壓力曲線、肌電圖，將肌肉信息以不同的方式呈現(xiàn)出來，使得患者從視覺和聽覺上進行最正確的盆底肌肉訓練，2次/周，30 min/次，根據(jù)患者對電刺激的耐受程度逐步加強電流刺激，持續(xù)治療5周。研究組：在接受生物反饋電刺激的同時給以指放松治療，其中生物反饋電刺激治療方法同對照組。指放松治療方法通過手法按摩實現(xiàn)，即通過提拿法對患者的恥骨肌長收肌、股薄肌、大收肌及短收肌進行按摩，并對患者的足三里穴、腎俞穴及三陰交穴等相關(guān)穴位進行按摩[4]。具體手法：手指放入陰道內(nèi)探查高張肌束，順向、垂直分別指壓按摩5～10 min，直到感覺緊張的盆底肌束放松，力度以患者能耐受為止，2次/周，持續(xù)治療5周。觀察并比較兩組患者治療前后盆底功能變化及臨床療效。

1.3 盆底功能的評定 通過患者的盆底肌力恢復效果、盆底肌力積分、盆底疼痛評分及陰道的最大收縮壓、陰道靜息狀態(tài)壓力等情況進行判定。其中盆底肌力恢復至正常為盆底的肌力水平達到5級，盆底肌力應(yīng)用手測法測定，檢查者從產(chǎn)婦的陰道后壁對深層肌肉展開接觸并評估，對產(chǎn)婦肌肉的力量以及疲勞程度做出等級評定。盆底肌力積分為0～5分，評分越高代表盆底肌力恢復越好；盆底疼痛評分：總分0～10分，評分越高代表患者產(chǎn)后盆底疼痛程度越高；陰道靜息狀態(tài)壓力，處在無收縮靜息狀況下，陰道內(nèi)探頭測得的壓力，參考值2～4 μV，壓力>4 μV,數(shù)值越高說明肌肉緊張度越高；陰道最大收縮壓：根據(jù)置于陰道內(nèi)探頭測定陰道最大收縮力的數(shù)值，分值越高即陰道的收縮壓水平越高代表陰道的收縮功能恢復越好[5]。

1.4 臨床療效 根據(jù)患者治療前后盆底疼臨床改善效果進行判定。顯效：下腹部疼痛癥狀明顯緩解，性交疼痛等障礙明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)疲倦、失眠、性欲喪失等不良反應(yīng)；好轉(zhuǎn)：下腹部疼癥狀稍微緩解，性交疼痛等有所好轉(zhuǎn)，少數(shù)出現(xiàn)疲倦、失眠等不良反應(yīng)；無效：患者下腹部疼痛癥狀未緩解，甚至加重，合并患有明顯的疲倦、失眠等不良反應(yīng)癥狀[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后盆底功能指標比較 治療前，兩組各指標比較，P均>0.05；治療后兩組盆底肌力積分、陰道最大收縮壓均高于治療前(t分別為9.497、12.328、5.649、11.208，P均<0.01)，且研究組高于對照組(t分別為4.305、59.54，P均<0.01)。治療后兩組盆底疼痛評分、陰道靜息狀態(tài)壓力均低于治療前(t分別為6.257、8.168、7.563、11.567，P均<0.01)，且研究組低于對照組(t分別為4.693、3.305，P均<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后盆底功能指標

2.2 臨床療效 對照組中顯效48例(46.2%)、好轉(zhuǎn)36例(34.6%)、無效20例(19.2%)，總有效率為80.8%。研究組中顯效64例(61.5%)、好轉(zhuǎn)34例(32.7%)、無效6例(5.8%)，總有效率為94.2%。研究組治療總有效率高于對照組(χ2=4.308，P<0.05)。

3 討論

女性盆底由多層筋膜及肌肉構(gòu)成，在盆底肌肉組織發(fā)生病理變化或受到損傷時，特別是妊娠過程中，子宮的過度增大導致其盆腔器官受到壓迫；加之分娩期間，胎兒的頭部擠壓盆底，會陰撕裂或肛肌受損等情況出現(xiàn)后，會引起產(chǎn)婦神經(jīng)功能受損，進而造成盆底肌功能損傷，引起盆底疼痛[7]。常見癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性的下腹部鈍疼。其中大部分產(chǎn)后盆底疼痛患者會伴有性功能障礙等疾病，具體包括性交疼、性欲障礙等。

產(chǎn)后盆底疼痛作為常見的女性PFD，以往的治療方法多為手術(shù)治療，手術(shù)治療雖然對解剖結(jié)構(gòu)恢復方面有效，但對功能恢復效果不佳，很多患者不愿接受[8]。目前，產(chǎn)后盆底疼痛的治療多以非手術(shù)療法為主，其中盆底肌功能鍛煉(凱格爾運動)為傳統(tǒng)療法，通過盆底肌功能訓練，可改善盆底肌力。緩解臨床癥狀，促進盆底康復；但在實際臨床工作中，患者難以自主堅持鍛煉，很多患者不能正確地收縮盆底肌肉群，錯誤地收縮腹部肌肉和臀大肌，這樣既起不到治療效果，反而會加重病情，造成患者的盆底肌恢復效果較慢[9]。近年來，生物反饋電刺激作為新型的產(chǎn)后PFD治療方法，已經(jīng)在各級醫(yī)院或者產(chǎn)后保健機構(gòu)得到廣泛開展應(yīng)用，并且取得很好的臨床療效。生物反饋電刺激的原理是通過置于陰道內(nèi)的探頭檢測盆底肌肉的電信號活動，將模擬的聲音或視覺信號反饋給患者和醫(yī)生，讓患者在反饋信息的指導下，學會自主地控制盆底肌肉的收縮和舒張，進而有效指導盆底功能鍛煉[10]。電刺激主要通過陰道探頭的電流刺激骨盆底肌肉、陰道神經(jīng)，對肛門及尿道的肌肉群收縮具有促進作用，能使盆底肌肉群的功能增強，進而實現(xiàn)改善盆底肌力、增強陰道收縮功能的效果[11]。

實際臨床中，我們發(fā)現(xiàn)陰道高張狀態(tài)下伴有盆底疼痛的PFD在進行生物反饋電刺激結(jié)合盆底肌肉功能鍛煉的治療過程中，改善效果并不顯著。這是因為產(chǎn)后盆底疼痛患者伴有盆底肌群靜息狀態(tài)高張，部分肌束處于痙攣狀態(tài)，單純生物反饋電刺激治療會加重肌束的痙攣，故電刺激時選用低頻，同時應(yīng)間斷給予痙攣肌束指放松，減輕其疲勞狀態(tài)，如患者可耐受傳統(tǒng)中醫(yī)針灸，可予以針灸通脈絡(luò)，解除痙攣[12]。我們嘗試在生物反饋電刺激的基礎(chǔ)上結(jié)合指放松療法治療這些盆底疼痛的產(chǎn)后患者，取得了滿意的療效。指放松是通過手法按摩陰道內(nèi)相關(guān)肌肉筋膜甚至穴位，尤其是按摩陰道內(nèi)患者感到明顯疼痛的高張肌束，5～10 min能明顯感到肌束放松，患者疼痛感減輕。中醫(yī)上按摩治療作為一種常用的治療手法已應(yīng)用上千年。手法按摩可以舒筋通絡(luò)、調(diào)氣血、活血祛瘀及補虛弱等，對陰道內(nèi)相關(guān)盆底肌肉的按摩使小腹肌力增強，對盆腔、下肢相關(guān)血液循環(huán)、新陳代謝具有促進作用，能加快患者的盆腔康復[13]。本研究結(jié)果顯示，通過生物反饋電刺激結(jié)合指放松療法，研究組盆底功能改善效果優(yōu)于對照組，盆底疼痛等臨床癥狀明顯減輕。PFD的治療越早效果越好，最好在產(chǎn)后6周就開始，這是因為產(chǎn)后PFD同老年人PFD機理不同[14]，妊娠與分娩時對盆底組織損傷的影響是可逆的，患者若在產(chǎn)后早期積極進行盆底康復鍛煉，及時修復受損的神經(jīng)肌肉，可有效改善產(chǎn)后因盆腔器官脫垂、尿失禁產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，預防日后發(fā)生PFD。