梁 羽，何榮富，李林濤，向生健，王 川，鐘鳳林

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常常是高能量創(chuàng)傷的結(jié)果，且合并嚴(yán)重的軟組織損傷，骨折粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷，因而，此類(lèi)骨折的治療仍是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)。但是，隨著羅從風(fēng)等[1-2]首次提出復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的三柱固定理念，目前，大多數(shù)學(xué)者采用此理念治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折取得了不錯(cuò)的遠(yuǎn)期療效[3-5]，然而，關(guān)于其近期療效的詳細(xì)報(bào)道卻較少。從2011年1月—2015年1月，筆者科室采用Luo等[2]的三柱固定理念共治療24例閉合性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，現(xiàn)就其近遠(yuǎn)期療效詳細(xì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

筆者從攀枝花市中心醫(yī)院骨科資料室收集了從2011年1月—2015年1月所有閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者的病歷資料，經(jīng)過(guò)篩選，共24例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折采用切開(kāi)復(fù)位鋼板接骨術(shù)，其中男性15例，女性9例；年齡20～58歲，平均42.4歲，左側(cè)14例，右側(cè)10例，采用Schatzker 分型：V型8例，VI型16例。重物砸傷5例，道路交通傷16例，高處墜落傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均8.5d。所有骨折術(shù)前均證實(shí)為三柱骨折，亦無(wú)膝關(guān)節(jié)周?chē)匾窠?jīng)血管損傷。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、膝關(guān)節(jié)三維CT重建、膝關(guān)節(jié)MRI以及患肢下肢靜脈彩超檢查，術(shù)前抬高患肢，冰敷消腫，若腫脹較重時(shí)予以甘露醇脫水消腫，所有患者均無(wú)骨筋膜室綜合征的發(fā)生。合并深靜脈血栓患者，術(shù)前行腔靜脈濾器置入術(shù)，再行骨折手術(shù)。

2.2手術(shù)方式 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，常規(guī)使用下肢止血帶，體位先俯臥位，后仰臥位，手術(shù)切口采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L形入路。固定后柱骨折時(shí)，若后柱骨折偏向內(nèi)側(cè)，術(shù)中切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱性部分或不切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；若后柱骨折偏向外側(cè)，術(shù)中需完全切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，術(shù)后予以修補(bǔ)。后柱骨折使用小T形鋼板塑形后固定，然后復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)柱；由于外側(cè)柱骨折塊此時(shí)未能復(fù)位，內(nèi)側(cè)柱使用的T形鎖定鋼板螺釘不能太長(zhǎng)，最好只固定內(nèi)側(cè)柱的骨折塊，后柱及內(nèi)側(cè)柱骨折塊復(fù)位固定后，手術(shù)薄膜封閉術(shù)區(qū)，改仰臥位，重新消毒鋪巾。外側(cè)柱直視下復(fù)位后，使用高爾夫鋼板固定，此時(shí)，更換內(nèi)側(cè)柱鋼板螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，直至最長(zhǎng)。

針對(duì)骨缺損，術(shù)中統(tǒng)一使用自體髂骨植骨，叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，使用鋼絲固定，韌帶體部斷裂者，直接使用不可吸收線縫合，半月板損傷者，術(shù)中一期縫合修復(fù)，脛骨結(jié)節(jié)骨折，通過(guò)前外側(cè)切口或經(jīng)皮空心釘由前向后固定。前后傷口均常規(guī)放置負(fù)壓引流管1根。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，局部冰敷消腫，術(shù)中切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，患肢術(shù)后予以下肢支具固定2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝以及足趾活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流和減少下肢靜脈血栓形成，術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月骨科門(mén)診隨訪，攝患膝正側(cè)位X線片、評(píng)估患膝的功能并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀測(cè)指標(biāo)及功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)力學(xué)指標(biāo)[6-7]包括脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角:正位X線片上脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角；后傾角：側(cè)位X線片脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸垂線的夾角；股脛角：正位X線片股骨與脛骨機(jī)械軸線所構(gòu)成的外側(cè)夾角。測(cè)量術(shù)后即刻，1、3、6、12、24個(gè)月的力學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。(2)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用HSS評(píng)分[8],評(píng)價(jià)療效：滿(mǎn)意100分，疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。總分>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差, 測(cè)量術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的HSS評(píng)分，同樣進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差具有齊性，則進(jìn)一步行單因素方差分析，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn))，若單因素方差分析差異有顯著性意義，則采用LSD-t檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)的均數(shù)進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床結(jié)果

24例患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間為24～36個(gè)月，平均26.5個(gè)月。所有骨折均經(jīng)過(guò)影像學(xué)證實(shí)愈合，骨折愈合時(shí)間4～7個(gè)月，平均5.2個(gè)月。所有24例病例無(wú)復(fù)位不良，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，無(wú)骨折不愈合，無(wú)骨筋膜室綜合征，無(wú)膝關(guān)節(jié)僵硬。切口并發(fā)癥：2例患者出現(xiàn)淺部感染，予以清創(chuàng)和換藥治愈；2例出現(xiàn)切口皮膚軟組織壞死伴鋼板外露，未行皮瓣手術(shù)，骨折愈合后行鋼板取出術(shù)，傷口痊愈。典型病例見(jiàn)圖1。

2 術(shù)后力學(xué)指標(biāo)變化

24例患者術(shù)后即刻，1、3、6、12、24個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角、后傾角及股脛角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3 術(shù)后功能評(píng)價(jià)

術(shù)后HSS評(píng)分系統(tǒng)中，方差分析示除屈曲畸形無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)，進(jìn)一步的LSD-t檢驗(yàn)兩兩比較(見(jiàn)表3)，術(shù)后1個(gè)月疼痛最明顯，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月疼痛逐漸緩解，期間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月功能最差，術(shù)后3、6、12個(gè)月逐漸改善，期間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后12與24個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為(2.14±0.64)分，術(shù)后3、6、12個(gè)月逐漸提高，期間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，術(shù)后12個(gè)月與24個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月肌力為(5.27±2.27)分，術(shù)后3、6個(gè)月逐漸提高，期間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，類(lèi)似，術(shù)后6、12、24個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為(9.09±1.02)分，與術(shù)后3、6、12、24個(gè)月差異有顯著性差異，但術(shù)后3、6、12、24個(gè)月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)顯著差異。術(shù)后24個(gè)月HSS評(píng)分結(jié)果示：總分(96.95±2.21)分，優(yōu)22例，良0例，中0例，差0例。

a b c d e f g

圖1 患者女性，44 歲，交通傷致左脛骨平臺(tái)骨折。a、b.術(shù)前左膝正側(cè)位X線片顯示為Schatzker VI型脛骨平臺(tái)骨折；c～e.術(shù)前CT掃描及三維重建顯示為三柱骨折；f～g.外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒L形入路三柱固定術(shù)后X 線片

表1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后即刻與術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月的力學(xué)指標(biāo)結(jié)果

表2 術(shù)后HSS評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的方差分析(分)

表3 術(shù)后HSS評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的LSD-t檢驗(yàn)

P1代表疼痛的LSD-t檢驗(yàn)，P2代表功能的LSD-t檢驗(yàn)，P3代表活動(dòng)范圍的LSD-t檢驗(yàn)，P4代表肌力的LSD-t檢驗(yàn)，P5代表關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的LSD-t檢驗(yàn)

討 論

1 患者術(shù)后短期療效差的原因分析

眾所周知，大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折仍是首選切開(kāi)復(fù)位鋼板接骨術(shù)[3-5,9]，尤其是復(fù)雜的關(guān)節(jié)面骨折，不少學(xué)者采用三柱固定理念達(dá)到解剖或近似解剖復(fù)位，取得了不錯(cuò)的遠(yuǎn)期療效[10-11]，同樣，筆者選取的患者亦通過(guò)長(zhǎng)期隨訪和復(fù)查，取得了類(lèi)似的療效。但是，筆者近期動(dòng)態(tài)隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者HSS評(píng)分系統(tǒng)中大多指標(biāo)都不令人滿(mǎn)意，以術(shù)后1個(gè)月最差，術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)為接近正常狀態(tài)。仔細(xì)分析臨床病例后發(fā)現(xiàn)，患者功能、活動(dòng)范圍、肌力均與疼痛有明顯關(guān)聯(lián)，由于疼痛，許多患者不愿意進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、肌肉等長(zhǎng)收縮和扶拐活動(dòng)。因此，患者術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查示功能、活動(dòng)范圍、肌力都極其不理想。針對(duì)患者提出的問(wèn)題，筆者采用阿片類(lèi)藥物、冷療以及心理護(hù)理等綜合治療措施[12-14]，取得了不錯(cuò)的效果，患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)而采用已制定好的康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，結(jié)合密切的電話追蹤，患者在醫(yī)護(hù)的督導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查時(shí)，患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月，隨著骨折斷端骨痂的形成，骨折斷端穩(wěn)定性提高，患者的康復(fù)強(qiáng)度和活動(dòng)范圍不斷加大，術(shù)后12個(gè)月患者的疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分幾乎接近最終目標(biāo)，且術(shù)后12個(gè)月與24個(gè)月HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 切口并發(fā)癥的處理及預(yù)防

脛骨平臺(tái)骨折采用切開(kāi)復(fù)位鋼板接骨術(shù)，術(shù)后傷口感染率可高達(dá)7.9%[15]，高能量損傷感染率可能更高，智春升等[5]治療82 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折,術(shù)后感染率為9.75%。表淺感染予以換藥可治愈，深部感染必須徹底清創(chuàng)引流；關(guān)節(jié)內(nèi)的感染，行關(guān)節(jié)灌洗引流；皮膚軟組織缺損，常用腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)，必要時(shí)選擇游離皮瓣。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇必須等待皮膚皺紋的出現(xiàn)，盡量減少切口，且切口盡量遠(yuǎn)離相對(duì)缺血的脛前區(qū)，復(fù)位時(shí)使用間接復(fù)位技術(shù)，如經(jīng)皮復(fù)位鉗、經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘，盡量減少對(duì)周?chē)つw軟組織的干擾和損傷，從而最終降低膝關(guān)節(jié)周?chē)鷤诘膲乃篮透腥尽?/p>

高能量脛骨平臺(tái)骨折可導(dǎo)致短期、長(zhǎng)期并發(fā)癥的產(chǎn)生，需要醫(yī)護(hù)人員制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和密切的電話隨訪，才能保證患者術(shù)后取得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效。

[1] 羅從風(fēng)，胡承方，高洪,等.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3):201-205.

[2] Luo CF，Sun H，Zhang B，et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(11):683-692.

[3] 王立坤，孫正考，于騰波,等.三柱理論在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(6):495-498.

[4] 孫晟軒，徐建，王燁,等.累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22(6):499-502.

[5] 智春升，鄔波，金冶華,等.三柱理論指導(dǎo)下手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016，5(6):473-477.

[6] Moreland JR，Bassett LW，Hanker GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J].J Bone Surg(Am)，1987，69(5):745-749.

[7] Luo CF，Koshino T，Takeuchi R，et al.Reliability of the transepicondylar line as a parameter of femoral axial alignment[J].J Orthop Sci，2001，6(5):373-377.

[8] Caplan N，Kader DF.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Surg，1976，58(6):754-765.

[9] Yu L，Zhong F.High-energy tibial plateau fractures: external fixation versus plate fixation[J].Eur J Orthop Surg Trauma，2015，25(3):411-423.

[10] Wang Y,Luo C,Zhu Y,et al.Updated three-column concept in surgical treatment for tibial plateau fractures - a prospective cohort study of 287 patients[J].Injury，2016,47(7):1488-1496.

[11] Wang L，Yu S，Lin CS，et al.The application of a three-column internal fixation system with anatomical locking plates on comminuted fractures of the tibial plateau[J].Int Orthop，2016，40(7):1509-1514.

[12] 費(fèi)青，吳周全，鄒志清.羥考酮與芬太尼用于下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(3):296-297.

[13] 孫揚(yáng)，楊明敏，李亦梅.人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法:多模式方案及最佳疼痛管理[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18(44):7188-7193.

[14] 成燕，童鶯歌，劉敏君,等.術(shù)后活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估對(duì)疼痛管理質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(8):924-928.

[15] Colman M，Wright A，Gruen G，et al.Prolonged operative time increases infection rate in tibial plateau fractures[J].Injury，2013，44(2):249-252.