王 偉,周 全，楊小剛

隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展，交通事故傷數(shù)量也逐年上升。Kim等[1]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性橈骨頭脫位伴尺骨骨折多見(jiàn)，且常伴有環(huán)狀韌帶損傷，而創(chuàng)傷導(dǎo)致孤立性的橈骨頭脫位多見(jiàn)于青少年患者。既往常常采用非手術(shù)治療但效果不佳，后期仍需要進(jìn)行手術(shù)治療。高敬堯等[2]要求術(shù)中處理橈骨頭脫位，應(yīng)該避免進(jìn)行橈骨頭切除，否則術(shù)后有可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位、運(yùn)動(dòng)范圍減少、骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥，故在臨床中重視進(jìn)行環(huán)狀韌帶修補(bǔ)或重建處置。目前對(duì)環(huán)狀韌帶損傷修補(bǔ)重建的方法及材料選擇存在不同程度的爭(zhēng)議，筆者科室2011年5月—2016年9月選擇使用肱三頭肌肌腱重建環(huán)狀韌帶治療青少年創(chuàng)傷性橈骨頭脫位15例，取得滿(mǎn)意效果。

臨床資料

1 一般資料

本組男性9例，女性6例；年齡8～18歲，平均14.6歲。致傷因素：道路交通傷8例，摔傷7例；其中橈骨頭脫位伴有尺骨近段骨折6例，受傷至手術(shù)時(shí)間2～30d。本組病例中無(wú)橈神經(jīng)損傷，X線檢查提示橈骨頭向前脫位，肘關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)功能受限明顯。

2 手術(shù)方式

患者全麻或臂叢麻醉，取仰臥位，患肢屈曲90°放在胸前支手架上，常規(guī)消毒、鋪單。均采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)正中切口，并向肘關(guān)節(jié)近段切開(kāi)長(zhǎng)約10cm，向肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端尺骨表面切開(kāi)6cm皮膚切口，顯露肱三頭肌肌腱備用。于尺骨橈側(cè)緊貼尺骨骨面進(jìn)行剝離旋后肌，避免損傷橈神經(jīng)深支，分離切開(kāi)已破裂的肘關(guān)節(jié)囊后囊，顯露橈骨頭，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淤血及破裂的關(guān)節(jié)囊，橈骨小頭多表現(xiàn)向前移位。取肱三頭肌正中肌腱長(zhǎng)約12cm、寬約2cm的肌腱條，從近段向遠(yuǎn)端分離，盡量不帶有肌肉等組織(肱三頭肌肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)處完全與軟組織連接，勿游離)，分離到尺骨背側(cè)約與橈骨頸水平位置，將肱三頭肌肌腱條繞過(guò)橈骨頭后，位于橈骨頸部位，通過(guò)在尺骨使用2.0mm的克氏針形成骨道，將肌腱條穿過(guò)尺骨骨隧道后折返肌腱條收緊，旋轉(zhuǎn)前臂，檢查橈骨小頭活動(dòng)度，將縫合肌腱條折返縫合，也可以使用帶線鉚釘，將鉚釘固定尺骨后，鉚釘線縫合肌腱條固定。修剪多余的肌腱，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，屈伸活動(dòng)無(wú)異常，若伴有尺骨骨折，先進(jìn)行骨折內(nèi)固定后再進(jìn)行韌帶重建處理。對(duì)于尺骨粉碎性骨折，可先進(jìn)行橈骨小頭復(fù)位以恢復(fù)前臂長(zhǎng)度，克氏針臨時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié)，再進(jìn)行尺骨骨折處置，后再進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建。術(shù)中X線透視橈骨頭脫位已復(fù)位，切口常規(guī)沖洗縫合處理，術(shù)后屈肘90°旋后位石膏托外固定處置，3周后去除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

a b c d e f g

圖1 患者男性，17歲，交通事故致股骨頭脫位。a.術(shù)前肘關(guān)節(jié)CT重建見(jiàn)橈骨頭脫位;b.術(shù)中使用可可鉗夾持橈骨頸牽拉復(fù)位，見(jiàn)橈骨頭復(fù)位良好；c.血管鉗夾持已繞過(guò)橈骨頸的肱三頭肌肌腱，使用鉚釘縫合相互重疊的肱三頭肌肌腱后再次使用絲線加強(qiáng)縫合；d.術(shù)后復(fù)查DR片，見(jiàn)橈骨頭已復(fù)位；e、f.術(shù)后2個(gè)月復(fù)查見(jiàn)肘關(guān)節(jié)曲屈及伸直功能恢復(fù)位；g.術(shù)后肘關(guān)節(jié)手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)感染等征象

3 治療效果

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，以Macky肘關(guān)節(jié)評(píng)分，Barthe指數(shù)評(píng)價(jià)療效。

3.1Macky評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)指標(biāo)

采用Macky肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)患者肘關(guān)節(jié)功能。(1)優(yōu)：肘腕關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉(zhuǎn)障礙<20°，肘部肌力和握力正常；(2)良：肘腕關(guān)節(jié)輕微疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉(zhuǎn)障礙20°～30°，肘部肌力和握力減弱；(3)差：肘腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉(zhuǎn)障礙>30°，肘部肌力和握力減弱。

3.2Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)療效

該指數(shù)評(píng)價(jià)共包含15個(gè)項(xiàng)目，總分100分，滿(mǎn)分為正常；60～100分為良，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙；20～40分為重度功能障礙，生活依賴(lài)明顯。20分以下為完全殘疾，生活完全依賴(lài)。Barthel指數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越好[3]。

結(jié) 果

15例青少患者術(shù)后均無(wú)手術(shù)感染，術(shù)后3～24個(gè)月內(nèi)復(fù)查，通過(guò)上述Macky肘關(guān)節(jié)評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)療效，治療整體效果滿(mǎn)意。15患者術(shù)前Macky肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)3例(20%)，良6例(40%)，差6例(40%)；優(yōu)良率60%。術(shù)后Macky肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)6例(40%)，良8例(53%)，差1例(7%)；優(yōu)良率93%。見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)前與術(shù)后Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后Macky肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

與術(shù)前比較：P=0.0309<0.05

表2 患者術(shù)前、術(shù)后Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)

與術(shù)前比較:P=0.001<0.05

討 論

Pesl和Havranek[4]認(rèn)為環(huán)狀韌帶對(duì)上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是一個(gè)不可缺少的重要組織結(jié)構(gòu)，故而其修復(fù)重建對(duì)恢復(fù)肘關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定起關(guān)鍵作用。邢丹謀等[5]研究認(rèn)為：橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受承載負(fù)載和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，對(duì)于青少年患者特別重要。由于部分橈骨頭還處于發(fā)育期，在治療時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行脫位復(fù)位處理，以防止橈骨頭生長(zhǎng)過(guò)快導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能受限[6]。同時(shí)田大為等[7]也表明：對(duì)骨折伴有環(huán)狀韌帶斷裂，需要及時(shí)進(jìn)行韌帶重建處理。

目前在臨床上用于環(huán)狀韌帶的重建選擇材料較多(如前臂淺筋膜、闊筋膜、肱三頭肌肌腱、人工肌腱等)，如果采用前臂淺筋膜，常存在筋膜強(qiáng)度不夠、術(shù)后容易出現(xiàn)再脫位的風(fēng)險(xiǎn)；闊筋膜重建需要另取一手術(shù)切口，增加創(chuàng)傷量，且所取筋膜不存在血液供應(yīng)，術(shù)后愈合時(shí)間長(zhǎng)；人工肌腱重建成本較高，不宜在臨床大面積推廣使用[8]。 故選擇一條既能保持一定的張力、強(qiáng)度及血供，又不會(huì)自行斷裂的肌腱進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建就至關(guān)重要。筆者科室經(jīng)過(guò)多年臨床療效比較后，選用肱三頭肌肌腱作為青少年創(chuàng)傷性橈骨頭脫位重建環(huán)狀韌帶的材料，肱三頭肌肌腱在接近尺骨鷹嘴時(shí)逐步變成扁平移行肌腱，止于鷹嘴上面后部及前臂筋膜。通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)其韌性、厚度及強(qiáng)度較前臂筋膜、闊筋膜效果好。作為重建環(huán)狀韌帶的材料有如下優(yōu)勢(shì)：(1)在同一手術(shù)切口可以完成肌腱切取和韌帶的重建，取材方便，減少手術(shù)切口數(shù)量，減輕患者疼痛；(2)肱骨三頭肌肌腱強(qiáng)度大、長(zhǎng)度夠；(3)自身肌腱，術(shù)后無(wú)排斥反應(yīng)等；(4)肌腱存在血液循環(huán)，術(shù)后出現(xiàn)萎縮、溶解概率小，容易早期愈合；(5)所取肌腱條術(shù)后對(duì)肱三頭肌功能無(wú)明顯影響。術(shù)中需要注意的事項(xiàng)有：(1)切口要足夠長(zhǎng)，所取肌腱盡量長(zhǎng)，寬約2cm，長(zhǎng)約12cm，所取肌腱表面勿帶有肌肉組織，防止因肌肉組織卡壓，影響前臂旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致功能恢復(fù)欠佳；(2)游離肌腱時(shí)注意仔細(xì)分離，不要將肌腱遠(yuǎn)端游離，失去血液循環(huán)，導(dǎo)致與取闊筋膜肌腱一樣無(wú)血液循環(huán)，即失去其優(yōu)勢(shì)；(3)分離肌腱止點(diǎn)位置，一般位于橈骨頸位置為佳，不再向遠(yuǎn)端游離肌腱，過(guò)多游離后存在筋膜強(qiáng)度下降(部分筋膜變成前臂筋膜)，過(guò)于近端可出現(xiàn)重建肌腱從橈骨頭滑脫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)卡壓，甚至出現(xiàn)再脫位現(xiàn)象，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗；(4)肌腱在繞過(guò)橈骨頭固定于頸部時(shí)，要注意松緊度，以旋轉(zhuǎn)前臂活動(dòng)情況來(lái)決定，過(guò)緊功能受限，過(guò)松再脫位風(fēng)險(xiǎn)；(5)將肌腱通過(guò)尺骨骨髓道后折返進(jìn)行自身處理，便于縫合，固定后較為牢靠，現(xiàn)階段也使用帶線鉚釘進(jìn)行固定縫合等處理，能夠達(dá)到很好的治療效果。孫玉振和勒瑞娟[9]強(qiáng)調(diào)：患者術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，以防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和肌肉粘連、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，但要防止出現(xiàn)橈骨頭再次脫位等嚴(yán)重后果。術(shù)后均使用石膏進(jìn)行短時(shí)間的固定，以減少不良后果發(fā)生。

對(duì)于合并有陳舊性橈骨頭脫位的青少年患者，有學(xué)者認(rèn)為由于青少年陳舊性孟氏骨折很少引起疼痛癥狀，通常肘關(guān)節(jié)屈伸功能不受限，只有一定程度的前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，主張不進(jìn)行橈骨頭復(fù)位而是維持其脫位狀態(tài)，待骨成熟后再行橈骨頭切除處理。但夏玉禮等[10]研究認(rèn)為應(yīng)主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)修復(fù)，因?yàn)椴〕潭?，骨間膜及關(guān)節(jié)囊等攣縮程度相對(duì)較輕，橈骨頭輕易復(fù)位并且術(shù)后可以通過(guò)有序的功能鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 需要注意由于陳舊性橈骨頭脫位時(shí)間長(zhǎng)，周?chē)M織粘連較重，復(fù)位困難，術(shù)中要適當(dāng)松解，以減輕復(fù)位重建后肱三頭肌肌腱的張力，防止在后期鍛煉中出現(xiàn)肌腱斷裂導(dǎo)致手術(shù)失敗，筆者科室曾出現(xiàn)1例上述原因失敗的病例，后通過(guò)充分松解及克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)4周后得到解決。

綜上所述，對(duì)于青少年創(chuàng)傷性橈骨頭脫位，無(wú)論是單純或Monteggia骨折引起的橈骨頭脫位，還是單純陳舊性或陳舊性Monteggia骨折引起的橈骨頭脫位，都以積極的手術(shù)治療為主，進(jìn)行環(huán)狀韌帶重建，恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其肘關(guān)節(jié)健康發(fā)育。筆者科室通過(guò)使用肱三頭肌肌腱重建環(huán)狀韌帶復(fù)位橈骨頭脫位，可明顯改善青少年患者肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，具有良好的治療效果，值得在臨床中應(yīng)用。

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