王朝暉，羅 永，劉建偉，秦振書，唐艷平，吳石華

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，60%～75%累及距下關(guān)節(jié)，其中75%為移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)將導(dǎo)致長期明顯的殘疾[1-2]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用的有效方法，其中L形擴(kuò)大外側(cè)入路最經(jīng)典，但剝離廣，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死、感染，骨內(nèi)固定外露等相關(guān)并發(fā)癥，尋求一種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)方式一直是臨床研究的熱點(diǎn)[3-4]。跗骨竇入路對(duì)軟組織血運(yùn)干擾少，可直視下復(fù)位固定跟骨骨折，并發(fā)癥明顯減少，而療效等同甚至優(yōu)于傳統(tǒng)擴(kuò)大外側(cè)入路。2015年2月—2016年11月筆者科室采用跗骨竇入路聯(lián)合跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折12足，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組11例(12足)，男性8例，女性3例；年齡16～61歲，平均42.3歲。骨折按Sanders分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型4足， IV型1足。均為閉合性高處墜落傷，合并腰椎骨折1例，對(duì)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折1例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后予以石膏托外固定，抬高患肢，制動(dòng)，脫水消腫治療。術(shù)前均常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位軸位X線片及CT平掃三維重建。合并腰椎骨折患者由脊柱外科先行復(fù)位固定處理。

3 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)或全身麻醉，健側(cè)臥位，上氣囊止血帶。取外踝尖下1cm至第四跖骨基底方向切口4～5cm，銳性分離腓骨長短肌腱鞘與跟骨外側(cè)壁并向下牽開，剝離趾短伸肌，切開關(guān)節(jié)囊，清理血腫、軟組織，顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，剝離皮瓣暴露跟骨外側(cè)壁。用骨刀經(jīng)原始骨折線撬起解鎖塌陷嵌插的后關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整并以克氏針臨時(shí)固定。于跟骨結(jié)節(jié)下橫行鉆入1枚斯氏針，向后下牽引糾正跟骨塌陷，恢復(fù)跟骨高度長度，外翻斯氏針糾正跟骨內(nèi)翻。擠壓或錘擊跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度及外側(cè)壁的平整，經(jīng)皮順跟骨軸暫以克氏針固定。C型臂X線機(jī)透視跟骨軸、側(cè)及Broden位確認(rèn)復(fù)位滿意后，挑選合適的大博跟骨鎖定鋼板插入，確保鋼板各螺釘孔位于跟骨體內(nèi)，先行可直接經(jīng)跗骨竇切口植入的螺釘鎖定固定；其余遠(yuǎn)離跗骨竇切口的螺釘，在體外相同鎖定鋼板輔助下定位，尖刀片切小口，擰入鎖定螺釘固定。沖洗后修復(fù)趾短伸肌，間斷縫合皮膚，留置引流管行負(fù)壓引流。

4 術(shù)后處理

術(shù)后引流管24～48h拔除，術(shù)前30min及術(shù)后當(dāng)天預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛各1次，術(shù)后第2天即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，2周后拆線。術(shù)后1周，1、2、3、6個(gè)月復(fù)查跟骨正側(cè)位、軸位X線片。術(shù)后6～8周扶拐部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重行走。

5 評(píng)估方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

術(shù)前、術(shù)后在X線片上測量B?hler角和Gissane 角。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Maryland足部評(píng)分評(píng)估手術(shù)效果：包括疼痛、功能、對(duì)線三個(gè)方面，滿分為 100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為可，<70分為差。

結(jié) 果

本組患者傷后3～6d手術(shù)，平均4.5d；均獲隨訪，時(shí)間5～16個(gè)月，平均11.4個(gè)月。手術(shù)切口長4～5cm，無皮膚壞死、血腫、感染等發(fā)生。僅 1例有腓腸神經(jīng)牽拉癥狀，1個(gè)月后癥狀明顯緩解。骨折愈合時(shí)間8～16周，平均12.6周，無明顯骨折再移位、不愈合及畸形愈合、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。Maryland評(píng)分優(yōu)11足，可1足(SandersIV型)；跟骨B?hler角：術(shù)前-10°～20°，平均7.2°，術(shù)后28°～38°，平均32.3°；Gissane角：術(shù)前92°～150°，平均104.3°，術(shù)后128°～135°，平均131.6°，兩者術(shù)后均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有患者均未植骨，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，術(shù)后隨訪過程未見明顯關(guān)節(jié)面再次塌陷。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，16歲。a.術(shù)前跟骨側(cè)位、軸位X線片;b、c.跗骨竇切口及跟骨塌陷關(guān)節(jié)面顯露;d.術(shù)后1周跟骨側(cè)位、軸位X線片；e.術(shù)后14個(gè)月跟骨側(cè)位、軸位X線片

討 論

跟骨骨折約占全身骨折的2%，往往由垂直暴力所致的高能量損傷，絕大部分為移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)并維持距下關(guān)節(jié)的平整、跟骨高度、寬度及力線是治療的關(guān)鍵，否則易導(dǎo)致后足變寬、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、肌力不平衡、腓骨長短肌腱撞擊及繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，遺留程度不等的殘疾，而其中關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)程度更是直接影響治療效果[5-6]。對(duì)有移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折現(xiàn)多主張手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有：經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針/螺釘內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、支架外固定以及一期距下關(guān)節(jié)融合等[2，5]。L形擴(kuò)大外側(cè)切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有術(shù)野顯露廣，可直視下解剖復(fù)位并牢固固定骨折，優(yōu)良率達(dá)75%左右，被視為治療跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)得以廣泛應(yīng)用，但切口大，軟組織剝離廣，導(dǎo)致術(shù)后拐角皮瓣壞死、感染，內(nèi)固定外露等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13.5%～31.2%[4，7]。經(jīng)皮閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定或支架外固定，盡管微創(chuàng)，但不能直接暴露距下關(guān)節(jié)，術(shù)中需借助透視或CT影像評(píng)估關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，對(duì)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)技能依賴性高；克氏針/螺釘內(nèi)固定把持力欠佳，術(shù)后往往存在不同程度的復(fù)位丟失；支架外固定還存在舒適性差、釘?shù)栏腥镜葐栴}，臨床應(yīng)用需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。跗骨竇入路因其在治療跟骨骨折時(shí)兼具微創(chuàng)性和足以直視下解剖復(fù)位并穩(wěn)定后關(guān)節(jié)面及前外側(cè)壁骨折，且術(shù)后B?hler角、Gissane角的恢復(fù)及臨床療效評(píng)估與傳統(tǒng)擴(kuò)大外側(cè)入路開放復(fù)位內(nèi)固定無差異，但并發(fā)癥明顯減少，近年來得到了廣泛研究和應(yīng)用[8-9]。

載距突及其相連的骨質(zhì)較厚的跟骨內(nèi)側(cè)壁在跟骨骨折時(shí)是較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，一般很少發(fā)生移位，臨床上常常以其為基準(zhǔn)，將移位的骨折塊復(fù)位固定于此以獲得穩(wěn)定。跟骨骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位非常重要，距下關(guān)節(jié)的平整性、B?hler角以及跟骨高度與寬度的恢復(fù)與臨床療效顯著正相關(guān)[5]。跗骨竇入路同L形擴(kuò)大外側(cè)入路一樣可直接顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下進(jìn)行撬撥復(fù)位，但對(duì)于SandersⅢ、IV型這樣存在多塊骨塊，應(yīng)先“化零為整”，將骨塊固定為一塊后再行復(fù)位。本組病例均取得滿意的復(fù)位效果，術(shù)后B?hler角、Gissane角較術(shù)前顯著改善，隨訪中也未見明顯復(fù)位丟失。由于能在 3～5cm的切口內(nèi)完成復(fù)位固定，皮瓣為經(jīng)皮剝離形成，切口下面為血運(yùn)豐富的趾短伸肌，加之采用經(jīng)皮微創(chuàng)置釘技術(shù)，手術(shù)操作對(duì)跟骨外側(cè)壁軟組織血運(yùn)干擾少，并發(fā)癥明顯減低，文獻(xiàn)報(bào)道0～6.3%[10-11]。跗骨竇入路的相對(duì)微創(chuàng)性降低了對(duì)術(shù)前軟組織條件的要求，可以較早地進(jìn)行手術(shù)。本組患者傷后3～6d手術(shù)，較傳統(tǒng)建議的傷后7～10d腫脹消退后再手術(shù)明顯提前，且未發(fā)生切口感染壞死等并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)避免對(duì)腓腸神經(jīng)過度牽拉，本組中有1例因?yàn)殡枘c神經(jīng)牽拉引起相應(yīng)區(qū)域皮膚麻木，但觀察1個(gè)月后癥狀明顯緩解。此外，注意縫合修復(fù)趾短伸肌以及術(shù)后通暢的負(fù)壓引流，以免血腫形成以及皮緣表層壞死時(shí)，不至于發(fā)生傷口裂開、內(nèi)固定外露、深部感染等嚴(yán)重問題。

對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位后下方存在的骨質(zhì)缺損植骨與否尚存爭議[12-13]：提倡者認(rèn)為植骨可以促進(jìn)骨愈合，增加力學(xué)強(qiáng)度，從而可以早些完全負(fù)重，防止創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎及后期關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生；不支持者認(rèn)為該位置為血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨區(qū)，骨愈合能力強(qiáng)，無需進(jìn)行植骨，也就無需擔(dān)心供骨區(qū)并發(fā)癥以及同種異體骨植骨排斥反應(yīng)、傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)。本組病例均未植骨，復(fù)位過程中將跟骨外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)擠壓既可以縮小骨缺損區(qū)，也能起到一定支撐作用，加之鎖定鋼板固定良好的成角穩(wěn)定性又起到進(jìn)一步的支撐作用，盡管未植骨，術(shù)后隨訪中也未發(fā)現(xiàn)影響骨愈合以及明顯的關(guān)節(jié)面再次塌陷導(dǎo)致復(fù)位丟失的發(fā)生。

初步應(yīng)用并結(jié)合文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為對(duì)于Sanders II、Ⅲ型跟骨骨折以及軟組織條件不好、長期吸煙、糖尿病或周圍血管病變的移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，經(jīng)跗骨竇入路聯(lián)合跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療是值得推薦的方法，具有相對(duì)微創(chuàng)、足以較好直視下復(fù)位和固定后關(guān)節(jié)面、傷口并發(fā)癥少、往往不需植骨、臨床及影像學(xué)評(píng)估滿意等優(yōu)點(diǎn)。由于術(shù)野顯露較傳統(tǒng)L形擴(kuò)大外側(cè)入路仍有限，術(shù)中需結(jié)合經(jīng)皮牽引撬撥復(fù)位，對(duì)于復(fù)雜的Sanders IV型跟骨骨折，建議仍采用傳統(tǒng)的L形擴(kuò)大外側(cè)切口進(jìn)行治療[14]。當(dāng)然增加的X線暴露時(shí)間以及學(xué)習(xí)曲線也是其不足之處。由于本組臨床病例少，對(duì)臨床效果以及適應(yīng)證等方面尚需進(jìn)一步深入研究。

[1] Lesic AR,Atkinson H D,Bumbasirevic V,et al.Calcaneal fractures-the orthopaedic challenge[J].Acta Chir Iugosl,2012,59(3):33-39.

[2] Palmersheim K,Hines B,Olsen BL.Calcaneal fractures: update on current treatments[J].Clin Podiatr Med Surg,2012,29(2):205-220.

[3] Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SAS,et al.Long-term outcomes of 1730 calcaneal fractures:systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(4):486-490.

[4] Zhou HC,Yu T,Ren HY,et al.Clinical comparison of extensile lateral approach and sinus tarsi approach combined with medial distraction technique for intra-articular calcaneal fractures[J].Orthop Surg,2017,9(1):77-85.

[5] Mostafa MF,Eladl G,Hassanin EY,et al.Surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture using a single small lateral approach[J].Strat Trauma Limb Recon,2010,5(2):87-95.

[6] Sharr PJ,Mangupli MM,Winson I G,et al.Current management options for displaced intra-articular calcaneal fractures: non-operative,ORIF,minimally invasive reduction and fixation or primary ORIF and subtalar arthrodesis.A contemporary review[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(1):1-8.

[7] Yeo JH,Cho HJ,Lee KB.Comparison of two surgical approaches for displaced intra-articular calcaneal fractures: sinus tarsi versus extensile lateral approach[J].BMC Musculoskelet Disord，2015,16(1):63.

[8] Basile A,Albo F,Via AG.Comparison between sinus tarsi approach and extensile lateral approach for treatment of closed displaced intra-articular calcaneal fractures: a multicenter prospective study[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(3):513-521.

[9] Kline AJ,Anderson RB,Davis WH,et al.Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int,2013,34(6):773-780.

[10] Meraj A,Zahid M,Ahmad S.Management of intraarticular calcaneal fractures by minimally invasive sinus tarsi approach-early results[J].Malays Orthop J,2012,6(1):13-17.

[11] Takasaka M,Bittar CK,Mennucci FS,et al.Comparative study on three surgical techniques for intra-articular calcaneal fractures: open reduction with internal fixation using a plate,external fixation and minimally invasive surgery[J].Rev Bras Ortop,2016,51(3):254-260.

[12] Singh AK,Vinay K.Surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: is bone grafting necessary[J].J Orthop Traumatol,2013,14(4):299-305.

[13] Dhillon MS,Bali K,Prabhakar S.Controversies in calcaneus fracture management:a systematic review of the literature[J].Musculoskelet Surg,2011,95(3):171-181.

[14] Joshi J,Gupta A,Menon H,et al.Functional outcome of surgically treated sanders Types II,III,IV calcaneal fractures: an observational study[J].Int J Syst Sci,2015,1(2):1-7.