章峰，黃德章

(1 臨朐縣人民醫(yī)院，山東臨朐262600；2山東大學齊魯醫(yī)院)

椎基底動脈瘤是指來自顱內(nèi)Willis動脈環(huán)后部的動脈瘤，包括椎動脈及基底動脈、大腦后動脈、小腦后下動脈等。由于椎基底動脈瘤位置深在，周圍鄰近腦干等重要結(jié)構(gòu)，椎基底動脈瘤破裂患者行開顱手術(shù)治療時，術(shù)野顯露困難，手術(shù)風險大，患者致殘、致死率均較高[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤的開顱手術(shù)治療已經(jīng)取得了較滿意效果，但對椎基底動脈瘤的開顱治療仍是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的難題。血管內(nèi)介入治療椎基底動脈瘤無需牽拉、分離動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)，在治療該部位動脈瘤時很好地避開了開顱時面臨的動脈瘤位置深在、顯露困難、損傷重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)等情況[2]。因此血管內(nèi)介入已作為椎基底動脈瘤的首選治療方式。只有當合并較大顱內(nèi)血腫、腦疝等情況時，則需要手術(shù)夾閉治療[3，4]?，F(xiàn)將近年血管內(nèi)介入治療椎基底動脈瘤破裂患者43例的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2017年1月臨朐縣人民醫(yī)院和山東大學齊魯醫(yī)院青島院區(qū)治療的椎基底動脈瘤破裂患者43例，男24例、女19例，年齡13～78歲、平均45.6歲。均突然發(fā)病，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀；其中合并短暫意識障礙23例，頭痛伴有視力下降、視物模糊和復視5例，出現(xiàn)呼吸暫停3例，吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞12例，偏身感覺障礙3例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。既往有高血壓史26例，冠心病史15例，糖尿病史5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史2例。43例入院顱腦CT檢查均顯示以環(huán)池及周邊腦池為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中36例出血進入第3腦室、第4腦室、側(cè)腦室等腦室系統(tǒng)。分別于發(fā)病后1～26 d內(nèi)行腦血管造影術(shù)(包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈造影，椎動脈發(fā)育不良者行鎖骨下動脈造影)，結(jié)果顯示椎動脈瘤27例(其中位于小腦后下動脈起始部遠端15例，小腦后下動脈起始部近端12例)，小腦后下動脈起始部動脈瘤9例，大腦后動脈瘤4例(其中P1段1例，P2段3例)，基底動脈頂端動脈瘤3例；囊狀動脈瘤21例、分葉狀動脈瘤13例、梭形或夾層動脈瘤8例。

1.2 治療方法 治療前根據(jù)腦血管造影結(jié)果評估動脈瘤病變大小、形狀、位置，與其相關(guān)的主要動脈分支，對側(cè)椎動脈、小腦后下動脈、脊髓前動脈和基底動脈的情況，以及術(shù)前分級和出血時間等因素，制定血管內(nèi)介入治療椎基底動脈瘤破裂策略，手術(shù)均在全麻下進行。本文43例動脈瘤相對暴露困難患者選擇行血管內(nèi)介入治療，根據(jù)動脈瘤部位大小、是否累及分支血管等情況細分為以下三種。①單純微彈簧圈栓塞術(shù)：此類患者動脈瘤瘤頸窄，呈囊狀或分葉狀。本文共10例患者行此術(shù)式。其中，基底動脈尖部動脈瘤2例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例、Ⅱ級1例，出血后5 d完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部遠端椎動脈瘤破裂5例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級3例，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部近端椎動脈瘤破裂3例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例、Hunt-Hess分級Ⅱ級2例，出血后3 d內(nèi)完成手術(shù)。采用Seldinger技術(shù)置鞘，在導絲導引下放置指引導管，造影選定動作角度，在微導絲導引下微導管到位穩(wěn)定后,選擇略大于動脈瘤直徑的3D彈簧圈放置成欄圈，后根據(jù)動脈瘤大小及形狀選擇其他彈簧圈填塞動脈瘤，過程中每個彈簧圈在解脫前一定要造影查看載瘤動脈情況、鄰近血管有無閉塞、有無造影劑外滲及彈簧圈位置，解脫后在透視下撤出導絲，當動脈瘤栓塞完成后行放大的正側(cè)位造影，確認完全栓塞后,撤出微導管結(jié)束手術(shù)。②支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)：此類患者動脈瘤為梭形、寬頸和夾層，動脈瘤位于優(yōu)勢供血側(cè)，累及小腦后下動脈或前脊髓動脈。本文共27例行此術(shù)式。其中，基底動脈尖部動脈瘤破裂1例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部遠端椎動脈瘤破裂7例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級2例、Ⅲ級3例，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下動脈起始部近端椎動脈瘤破裂6例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅱ級2例、Ⅲ級4例，出血后3 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下起始部動脈瘤破裂9例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級2例、Ⅱ級3例、Ⅲ級4例，出血后26 d內(nèi)完成手術(shù)。大腦后P1段動脈瘤破裂4例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅱ級3例、Ⅲ級1例，出血后5 d內(nèi)完成手術(shù)。應用支架輔助治療的患者，術(shù)前及術(shù)后口服抗血小板聚集藥物。支架為自膨式支架，微彈簧圈包括各種型號的電解微彈簧圈。采用Seldinger技術(shù)置鞘，在導絲導引下放置指引導管，造影選定工作角度，選取兩根微導管在微導絲導引下,先將支架微導管頭端超選送至載瘤動脈瘤遠端，另一微導管頭端超選至動脈瘤內(nèi)到位穩(wěn)定后進行動脈瘤栓塞，栓塞完成，支架后釋放覆蓋瘤頸，完成手術(shù)。③載瘤動脈閉塞術(shù)：本文共6例患者行此術(shù)式。其中，小腦后下動脈起始部遠端椎動脈瘤破裂3例，術(shù)前Hunt-Hess分級均為Ⅱ級，出血后4 d內(nèi)完成手術(shù)。小腦后下起始部近端椎動脈瘤3例，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級1例、Ⅲ級2例，出血后2 d內(nèi)完成手術(shù)。患者閉塞前均行球囊閉塞試驗，位于小腦后下動脈遠端椎動脈瘤采用微彈簧圈閉塞(如三維微彈簧圈和水膨脹微彈簧圈)，以確保栓塞位置準確、小腦后下動脈通暢。動脈瘤位于小腦后下動脈近端，采用球囊結(jié)合微彈簧圈閉塞動脈瘤近端的椎動脈。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 血管內(nèi)介入治療43例患者術(shù)后住院10～21 d。術(shù)后即刻造影均顯示動脈瘤完全閉塞、鄰近動脈通暢。1例大腦后動脈夾層伴假性動脈瘤患者術(shù)后第1天突然死亡，估計與栓塞過于致密導致夾層擴大引起再破裂有關(guān)。1例小腦后下動脈起始部遠端椎動脈瘤出現(xiàn)術(shù)后當天呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。余41例治療后仍有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞等癥狀2例；出現(xiàn)視力進行性下降，眼科檢查顯示雙側(cè)玻璃體積血，治療1周后轉(zhuǎn)往眼科醫(yī)院治療1例；仍有偏身感覺障礙2例，無明顯神經(jīng)功能障礙36例。

2.2 出院隨訪情況 本文共31例患者獲得出院隨訪3～12個月，其中，單純微彈簧圈栓塞術(shù)10例，復查顱腦CTA顯示動脈瘤完全閉塞、鄰近動脈通暢6例；全腦血管造影4例，顯示動脈瘤復發(fā)2例，動脈瘤閉塞、載瘤動脈通暢2例。此10例中遺有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞1例，雙眼視力下降1例，其余無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀。支架結(jié)合微彈簧圈栓塞術(shù)17例，復查顱腦CTA 7例，顯示動脈瘤完全閉塞、鄰近動脈通暢6例，動脈瘤復發(fā)1例；復查全腦血管造影10例，顯示動脈瘤復發(fā)2例，動脈瘤閉塞8例，載瘤動脈通暢。此17例中遺留有飲水嗆咳、吞咽困難、言語不清及聲音嘶啞1例，有偏身感覺障礙2例，其余無明顯神經(jīng)功能缺失癥狀。載瘤動脈閉塞術(shù)4例復查顱腦CTA顯示載瘤動脈遠端閉塞，動脈瘤不再顯影，均無明顯神經(jīng)功能障礙。

3 討論

一般情況下，椎基底動脈瘤開顱手術(shù)暴露較為困難，故多數(shù)學者主張血管內(nèi)介入治療作為首選[5，6]。介入治療分為閉塞載瘤動脈(同時閉塞動脈瘤)和栓塞動脈瘤(保持載瘤動脈通暢)。閉塞載瘤動脈治療相對簡單，不易復發(fā)，但是患者面臨急性腦缺血的風險。介入閉塞載瘤動脈要求其閉塞的動脈部位能避開重要分支，或間接血流可以足夠代償。載瘤動脈閉塞方法一種為球囊閉塞，閉塞的位置常在頸1水平，并在閉塞球囊近端再放置一枚保護球囊或纖毛彈簧圈，防止閉塞球囊早泄，導致動脈瘤復發(fā)。此種方法治療費用相對較少，閉塞成功率也較高[7]。另一種為微彈簧圈閉塞患側(cè)椎動脈，微彈簧圈可以在預定的位置和范圍內(nèi)起到致密填塞的效果。本文載瘤動脈閉塞6例，有1例術(shù)后當日出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。雖然術(shù)前球囊閉塞試驗證實對側(cè)代償良好，但術(shù)后仍出現(xiàn)呼吸停止，考慮與閉塞椎動脈后血栓蔓延至主要分支有關(guān)。如果動脈瘤累及小腦后下動脈或閉塞時無法避開重要分支，則必須用保持載瘤動脈通暢的治療方法，如支架結(jié)合彈簧圈治療。因為閉塞載瘤動脈后代償動脈會發(fā)生何種病變難以預測，如果代償動脈出現(xiàn)動脈粥樣硬化性狹窄或血管損傷，患者預后將十分兇險。因此保持載瘤動脈通暢在理論上比閉塞載瘤動脈更為合理。

保持載瘤動脈通暢技術(shù)包括單純微彈簧圈栓塞動脈瘤、支架結(jié)合微彈簧圈栓塞、多支架放置、密網(wǎng)支架等。支架放置對部分夾層動脈瘤來說是一個很好的選擇，因為支架可將撕脫的血管壁壓閉，阻塞動脈瘤防止復發(fā)。多支架交迭放置在動脈瘤口后，支架的多孔性和滲透性會降低，進一步改變進入動脈瘤的血流，可促進瘤腔內(nèi)血栓和瘤頸處新內(nèi)皮形成[8，9]。本文患者均為破裂動脈瘤，再考慮到術(shù)中和術(shù)后行抗凝治療可能會影響或延遲動脈瘤內(nèi)血栓的形成，因此均采用單純微彈簧圈和支架結(jié)合微彈簧圈栓塞，獲得了良好的栓塞效果。對于破裂后夾層伴有假性動脈瘤的病例，出血急性期術(shù)中術(shù)后破裂的風險更大[10]，微導管的進入和彈簧圈的放置應更加輕柔和小心。對于夾層破裂動脈瘤患者，在放置支架后瘤腔并不需要過于致密的栓塞，以免較大張力引起夾層撕裂擴大。此外，在放置支架時應耐心和仔細使微導絲通過血管真腔到達動脈瘤的遠端，防止將支架放入夾層內(nèi)。本文有1例夾層動脈瘤患者微導絲通過真腔困難，改用微導管與微導絲配合后通過真腔，應用交換導絲使支架放置到位。應用支架結(jié)合微彈簧圈栓塞梭形動脈瘤時，微彈簧圈圍繞支架周圍填塞與支架相互重疊，微彈簧圈穿過支架孔突入支架內(nèi)的載瘤動脈或者微導管頭端突入載瘤動脈有時很難發(fā)現(xiàn)和鑒別，此時對術(shù)者的臨床操作經(jīng)驗有較高要求。本文中，在梭形動脈瘤患者中，當微彈簧圈突入支架內(nèi)的載瘤動脈時，彈簧圈形成的袢呈游離樣，活動范圍較大。此外，每填入一枚彈簧圈后即刻造影對了解載瘤動脈通暢度十分重要。造影發(fā)現(xiàn)，本文1例右側(cè)大腦后外傷性夾層動脈瘤破裂患者口服阿司匹林劑量較大時，動脈瘤也隨之擴大，減少阿司匹林用量后，動脈瘤也變小。提示阿司匹林等抗血小板藥物有較強的溶栓作用，同時也提示對于破裂出血的夾層動脈瘤應積極進行外科干預，單純保守治療很難保證動脈瘤能自行閉塞。

目前，有研究者試行單純密網(wǎng)支架覆蓋治療后循環(huán)動脈瘤，但報道多是應用于未破裂動脈瘤。覆膜支架可以在病變血管中形成一個封閉的管道，使病變部位血流與正常血循環(huán)完全隔絕，在載瘤動脈內(nèi)重新建立血流通道。雖然覆膜支架硬度較大，而且在動脈瘤血管部分的兩端至少3 mm內(nèi)無重要的穿支和分支血管才能放置，但代表了支架技術(shù)治療動脈瘤的另一個發(fā)展方向，此支架的出現(xiàn)將對蛇形、巨大或復雜型椎基底動脈瘤的血管內(nèi)治療提供有力幫助[11]。

綜上，椎基底動脈瘤破裂應根據(jù)動脈瘤的部位、形態(tài)及其周圍血管的關(guān)系而選擇適宜的血管內(nèi)介入術(shù)。血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，療效確切，患者術(shù)后恢復快。另外，在栓塞動脈瘤的同時應盡量保持載瘤動脈通暢[12]。術(shù)前的腦血管造影評估是椎基底動脈瘤破裂治療策略選擇的重要依據(jù)。