趙爽,顧沐恩,李申,李璟,吳煥淦,范群

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海200030;4.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院,上海 200241)

過(guò)敏性鼻炎,又稱變應(yīng)性鼻炎(AR)、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,是特應(yīng)性個(gè)體接觸過(guò)敏原后由多種細(xì)胞因子和多種免疫活性細(xì)胞參與的IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病,以鼻黏膜變應(yīng)性炎癥為主要特征。嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞在整個(gè)過(guò)程中作用較為明顯[1]。主要臨床表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、水樣涕等。針灸治療該疾病療效顯著,不良反應(yīng)小,臨床應(yīng)用廣泛,相關(guān)的作用機(jī)制研究也不斷深入,本文總結(jié)了近10年針灸對(duì)過(guò)敏性鼻炎作用機(jī)制研究相關(guān)的文獻(xiàn),現(xiàn)綜述如下。

1 調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡

人體中輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)按照功能以及所分泌的細(xì)胞因子種類不同,可分為 4個(gè)亞型,Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞。近年有大量研究認(rèn)為,過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制可能與 Th1/Th2失衡密切相關(guān),表現(xiàn)為Th1亞群功能低下,Th2亞群功能亢進(jìn)[2]。Th1細(xì)胞主要分泌 IFN-γ、IL-2、IL-12等細(xì)胞因子,Th2細(xì)胞主要分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-13和 IL-15等細(xì)胞因子,其中IL-4是最重要的特征性細(xì)胞因子[3]。Th1細(xì)胞所分泌的IFN-γ能抑制IL-4介導(dǎo)IgE的合成,抑制Th細(xì)胞分化為Th2細(xì)胞。Th2所分泌的IL-4不僅能誘導(dǎo)人B細(xì)胞合成IgE,還促進(jìn)Th細(xì)胞分化為Th2細(xì)胞。二者通過(guò)分泌細(xì)胞因子,相互調(diào)節(jié),相互抑制,使Th1/Th2處于平衡狀態(tài)[4]。鄭美鳳等[5]研究針灸對(duì)常年性變應(yīng)性鼻炎患者血清IL-4、IFN-γ的影響,發(fā)現(xiàn)針灸治療前后 IFN-γ水平與患者癥狀、體征呈明顯負(fù)相關(guān);IL-4水平與患者癥狀、體征呈明顯正相關(guān),且針灸能夠升高患者血清IFN-γ水平,并且能夠降低 IL-4水平,從而恢復(fù)Th1/Th2平衡。王琳娜等[6]觀察了壯醫(yī)蓮花針背廊拔罐法治療過(guò)敏性鼻炎,通過(guò)治療前后 Th1細(xì)胞亞群特征性細(xì)胞因子INF-γ、Th2細(xì)胞亞群特征性細(xì)胞因子IL-4水平,探討該療法對(duì)過(guò)敏性鼻炎患者血清 Th1/Th2細(xì)胞平衡的影響,研究表明該療法能夠升高IFN-γ含量,降低IL-4含量,糾正Th1/Th2比例失衡,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力。秦良卿等[3]通過(guò)蜂巢結(jié)合針刺對(duì)過(guò)敏性鼻炎模型大鼠的治療作用研究發(fā)現(xiàn),該療法能夠降低過(guò)敏性鼻炎大鼠血清 IL-4水平,升高IFN-γ水平,恢復(fù)Th1/Th2平衡。陳晴等[7]通過(guò)穴位埋線調(diào)節(jié)變應(yīng)性鼻炎模型大鼠血清 Th細(xì)胞因子平衡狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),該療法可以通過(guò)調(diào)節(jié) AR大鼠血清 sIgE、IL-4、IL-10和INF-γ水平,調(diào)節(jié)Th1/Th2水平,改善變應(yīng)性鼻炎癥狀。蘭建華等[8]研究了針刺治療過(guò)敏性鼻炎后鼻腔 Th1細(xì)胞因子 IL-2、IFN-γ的變化并與鼻腔使用激素進(jìn)行對(duì)照,研究發(fā)現(xiàn)針刺組和鼻腔使用激素組患者治療后鼻腔IL-2、IFN-γ含量均升高,促進(jìn)Th1細(xì)胞的增殖,抑制Th2細(xì)胞的增殖,且兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明針刺治療過(guò)敏性鼻炎療效與鼻用激素相當(dāng),但不良反應(yīng)更小。王益慶等[9]對(duì)于神闕灸聯(lián)合穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎的臨床觀察發(fā)現(xiàn),該療法與口服西替利嗪糖漿相比,療效更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且該療法能夠降低 IL-4水平,升高IFN-γ水平,控制變態(tài)反應(yīng)性炎癥。趙義造等[10]研究電針對(duì)過(guò)敏性鼻炎大鼠模型血清IL-4及血清IFN-γ表達(dá)的影響發(fā)現(xiàn),電針可以下調(diào)過(guò)敏性鼻炎大鼠IL-4水平,上調(diào)IFN-γ水平,維持Th1/Th2動(dòng)態(tài)平衡。

2 降低IgE水平

在過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制中,IgE是介導(dǎo)炎性細(xì)胞脫顆粒引起鼻部癥狀的重要抗體,降低 IgE水平是治療本病的有效機(jī)制之一[11]。大量研究表明針灸能夠有效降低過(guò)敏性鼻炎患者血清IgE水平。方美善等[12]對(duì)天灸療法治療常年性變應(yīng)性鼻炎的臨床研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)天灸療法治療后,常年性變應(yīng)性鼻炎患者血清總IgE較治療前下降,癥狀較治療前改善,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朱秀平等[13]對(duì)溫針灸頸夾脊穴聯(lián)合穴位敷貼治療過(guò)敏性鼻炎的臨床研究發(fā)現(xiàn),該療法可顯著改善患者癥狀積分,并降低血清IgE水平。楊繼國(guó)等[14]研究發(fā)現(xiàn)敷灸可降低過(guò)敏性鼻炎患者血清 IgE水平,且療效優(yōu)于單純中藥組。李小平等[15]通過(guò)針灸治療Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)疾病(包括過(guò)敏性鼻炎)的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn),針灸治療組與脫敏療法組比較,針灸治療組患者血清IgE水平下降更為明顯,顯效率高于脫敏組。謝怡琳等[16]對(duì)溫針灸冬夏并治對(duì)過(guò)敏性鼻炎患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行了研究,將受試者分為三伏三九組,非三伏三九組及西藥組,溫針灸的兩組隔日治療 1次,連續(xù)治療 15次,一年治療 30次,西藥組每日口服西替利嗪(10 mg,每日1次),連續(xù)服用30 d,一年為1個(gè)療程,總共2個(gè)療程,于治療前、治療1個(gè)療程、治療2個(gè)療程進(jìn)行癥狀體征評(píng)價(jià)及血清IgE檢測(cè),研究發(fā)現(xiàn)治療2個(gè)療程后,三伏三九組療效優(yōu)于非三伏三九組,非三伏三九組優(yōu)于西藥組(均P＜0.05),血清IgE下降程度優(yōu)于非三伏三九組及西藥組。其他學(xué)者[3,9,17-19]也分別從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以及臨床研究證明針刺、艾灸、穴位敷貼、穴位埋線、電針等療法能夠改善過(guò)敏性鼻炎癥狀,降低血清IgE水平。

3 減少鼻黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

3.1 減少鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)與變態(tài)反應(yīng)性疾病有著密切的關(guān)系,它是變態(tài)反應(yīng)性疾病炎癥的重要指標(biāo),在疾病的發(fā)病學(xué)中起著重要的作用[20]。有研究顯示,過(guò)敏性鼻炎患者中的一個(gè)重要的病理學(xué)特征,就是鼻黏膜中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),嗜酸性粒細(xì)胞合成并分泌了大量的生物活性物質(zhì),在過(guò)敏性鼻炎患者病理生理學(xué)發(fā)病過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用[21]。針灸治療過(guò)敏性鼻炎可以通過(guò)減少嗜酸性粒細(xì)胞的局部聚集來(lái)改善鼻部癥狀。丁然然等[22]通過(guò)針刺列缺穴對(duì)過(guò)敏性鼻炎模型大鼠鼻黏膜病理學(xué)的影響研究發(fā)現(xiàn),針刺組行為學(xué)總積分與模型組比較明顯降低(P＜0.05),鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)目較對(duì)照組明顯減少,鼻黏膜充血、水腫等情況明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明針刺列缺穴可加快修復(fù)鼻黏膜上皮細(xì)胞,減少嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而改善過(guò)敏癥狀。王芳[23]采用溫針灸治療過(guò)敏性鼻炎,比較治療前后炎性黏膜纖毛功能、嗜酸性粒細(xì)胞的變化情況發(fā)現(xiàn),治療后較治療前鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)目明顯減少(P＜0.05)。吳春曉等[24]研究了針刺對(duì)過(guò)敏性鼻炎模型大鼠的治療作用及機(jī)理,研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠減輕AR大鼠鼻黏膜水腫情況,降低AR大鼠鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),從而減輕變應(yīng)性炎癥反應(yīng)。趙昌謀等[25]利用大蒜素穴位注射治療過(guò)敏性鼻炎大鼠,研究發(fā)現(xiàn)大蒜素穴位注射可減少AR大鼠鼻腔分泌物,降低鼻黏膜中嗜酸性粒細(xì)胞的含量,改善AR臨床癥狀,達(dá)到治療目的。王益慶等[9]、向希雄等[26]的研究表明穴位敷貼治療小兒過(guò)敏性鼻炎可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,降低鼻黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),減輕炎性反應(yīng)。耿國(guó)燕[27]“從肝論治,理氣調(diào)神”針刺法治療過(guò)敏性鼻炎的研究發(fā)現(xiàn),該針刺手法能減少鼻黏膜EOS浸潤(rùn),與西藥療法(布地奈德噴鼻)比較差異顯著(P＜0.05)。劉素文等[28]、閆建純等[29]先后采用鵝蝥藿香粒天灸治療過(guò)敏性鼻炎小鼠,研究發(fā)現(xiàn)該療法能夠減輕AR小鼠鼻黏膜炎性反應(yīng),減少EOS浸潤(rùn)。

3.2 減少鼻黏膜腺體肥大細(xì)胞

肥大細(xì)胞(MCs)來(lái)源于造血干細(xì)胞,是一類非特異性免疫細(xì)胞,廣泛分布于全身組織和器官,是變應(yīng)性反應(yīng)的靶細(xì)胞,MCs受到抗原攻擊、脫顆粒,MCs通過(guò)釋放組胺、白三烯、緩激肽、嗜酸性細(xì)胞趨化因子等炎性介質(zhì),引起流涕、鼻癢、噴嚏和鼻塞等急性過(guò)敏反應(yīng)[30]。自從20世紀(jì)70年代,宋繼美[31]提出肥大細(xì)胞與經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象相關(guān)性的設(shè)想之后,關(guān)于針灸對(duì)于肥大細(xì)胞作用的相關(guān)研究也逐漸增多,并逐漸深入。隨著研究的深入,肥大細(xì)胞在一些疾病發(fā)病中的作用逐漸被揭示,針灸對(duì)疾病局部病灶部位肥大細(xì)胞的影響開始被關(guān)注,并取得了一定的進(jìn)展。邰浩清等[32]的研究發(fā)現(xiàn),針刺下關(guān)穴治療過(guò)敏性鼻炎,能明顯減少過(guò)敏性鼻炎大鼠鼻腔黏膜腺體、肥大細(xì)胞,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒現(xiàn)象。由于肥大細(xì)胞數(shù)目減少,功能減退,導(dǎo)致組胺、白三烯等活性物質(zhì)釋放減少,引起血管通透性降低。黏膜腺體分泌減少,從而減輕鼻黏膜充血、水腫。秦良卿等[3]的研究發(fā)現(xiàn)蜂巢結(jié)合針刺療法可明顯降低 AR大鼠鼻黏膜中肥大細(xì)胞數(shù)量,改善過(guò)敏體質(zhì)。劉素文等[28]、閆建純等[29]研究發(fā)現(xiàn)鵝蝥藿香粒天灸能夠抑制MC活化。表明穴位敷貼可通過(guò)抑制AR小鼠肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)、降低血管通透性、減少炎癥滲出等發(fā)揮抗過(guò)敏作用。還可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,抑制其脫顆粒,減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。

4 調(diào)節(jié)鼻神經(jīng)肽(P物質(zhì))水平

隨著研究的深入,關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)除了IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)外,還有神經(jīng)、內(nèi)分泌及炎性反應(yīng)等機(jī)制參與[33],近年來(lái)一些研究表明神經(jīng)源性炎癥是過(guò)敏性鼻炎的重要致病環(huán)節(jié)之一[34-35]。在鼻黏膜有豐富的肽能神經(jīng)末梢分布,按照功能不同,神經(jīng)肽主要分為 4種,即感覺神經(jīng)肽如 P物質(zhì)(SP)、NKA(neurokinin A,NKA)、神經(jīng)激肽B(neurokinin B,NKB)、CGRP;擬副交感神經(jīng)肽如血管活性腸肽(VIP);擬交感神經(jīng)肽如神經(jīng)肽 Y(NPY);炎性神經(jīng)肽如緩激肽[36]。神經(jīng)肽主要通過(guò)與其相應(yīng)的受體結(jié)合而發(fā)揮其生物作用。P物質(zhì)(SP)是最早發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)肽,1983年發(fā)現(xiàn)鼻黏膜中存在SP及SP神經(jīng)[37],可通過(guò)多種途徑參與過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病過(guò)程,如SP能夠與肥大細(xì)胞相互作用引起鼻黏膜上皮通透性及分泌功能異常[38-39];能夠促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和脫顆粒,增強(qiáng)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致組織水腫、血管擴(kuò)張和腺體增生[36]。目前,也有相關(guān)研究證明針灸可以降低過(guò)敏性鼻炎患者 SP水平,從而改善鼻部癥狀。Jung D等[40]運(yùn)用針刺和艾灸對(duì)過(guò)敏性鼻炎小鼠作用效果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果顯示兩者均能顯著降低過(guò)敏性鼻炎小鼠鼻黏膜SP含量,且針刺組、艾灸組效果均優(yōu)于使用西藥(左西替利嗪)組。王志福等[41]通過(guò)臨床研究,提示針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可以減少鼻黏膜的分泌和降低血管的通透性,調(diào)整感覺神經(jīng)功能,降低了感覺-副交感神經(jīng)反射,同時(shí)減少了SP的釋放。李月梅等[42]研究了電針對(duì)常年性變應(yīng)性鼻炎(PAR)患者血漿血管活性腸肽和 P物質(zhì)的影響,并與口服西替利嗪(10 mg/次,每日3次)作對(duì)照,研究表明電針治療組療效優(yōu)于口服西藥組,且電針蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠顯著降低PAR患者血漿血管活性腸肽和P物質(zhì)水平(P＜0.05),分析針灸治療PAR可能是通過(guò)對(duì)一部分鼻神經(jīng)肽的調(diào)節(jié)進(jìn)而穩(wěn)定鼻自主神經(jīng),最終控制鼻神經(jīng)源炎,緩解鼻部癥狀。耿國(guó)燕[27]采用調(diào)神針法治療過(guò)敏性鼻炎的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該針刺手法能夠改善癥狀,并降低血清SP水平。李昕蓉等[43]研究了面部穴位迎香穴埋線對(duì)過(guò)敏性鼻炎大鼠模型鼻黏膜神經(jīng)源性炎癥調(diào)節(jié)作用,研究發(fā)現(xiàn)面部穴位埋線可降低鼻黏膜SP水平,改善由感覺神經(jīng)肽參與的鼻黏膜的神經(jīng)源性炎癥,從而改善過(guò)敏性鼻炎癥狀。

5 小結(jié)

綜上所述,針灸治療過(guò)敏性鼻炎的療效確切,目前關(guān)于針灸治療該病的作用機(jī)制研究也日益增多,研究的領(lǐng)域也越來(lái)越廣泛,從這些研究中可以看出,針灸對(duì)于過(guò)敏性鼻炎,可以從多種途徑發(fā)揮治療效果。除了本文所提到的幾點(diǎn)以外,一些新的研究也在逐步開展,比如針灸對(duì)免疫調(diào)節(jié)因子骨橋蛋白(OPN)的影響。既往研究發(fā)現(xiàn),骨橋蛋白能夠調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞的分化和功能,而樹突狀細(xì)胞是免疫反應(yīng)的始動(dòng)者,對(duì) Th1/Th2分化有重要影響,其功能和類型在很大程度上可以決定后續(xù)的獲得性免疫應(yīng)答的強(qiáng)度和類型。因此,研究針灸對(duì)骨橋蛋白的影響可以進(jìn)一步從免疫最初階段體現(xiàn)針灸對(duì)過(guò)敏性鼻炎的作用機(jī)制。結(jié)合現(xiàn)有的研究成果(包括對(duì)Th1、Th2細(xì)胞亞群細(xì)胞因子的影響,對(duì)IgE的調(diào)節(jié)等),可以更加全面地分析探討針灸對(duì)于過(guò)敏性鼻炎的作用機(jī)制?！爸尾”厍笥诒尽?從根源上探討針灸治療過(guò)敏性鼻炎的作用機(jī)制對(duì)于指導(dǎo)針灸治療該疾病有著非常重要的意義。但目前的研究也存在一定的問(wèn)題,如治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),樣本量較少,缺乏對(duì)照,研究的可信度較低等。在今后的研究中,可以統(tǒng)一治療方法,采取大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,將已得出結(jié)論的各個(gè)單一因素有機(jī)整合起來(lái),探索針灸治療本病的網(wǎng)絡(luò)式作用機(jī)制等,進(jìn)一步推動(dòng)研究發(fā)展。

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