王 斌，汪穎厚

目前，腹腔鏡手術(shù)在眾多腹部手術(shù)中已成為臨床首選的治療方案。隨著微創(chuàng)外科觀念的逐步普及，腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷診治中的應(yīng)用價值越來越得到重視，并已廣泛應(yīng)用于臨床診治。隨著該微創(chuàng)技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)積累，臨床上對腹部創(chuàng)傷是采取腹腔鏡探查還是傳統(tǒng)的剖腹探查，成為外科醫(yī)生爭論的新焦點(diǎn)。腹部創(chuàng)傷后，因病情急、重、危，所以明確診斷、及時治療是整個臨床過程的重點(diǎn)，亦是難點(diǎn)，一旦出現(xiàn)病情延誤或誤診，后果不堪設(shè)想。腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中有著巨大的應(yīng)用價值，尤其是相對于傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)，其創(chuàng)傷小、視野廣、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)得到了眾多外科醫(yī)生的推崇。有報道，其在腹部創(chuàng)傷中診斷的準(zhǔn)確率接近100%[1]。腹腔鏡技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，尤其是對于初學(xué)者，應(yīng)牢牢把握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證，才能發(fā)揮該項(xiàng)技術(shù)的最大價值。本文旨在探討腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷診治中的適應(yīng)證、禁忌證及應(yīng)用價值和發(fā)展前景。

1 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的優(yōu)勢

近代腹部創(chuàng)傷的腹腔鏡手術(shù)方法由Gazzaniga等[2]于20世紀(jì)70年代提出，近20年來腹腔鏡技術(shù)得到了高速發(fā)展，并得到了廣泛的普及，已成為腹部鈍性傷診斷的常用方法[3]，亦被作為腹部銳器傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]。傳統(tǒng)的剖腹探查看似是一種簡單手術(shù)，但也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于高齡、合并多種疾病及多發(fā)損傷的高?；颊?，腹腔鏡技術(shù)既可提供及時、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，又可避免不必要的非治療性剖腹探查術(shù)。

目前，已有很多腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的的應(yīng)用報道，尤其是修復(fù)各種損傷臟器，如膈肌、胃、小腸、結(jié)腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者進(jìn)行腹腔鏡治療已被廣泛接受。有報道[5]75例血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者中，有38例(50.7%)刀刺傷和37例(49.3%)槍彈傷患者接受了腹腔鏡手術(shù)，其中22.6%中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，73.3%避免了不必要的剖腹探查手術(shù)。腹腔鏡治療患者占創(chuàng)傷患者的22.7%，診斷準(zhǔn)確率達(dá) 98.66%，其中小腸損傷準(zhǔn)確率達(dá)到100%。另外，有報道56例腹膜后損傷的患者中，有45例(80.3%)采用腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)中沒有副損傷，也沒有死亡，提示腹腔鏡手術(shù)是腹膜后損傷和疑似腹膜后損傷的可行性選擇[6]。

相對于傳統(tǒng)的剖腹探查，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。來自日本及印度的共同研究結(jié)果表明：3 610例腹部創(chuàng)傷患者中，1 666例(46.14%)行開腹手術(shù)，119例(3.29%)行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡檢查準(zhǔn)確率達(dá)100%。剖腹探查組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱和傷口感染發(fā)生率顯著高于腹腔鏡組；同時剖腹探查組胸腔感染和膿毒癥發(fā)生率也較高。剖腹探查組平均住院時間為9.5d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹腔鏡組的4d[7]。

2 腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治中的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥

2.1適應(yīng)證 生命體征穩(wěn)定，即收縮壓>90mmHg、輸液量<2 L和GCS>12分，且需行剖腹探查，即臨床或輔助檢查明確或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷[8]。臨床上，若患者生命體征平穩(wěn)的同時出現(xiàn)以下幾種情況均可視為腹腔鏡手術(shù)指征[9]。(1)腹部閉合性損傷或開放性傷口(如刀刺傷等)；(2)腹部外傷后出現(xiàn)無法解釋的低血壓；(3)確診有腹內(nèi)臟器損傷或懷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷但常規(guī)檢查不能確診；(4)腹部損傷后經(jīng)抗休克處理，循環(huán)趨于穩(wěn)定者。

2.2禁忌證 絕對禁忌證為：(1)生命體征不穩(wěn)定或合并休克、嚴(yán)重的心肺功能障礙，無法耐受全麻、氣腹等；(2)合并顱腦創(chuàng)傷；(3)合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷；(4)腹壁缺損；(5)合并腹腔高壓癥或腹腔間隙綜合征。相對禁忌證為：(1)伴有嚴(yán)重腹膜炎；(2)懷疑有腹膜后損傷；(3)腹部槍傷；(4)嚴(yán)重凝血功能障礙；(5)中晚期妊娠等[8]。需要特別說明的是，若患者有腹部手術(shù)史、腹腔粘連嚴(yán)重，腹腔鏡手術(shù)難度較大、副損傷亦較多，建議初學(xué)者應(yīng)首選剖腹探查，以免延誤病情。

2.3中轉(zhuǎn)開腹指征 腹腔鏡手術(shù)過程中，一旦出現(xiàn)以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹：(1)置入套管時有大量血液噴出，或有持續(xù)出血且短時間不能明確來源，或估計探查、止血耗時較長；(2)腸脹氣明顯，腹內(nèi)操作空間明顯不足；(3)腹腔污染嚴(yán)重，如結(jié)腸嚴(yán)重破裂、或傷后12 h以上探查者，難以迅速控制污染、徹底沖洗者；(4)臟器損傷部位腔鏡下暴露不佳，如腹膜后臟器、肝臟膈面或后面、胰腺損傷者；(5)腔鏡下處理較為困難，如腸道破裂范圍大或多處破裂，2、3、4段十二指腸損傷，肝右后葉挫裂傷、胰頸部橫斷傷等[8]。

2.4常見并發(fā)癥及處理 與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[7]，但同樣也可能出現(xiàn)切口感染、疝和腹腔粘連等剖腹手術(shù)常見并發(fā)癥，同時亦可發(fā)生皮下和其他間隙氣腫、張力性氣胸、心包積氣、戳孔出血、臟器或血管刺傷、氣栓等特有并發(fā)癥，臨床上務(wù)必加以預(yù)防和積極處理。氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)不可缺少的前提條件，其可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，并可以降低胸腹腔臟器的血流灌注量，伴有休克的患者可能出現(xiàn)休克加重，影響患者的呼吸循環(huán)功能[10]。如術(shù)中若腹內(nèi)壓>15mmHg，即可影響患者的心肺功能，尤其是對于合并膈肌損傷、心肺功能差的患者，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率將大大提高。另外，腹腔鏡手術(shù)因缺乏觸覺反饋，存在著視覺盲區(qū)，尤其是在術(shù)中出血多、空間不足、臟器粘連時，易出現(xiàn)漏診。Busi?等[11]報道，在術(shù)中出血多、視野不佳、解剖關(guān)系不清等情況下，對于較小的病灶可出現(xiàn)漏診，其漏診率達(dá)19%～40%，尤其是對于小的臟器穿孔，更易出現(xiàn)遺漏。對于肝臟和脾臟腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血是其主要的并發(fā)癥，亦是影響是否中轉(zhuǎn)剖腹的主要因素。有報道在肝脾損傷中，對于Ⅰ～Ⅲ級肝損傷及Ⅰ～Ⅱ級脾損傷可使用腹腔鏡治療，而對于更嚴(yán)重的肝脾損傷，有必要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)[11-12]。Goettler等[13]學(xué)者系統(tǒng)地分析了診斷性腹腔鏡檢查和治療的臟器損傷發(fā)生率，不同中心的腹腔鏡手術(shù)，其臟器損傷發(fā)生率存在差異，占1%～77%，這與患者的病情程度、各中心的基礎(chǔ)條件以及操作者的經(jīng)驗(yàn)、熟練度密不可分。

3 應(yīng)用展望

近年來，腹部創(chuàng)傷的患者有逐漸增加的趨勢，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及及各種具有先進(jìn)功能的腹腔鏡設(shè)備的制造應(yīng)用，使普通外科醫(yī)師面對腹部創(chuàng)傷有更多的手術(shù)操作選擇。腹腔鏡手術(shù)在生命體征穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者中具有多種優(yōu)勢，既可以達(dá)到診治的效果，又可以避免不必要的剖腹探查手術(shù)，應(yīng)在條件允許下，予以推廣。通過對腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中應(yīng)用價值的認(rèn)識不斷加深，其技術(shù)優(yōu)勢不斷體現(xiàn)，臨床應(yīng)用適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。例如在ICU和處置室床旁進(jìn)行腹腔鏡檢查，將大大提高該項(xiàng)技術(shù)的適用范圍。隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，若在不需要全麻、氣腹的情況下，就可以完善腹部創(chuàng)傷腹腔鏡手術(shù)將會是質(zhì)的飛躍，亦是腹部創(chuàng)傷患者的福音。另外，此項(xiàng)技術(shù)不能僅僅局限于醫(yī)院，也可進(jìn)行遠(yuǎn)程操作，并可以適應(yīng)不同環(huán)境的戰(zhàn)傷、自然災(zāi)害所造成的損傷，以將它的優(yōu)勢最大化。目前，腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用仍有不少困難和問題，在勇于創(chuàng)新的同時，臨床上仍需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，且不可盲目擴(kuò)大化，應(yīng)時刻把患者生命安全放在第一位，這就要求外科醫(yī)生準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高自身的技術(shù)水平。

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