滕繼平，楊志胤

閉合性胸腹聯(lián)合傷(closed combined thoracoabdominal injuries，CCTI)是指在鈍性暴力致傷下同時發(fā)生膈肌破裂，累及膈肌毗鄰胸、腹兩大體腔及其體腔內多個臟器的損傷，且胸腹部沒有與體腔相通的開放性傷口。CCTI占嚴重胸部損傷的4%～7%，占嚴重腹部損傷的22%[1-2]，大多數(shù)為交通事故引起，其次是高處墜落、塌方、爆震或擠壓等。相對于不伴有膈肌損傷的閉合性胸腹多發(fā)傷，CCTI是一種傷情更為復雜、嚴重、診治困難且病死率高的多體腔損傷(multiple body cavity through injuries)。嚴重者胸腹部癥狀相互疊加可合并發(fā)生胸、腹腔急性出血，出現(xiàn)失血性休克、創(chuàng)傷性血氣胸、縱隔移位、創(chuàng)傷性膈疝、呼吸和循環(huán)功能障礙等，易導致患者嚴重的生理紊亂，傷情發(fā)展迅速而危及生命。文獻報道，CCTI病死率高達13%～20%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為27%～43%[3]。逐年增多的交通事故導致CCTI的發(fā)生率和病死率居高不下，提高其診斷準確率和救治成功率是當前急診創(chuàng)傷外科的任務和難點。為此本文闡述了CCTI診治特點，以期為臨床治療提供參考。

1 CCTI的致傷機制及臨床特點

與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發(fā)生機制尚不完全清楚。有學者[4]認為創(chuàng)傷動力方向由上而下，胸腔在直接暴力作用下，胸廓尤其是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫，其理論依據(jù)是CCTI常合并有同側或雙側的多發(fā)性肋骨骨折、創(chuàng)傷性血胸、血氣胸、肺裂傷、肺挫傷、肝脾裂傷等。多數(shù)學者[5-6]認為是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內為負壓，腹腔內為正壓，壓差為7～20mmHg，深吸氣時可達100mmHg以上。當強大的鈍性暴力作用于胸腹部，巨大作用力使腹內壓急速增加，也使膈肌橫跨的自然長度突然變短,而與此段長度相垂直的方向使膈肌突然拉長,膈肌上下徑位置的瞬間改變產(chǎn)生了一定的剪應力作用于膈肌薄弱部位而導致抗牽拉力較薄弱的膈肌中心腱破裂,腹腔內壓力產(chǎn)生的沖擊通過破裂處直接損害腹腔臟器。臨床中膈肌撕裂引發(fā)出血的同時，胸、腹腔損傷，腹腔內臟(胃、橫結腸、脾臟、肝臟、網(wǎng)膜等)可疝入胸腔形成創(chuàng)傷性膈疝，肺受壓萎陷，縱隔移位，嚴重影響呼吸循環(huán)。這一機制可解釋約33%的CCTI患者沒有肋骨或胸骨骨折，以及右側膈肌因有肝臟起緩沖作用而發(fā)生破裂機會遠少于左側。

CCTI導致人體胸、腹兩大體腔損傷后,一方面患者胸部損傷引起的肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、膈肌損傷及疼痛、連枷胸反常呼吸等直接使呼吸運動受限,另一方面創(chuàng)傷性膈疝后疝入胸腔內的腹腔臟器進一步壓迫肺組織，易發(fā)生肺不張、縱隔移位，這兩方面均會影響呼吸功能，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。循環(huán)方面：胸內或腹腔內臟器、血管損傷引起的活動性出血引發(fā)失血性休克；心臟損傷或心臟壓塞、張力性氣胸、縱隔移位及腹膜后巨大血腫等以上多因素疊加可造成嚴重的循環(huán)功能障礙，誘發(fā)心力衰竭、心跳呼吸驟停。CCTI 患者胸腹部癥狀和體征常相互疊加和影響,致臨床表現(xiàn)嚴重而復雜。部分患者出現(xiàn)休克與所記錄的失血量不成比例，呼吸障礙的程度與胸部損傷影像表現(xiàn)嚴重程度不成正比，可出現(xiàn)短期內病情急劇惡化甚至心跳呼吸驟停。因此，CCTI救治過程中必須保持高度的警惕，密切監(jiān)測生命體征。

2 CCTI的臨床診斷難點

與銳性傷導致的胸腹聯(lián)合傷不同，CCTI沒有明確的傷道入口,發(fā)生機制的復雜性致使初始受力部位的體表損傷與體內臟器受損部位可能不相對應。患者同時合并多部位損傷,導致癥狀、體征相互掩蓋，出現(xiàn)失血性休克及呼吸障礙時,CT、MRI 等有重要價值的檢查無法進行,急救時醫(yī)生往往更關注抗休克、開放氣道、實質性臟器破裂出血的診斷，故較易導致誤診、漏診。Shah等[7]分析了23位作者的國外文獻共計980例患者，發(fā)現(xiàn)CCTI膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝手術前的漏診率高達43.6%，其中41.3%在術中、死亡尸檢后確診，2.3%在初次受傷后6個月以上得到確診。胸腹聯(lián)合傷的早期診斷應詳細詢問病史,對于生命體征不穩(wěn)定的患者在積極搶救的同時再進行必要的檢查,如床邊胸腹部X線、B超、胸腹腔穿刺等必不可少。對于胃、腸等明顯疝入胸腔的左側CCTI,床邊胸腹部X線、B超是術前診斷的重要工具。對于有條件行CT檢查的患者，螺旋CT薄層胸部+全腹部掃描，數(shù)字化二維三維圖像重建是術前診斷胸腹聯(lián)合傷最可靠的工具，可以明確胸腹臟器及骨骼的損傷情況，且從不同視角明確膈肌損傷的情況。有學者報道[8]CT重建后診斷CCTI的靈敏性可達92%，特異性為88%；MRI不適用急診，但對于膈肌損傷后病情平穩(wěn)的擇期患者，特別是右側膈肌破裂的延遲診斷患者，在T1加權向可較清晰地顯示膈肌損傷，對于CT診斷困難的患者可行MRI檢查。

需要注意的是，對于肋骨裂隙性骨折及大血管、心臟未發(fā)現(xiàn)明顯損傷的傷情，在存在進行性血胸及失血性休克難以用胸傷解釋時,應考慮膈肌的撕裂傷出血或腹腔臟器出血經(jīng)膈肌裂口進入胸腔的可能；反之,胸腔積血亦可經(jīng)膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸的診斷。如果胸腔引流發(fā)現(xiàn)糞便、膽汁、胃內容物、網(wǎng)膜組織,則可以確定為膈肌損傷。對于術前無條件進一步確診的患者，術中胸、腹腔鏡探查在胸腹聯(lián)合傷的應用不僅可以明確診斷．還可以同時進行手術治療。

3 CCTI的治療

3.1早期急救治療 CCTI患者大多病情危重，不同程度地存在低血容量性休克問題。資料統(tǒng)計，患者失血量500～30 000mL，平均每例失血量6 827mL，院前約10%患者必須進行氣管插管、體液復蘇[9]。體液復蘇是抗休克的重要手段，晶體、膠體和濃縮紅細胞、血漿是目前臨床常用液體。但研究指出在手術控制出血前宜限制晶體液，且對于活動性出血未得到有效控制的休克患者的搶救，液體復蘇維持收縮壓在50～60mmHg,時間在30min內,患者大多可以耐受,但限制性復蘇隨著時間延長風險逐漸增高。有研究[10]顯示，傷后立即大量晶體輸液組的病死率、ARDS發(fā)生率和腎功能衰竭發(fā)生率均高于延遲輸液組或限量輸液復蘇組。需要注意的是對于CCTI患者，在積極抗休克同時應同步安排快速行床邊各項檢查，但不可為了追求某項檢查延誤手術時間，積極術前準備，胸外科、普外科共同協(xié)作判斷病情，初步診斷后及時安排手術止血。血氣胸時行床邊胸腔閉式引流，不能等待進入手術室再行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流是治療血氣胸所致的呼吸功能紊亂的重要手段，同時可以觀察出血量及漏氣情況輔助評估傷情，為手術入路的選擇提供幫助。更為重要的是不能等休克糾正后再行手術，以免喪失搶救時機。對于兇險的大出血導致的休克，在活動性出血未得到有效控制的前提下，快速輸血補液無法糾正休克。對于重癥患者，及時氣管插管開放氣道，保證通氣，液體復蘇，心臟損傷及心臟壓塞患者必要時在急診科緊急開胸心肺復蘇。迅速止血，恢復組織灌流；搶救過程中，早期生命支持顯得尤為重要。

3.2麻醉方式 對有少量氣胸的患者,手術麻醉前最好放置胸腔閉式引流管。因為即使術前少量氣胸，但肺破裂口在麻醉正壓機械通氣過程中隨時可能產(chǎn)生氣胸增多、張力性氣胸、縱隔氣腫，嚴重者導致心臟停搏。術前4h內進食及腹腔探查需提前放置胃管行胃腸減壓以防麻醉誘導時出現(xiàn)嘔吐誤吸引起窒息危及生命。對于經(jīng)腹腔入路探查及胸腔出血不多的開胸手術可采用單腔氣管插管,插管困難及存在口腔頜面外傷等影響插管時，不建議反復嘗試插管，以防插管過程中出現(xiàn)意外及耽誤手術時間,應立即行氣管切開。如術前觀察氣道有出血且出血量較多，懷疑氣管損傷或較嚴重的肺撕裂傷時,必須改用雙腔插管麻醉,以防在搬動體位或手術探查過程中患側呼吸道內的血液流向對側,堵塞氣道造成窒息。如術前預判失誤未插雙腔管，發(fā)生上述緊急情況應立即吸出氣道血液，放平體位實施搶救，有條件者可采用纖支鏡引導下支氣管球囊封堵器暫時堵住患側呼吸道，繼續(xù)完成手術。對于擬行胸腔鏡探查者須用雙腔插管麻醉，或單腔插管加支氣管球囊封堵，誘導過程中嚴密觀察血壓變化趨勢，請手術醫(yī)師做好心肺復蘇準備。CCTI患者在麻醉前如果沒有很好地糾正低血壓或低血壓時間持續(xù)30min以上，在全麻誘導過程中由于血壓進一步下降,極易導致突發(fā)心臟停搏。對于肝脾實質性臟器破裂出血和胸部血管出血，自體血回輸設備的使用有利于及時補充血容量及節(jié)約血液資源。

3.3手術順序及入路的選擇 CCTI作為一種特殊的胸腹腔損傷，如何正確合理的安排手術處理順序及入路非常重要，但實際操作中十分困難。目前公認的原則是胸部創(chuàng)傷嚴重(如進行性血胸、疑有心臟大血管損傷等活動性出血、張力性氣胸、氣管或支氣管斷裂等嚴重血氣胸情況)，先開胸處理胸部創(chuàng)傷；腹部創(chuàng)傷嚴重(如肝、脾、大血管損傷活動性出血，腹腔內空腔臟器破裂、腹膜炎體征明顯)而胸部創(chuàng)傷較輕時，胸部僅作胸腔閉式引流，優(yōu)先剖腹探查處理腹腔內臟器損傷，根據(jù)胸腔引流量再決定是否開胸探查；胸部、腹部創(chuàng)傷均嚴重，同時分別開胸、開腹處理胸、腹內損傷。對于損傷的臟器,應采取最簡單有效的術式處理破損的臟器,在有效控制出血的前提下盡量保留臟器，一方面節(jié)省手術時間避免延誤傷員的救治，另一方面保留臟器有利于減少不必要的傷殘。

臨床操作中多數(shù)學者主張對于左側CCTI優(yōu)先開胸探查時，處理完胸腔內臟器的止血及修補、循環(huán)功能和呼吸紊亂糾正后可擴大膈肌裂口，經(jīng)打開的裂口探查腹部臟器受損情況，可同時完成左上腹臟器的修補或切除，而后回納腹腔臟器修補膈肌，無需另行開腹。對于右側CCTI，肝頂部破裂時經(jīng)腹部修補暴露不佳，也可經(jīng)右側開胸擴大膈肌裂口修補肝臟及膈肌以避免開腹。胸腹部聯(lián)合切口雖然對術后呼吸有一定影響，但對于需要同時開胸、開腹的緊急情況，可以實現(xiàn)迅速暴露、快速探查明確出血部位后采取有效措施阻斷出血部位血供，避免血容量進一步損失，有利于縮短手術時間，提高搶救成功率。

3.4損害控制外科技術在CCTI中的應用 “損害控制”外科技術適用于伴有嚴重失血性休克、術前或術中嚴重代謝紊亂的創(chuàng)傷患者，其包括三個連續(xù)程序：(l)控制出血和污染的有限手術；(2)外科重癥監(jiān)護室的復蘇；(3)再次確定性手術。CCTI實施該技術的指證主要有：首先必須胸腹傷收縮壓<90mmHg；胸部創(chuàng)傷超聲提示心包積液；超聲腹穿腹內積血；合并閉合或開放骨盆骨折、降主動脈破裂；合并肝、脾或食管胃底部的大出血。胸腹聯(lián)合傷損害控制手術的進展[11]包括：(1)肺破裂致命大出血損害控制：Debakey主動脈鉗阻斷肺門或捏住肺門進手術室止血；應用吻合器切斷縫合損傷血管或肺葉切除；(2)心臟創(chuàng)傷致命大出血損害控制：采用6mm寬的皮膚吻合器在急診室或手術室控制心臟小傷口或心臟破裂出血，而不用手指壓迫控制出血，然后在吻合部位采用Teflon補片進行心臟修補術；心臟大的傷口或破裂可采用Foley球囊插入控制出血；心臟縱軸穿孔或明顯破裂，流入道阻斷是避免心肺分流慣用的技術；(3)肝臟大出血的控制：包括選擇性血管結扎的肝切除術、選擇性血管結扎肝切除清創(chuàng)術和快速肝切除清創(chuàng)術，壓迫或填塞的方法有球囊導管壓迫、可吸收網(wǎng)片填塞和肝周圍填塞；(4)脾臟Ⅲ級以上損害控制：脾臟切除仍然是損害控制時最安全的選擇；(5)腹腔內大靜脈損傷，推薦采用Allice 鉗閉合止血后連續(xù)縫合法。

4 小結

由于CCTI的特殊性且涉及多個外科專業(yè)，目前仍有很多從事急診創(chuàng)傷的醫(yī)師對該病缺乏系統(tǒng)的了解，并與閉合性胸腹多發(fā)傷存在混淆。因此，努力提高對該病的認識，改進復蘇技術，提倡多學科合作，提高快速診斷準確率和減少手術遺留損傷發(fā)生率是今后急診創(chuàng)傷外科迫切的任務。

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