羅 杰，黃 健

在有毒動(dòng)物導(dǎo)致的人類中毒中，毒蛇咬傷占據(jù)首位，全世界每年約有蛇咬傷患者50萬人，其中死亡病例約4萬人[1]。在蛇咬傷患者的治療中，除使用蛇毒血清等對癥治療外，大多數(shù)人認(rèn)為，由于蛇傷創(chuàng)口常有化膿菌及厭氧菌感染,治療蛇咬傷的同時(shí)應(yīng)使用廣譜抗菌藥物以防治感染[2]。但目前抗菌藥物濫用已發(fā)展成為一個(gè)公共衛(wèi)生問題，抗生素的合理運(yùn)用備受關(guān)注[3]。重慶市急救醫(yī)療中心近年收治蛇咬傷患者達(dá)600余例/年，2015年7月重慶市急救醫(yī)療中心使用血清降鈣素原指導(dǎo)蛇咬傷患者抗菌藥物應(yīng)用，在合理應(yīng)用抗菌藥物方面效果顯著。本文對重慶市急救醫(yī)療中心使用血清降鈣素原指導(dǎo)蛇咬傷患者抗菌藥物應(yīng)用前后半年的病例進(jìn)行了回顧性分析，探討降鈣素原指導(dǎo)蛇咬傷患者應(yīng)用抗菌藥物的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

收集2015年1月—12月重慶市急救醫(yī)療中心收治的蛇咬傷住院患者414例(排除入院時(shí)合并有肺部、腸道、膽囊、尿路等除傷口外其余器官感染)的臨床資料，所有入選病例入院時(shí)創(chuàng)面均有不同程度的腫脹污染。

2 入院指征

(1)局部腫脹明顯； (2)創(chuàng)面污染重；(3)合并系統(tǒng)功能損害，如血小板減少、凝血功能異?；蚋文I功、心肌酶譜異常等。其余患者門診處理后回家口服藥物治療，門診隨訪。

3 分組

2015年1月—6月收治患者197例(A組)，男性124例，女性73例；平均年齡42.12歲。有以下條件即符合感染標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L且C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)>5mg/mL；血常規(guī)、CRP正常后停用抗菌藥物。2015年7月—12月收治患者217例(B組)，男性152例，女性65例；平均年齡44.43歲。根據(jù)文獻(xiàn)，PCT>0.5μg/L時(shí)，高度提示存在細(xì)菌感染，推薦使用抗菌藥物[4]。故在入院及治療過程中根據(jù)PCT水平作為應(yīng)用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)(PCT≥0.5 μg/L)；在PCT恢復(fù)正常(PCT<0.5 μg/L)后停用抗菌藥物。兩組患者均給予局部切開引流，抗蛇毒血清注射，季德勝蛇藥外敷，維持各個(gè)臟器功能等治療，治療過程中隨時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

4 檢測方法

采用萬孚免疫層析定量檢測系統(tǒng)(廣州萬孚生物技術(shù)有限公司)測定PCT及CRP水平。抽取0.75mL靜脈血，使用PCT或CRP試劑(廣州萬孚生物技術(shù)有限公司)，PCT最小測量值0.00μg/L，最大測量值為100μg/L，正常值為0～0.5μg/L；CRP最小測量值5mg/mL，最大測量值為100mg/mL，正常值為0～10mg/mL。

5 抗菌藥物選擇

重慶市急救醫(yī)療中心既往590例蛇咬傷潰瘍創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)提示致病菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性及多種厭氧菌[5]；另一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查也指出蛇咬傷創(chuàng)面細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌、摩根摩根菌及肺炎克雷伯菌為主[6]。故患者均選用哌拉西林他唑巴坦。若有藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇。

6 觀察指標(biāo)

住院時(shí)間：患者就診至遵醫(yī)囑出院期間的住院天數(shù)；出院指征：患者住院后局部腫脹范圍消退>2/3，創(chuàng)面清潔，愈合可，血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、凝血功能恢復(fù)正常后辦理出院；使用抗菌藥物比例：使用抗菌藥物人數(shù)/各組人數(shù)×100%；抗菌藥物使用天數(shù)；膿腫、局部組織壞死、膿毒癥、截肢及死亡的發(fā)生率[7]；住院費(fèi)用，患者就診至出院的總費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)用等。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

B組患者使用抗菌藥物112例(51.61%)明顯低于A組的132例(67.01%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者住院天數(shù)、使用抗菌藥物天數(shù)、住院費(fèi)用明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組患者在膿腫、局部組織壞死、膿毒癥、截肢及死亡的發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者住院天數(shù)、使用抗菌藥物天數(shù)、住院費(fèi)用對比

表2 兩組患者膿腫、局部組織壞死、膿毒癥、截肢和死亡發(fā)生率比較(例)

討 論

蛇咬傷是臨床常見急診，若不及時(shí)救治可發(fā)生一系列并發(fā)癥，甚至死亡。蛇咬傷后感染及其并發(fā)癥的預(yù)防是治療的關(guān)鍵[8]。蛇咬傷后，由于蛇毒的溶解、破壞作用，傷口周圍組織腫脹嚴(yán)重，滲出多，局部組織發(fā)生壞死等，常需要使用抗菌藥物。一般認(rèn)為，蛇咬傷患者是否應(yīng)用抗菌藥物及應(yīng)用時(shí)間長短的判斷依據(jù)主要為傷口局部情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等。這些依據(jù)均為非特異性的標(biāo)準(zhǔn)，而臨床醫(yī)生往往根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，為求“保險(xiǎn)”而使用抗菌藥物，導(dǎo)致抗菌藥物使用率上升。

降鈣素原是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，正常情況會在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞中生成前體降鈣素原，經(jīng)過糖基化作用和特異酶切作用，生成最終的降鈣素原[9]。在細(xì)菌性炎癥或感染時(shí)，PCT可顯著升高。重癥感染時(shí)PCT水平可成倍升高，全身感染后4h即可檢測到，感染控制后會很快降至正常，是目前越來越受重視的一種具有重要臨床價(jià)值的感染標(biāo)志物，正廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診療[10]。但在蛇咬傷治療中運(yùn)用尚未提及。

蛇咬傷患者往往局部腫脹明顯伴傷口不同程度污染，雖然使用抗菌藥物雖達(dá)到了控制感染的效果，但提高了抗菌藥物使用率。2015年以來重慶市急救醫(yī)療中心嘗試使用PCT作為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)抗菌藥物使用取得不錯(cuò)的成績，在不影響抗感染治療效果的前提下，抗菌藥物使用率明顯下降。本研究通過回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心2015年1月—12月收治的414例蛇咬傷患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及抗菌藥物使用情況后表明，以PCT結(jié)合傷口情況判斷蛇咬傷患者是否需要使用抗菌藥物，可顯著降低抗菌藥物使用率及使用時(shí)間。

兩組患者在膿腫、局部壞死、膿毒癥、截肢及死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在以PCT結(jié)合傷口情況來判斷蛇咬傷患者是否需要使用抗菌藥物可以和傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到相同的治療效果，但減少了抗生素的使用率及使用天數(shù)，節(jié)約了患者住院費(fèi)用。

綜上所述，在治療過程中以PCT指導(dǎo)蛇咬傷抗菌藥物使用，可降低患者住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，可作為蛇咬傷患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，以減少抗生素使用。

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