劉守正,江紅艷，李業(yè)成，張成亮，朱寶林

橈骨遠端骨折是一種常見的骨折類型，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療橈骨遠端骨折的主要固定形式，同時術(shù)中對旋前方肌的保護也越來越得到重視。本研究主要以2012年3月—2015年6月江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院收治的60例橈骨遠端骨折患者為研究對象，采取了兩種不同的入路，術(shù)中均對旋前方肌進行了保護，取得了不同的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

2012年3月—2015年6月診治的橈骨遠端骨折患者60例，均為新鮮骨折，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除患有感染性疾病、嚴重器質(zhì)性疾病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病患者。根據(jù)手術(shù)入路不同分為對照組和觀察組。對照組29例采用Henry入路切開旋前方肌進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，觀察組31例采用外側(cè)入路切開旋前方肌與肱橈肌之間的筋膜進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。兩組患者性別、年齡、受傷位置、AO分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(P>0.05)。見表1。

2 手術(shù)方法

2.1對照組 采用Henry入路切開旋前方肌進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療?；颊咝虚L約5cm Henry切口，在橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間切開進入，暴露旋前方肌，在旋前方肌橈側(cè)縱行切開，骨膜下剝離，暴露橈骨遠端，在直視下復(fù)位，克氏針臨時固定；選擇合適長度的鎖定鋼板，滑動孔打入1枚拉力螺釘使鋼板伏貼，骨折線兩端骨塊至少打入3枚螺釘為宜，C臂X線機透視以確定復(fù)位良好，縫合修復(fù)旋前方肌。

2.2觀察組 采用外側(cè)入路切開旋前方肌與肱橈肌之間的筋膜進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。自橈骨莖突前緣向近端做長約5cm切口，注意保護橈神經(jīng)淺支，暴露旋前方肌與肱橈肌結(jié)合部，將結(jié)合部筋膜銳性切開，骨膜下剝離旋前方肌，將旋前方肌向前方牽開，顯露骨折處，復(fù)位骨折斷端，以克氏針臨時固定。如果月骨窩碎裂需要復(fù)位固定者，將切口向遠端延長2cm以擴大解剖范圍，選擇合適長度的鎖定鋼板，滑動孔打入1枚拉力螺釘使鋼板伏貼，骨折線兩端骨塊至少打入3枚螺釘為宜，透視以確定復(fù)位良好，縫合修復(fù)旋前方肌與肱橈肌結(jié)合部。見圖1。術(shù)后第2天進行手指屈伸及腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進行輕度的被動旋轉(zhuǎn)鍛煉，在疼痛耐受的情況下逐漸進行力量型鍛煉。

3 觀察指標(biāo)及療效評價

對兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間進行比較，末次隨訪時腕關(guān)節(jié)活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋后、旋前)評價腕關(guān)節(jié)功能，采用Gartland-Werley評分標(biāo)準[1]評估腕關(guān)節(jié)功能和臨床療效，優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：>20分。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組患者的年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)活動度(背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋后、旋前)及Gartland-Werley評分等計量資料比較采用t檢驗；性別等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，骨折分型及臨床療效等等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

a b c d

圖1 手術(shù)步驟。a.外側(cè)入路標(biāo)記線；b.切開旋前方肌與肱橈肌結(jié)合部；c.置入內(nèi)固定；d.縫合旋前方肌與肱橈肌結(jié)合部

結(jié) 果

1 手術(shù)情況及臨床療效

兩組患者均獲12～18個月(平均13.5個月)隨訪，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間均少于對照組(P<0.05，見表2)。末次隨訪時兩組腕關(guān)節(jié)活動度(背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度)及Gartland-Werley評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。腕關(guān)節(jié)功能評估：觀察組優(yōu)23例，良7例，可1例，優(yōu)良率96.8%；對照組優(yōu)12例，良14例，可3例，優(yōu)良率89.7%。兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者末次隨訪腕關(guān)節(jié)活動度及Gartland-Werley功能評分比較

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后對照組神經(jīng)損傷1例、關(guān)節(jié)疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%；觀察組有1例發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后切口愈合，并發(fā)癥發(fā)生率3.2%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.344,P=0.557)。典型病例見圖2、3。

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圖2 患者女性，32歲，左橈骨遠端C1型骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨遠端骨折累及關(guān)節(jié)面;b.術(shù)后10周正側(cè)位X線片示橈骨遠端骨折愈合良好；c.術(shù)后14個月取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線示橈骨遠端骨折愈合良好

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圖3 患者男性，43歲，左橈骨遠端C3型骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨遠端骨折向背側(cè)移位，累及關(guān)節(jié)面;b.術(shù)后11周正側(cè)位X線片示橈骨遠端骨折愈合良好，橈骨高度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整；c.術(shù)后13個月內(nèi)固定取出后正側(cè)位X線片示橈骨遠端骨折愈合良好

討 論

橈骨遠端骨折多需手術(shù)治療，支架外固定在治療軟組織條件差的患者方面具有優(yōu)勢[2-3]，鋼板內(nèi)固定能使骨折復(fù)位滿意，穩(wěn)定性好，有利于術(shù)后早期功能鍛煉[4]。鋼板內(nèi)固定掌側(cè)入路容易發(fā)生神經(jīng)損傷及術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[5]。為了提高手術(shù)療效，有學(xué)者將透明質(zhì)酸鈉注入骨折復(fù)位后的關(guān)節(jié)腔及肌腱間隙內(nèi)，既減少軟骨間磨損又防止肌腱粘連，取得良好臨床效果[6]。近年來，旋前方肌在橈骨遠端骨折治療中的作用得到了重視。術(shù)中修復(fù)旋前方肌的理論優(yōu)點在于，有效遮擋內(nèi)固定物，為屈肌腱、正中神經(jīng)提供滑動保護層，為骨折提供血運豐富的肌肉覆蓋，并在淺表感染時防止感染向深部擴散。

很多學(xué)者對術(shù)中如何保護旋前方肌進行研究，王松柏等[7]經(jīng)旋前方肌下置入鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，發(fā)現(xiàn)保留旋前方肌具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。方盛等[8]不切開旋前方肌對橈骨遠端骨折進行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定，較旋前方肌切開組在手術(shù)時間、出血量、腕關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后并發(fā)癥等方面皆有明顯優(yōu)勢。其共同特點是均采用了Henry入路，通過橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈之間的間隙，不可避免地對肌腱和正中神經(jīng)進行了激惹。Kashir和O’Donnell[9]通過掌側(cè)劈裂肱橈肌入路治療橈骨遠端骨折，術(shù)中將旋前方肌整體掀開，避免干擾了屈肌腱和正中神經(jīng)，但犧牲了肱橈肌的功能。筆者采用外側(cè)切口，在肱橈肌與旋前方肌結(jié)合部之間筋膜切開，進行骨膜下剝離，將旋前方肌整體向掌側(cè)掀開，既保留了旋前方肌的完整性，又易于縫合修復(fù)，同時根據(jù)術(shù)中需要顯露背側(cè)骨塊并進行直視下復(fù)位。采用外側(cè)切口不用顯露橈動脈、正中神經(jīng)及屈肌腱，故在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面明顯少于對照組(P<0.05)。雖然對照組也對旋前方肌進行縫合，但因為是直接的肌肉縫合，早期鍛煉時容易裂開，特別是肌肉質(zhì)量不佳的患者，所以對照組術(shù)后并發(fā)癥相對較多，在術(shù)后住院時間、骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)活動度及Gartland-Werley評分等方面明顯較觀察組差(P<0.05)。

總之，采用外側(cè)入路治療橈骨遠端骨折可以有效保護旋前方肌的功能，但術(shù)中應(yīng)注意保護橈神經(jīng)淺支，向遠端延長切口時應(yīng)避免損傷橈動脈。外側(cè)入路能充分顯露橈骨遠端掌側(cè)及背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)，特別適用于骨折塊向背側(cè)劈裂的患者。對于要求取出內(nèi)固定的患者，取出時解剖層次清晰，但應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)淺支。本研究為回顧性研究，患者年齡跨度較大，部分患者隨訪時間較短，資料收集過程中存在偏倚，同時本研究納入研究的病例相對較少，其長期療效評估仍需大樣本前瞻性研究以進一步證實。

[1] Gartland Jr,Werley CW.Evaluation of healed Colles’ fractures[J].J Bone Joint Surg(Am), 1951,33(4):895-907.

[2] 王昊.開放復(fù)位鎖定加壓鋼板與外固定架加克氏針固定治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(4):315-318.

[3] 王信能,王年芳,孫晉客.經(jīng)皮穿針聯(lián)合外固定架三柱固定治療橈骨遠端骨折[J]. 實用骨科雜志, 2014, 20(1):65-67.

[4] 劉軍,陳峰,艾名洋.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2017,19(2):133-135.

[5] 李業(yè)成,張巍,劉守正，等.掌背側(cè)不同入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折療效的Meta分析[J].中國骨傷,2016,29(1):21-26.

[6] 吳增志,賴茂松,熊浩，等.掌側(cè)鈦板內(nèi)固定結(jié)合注入透明質(zhì)酸鈉治療橈骨遠端骨折的臨床觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(3):255-256.

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[8] 方盛,余偉林,孫曉亮，等.不切開旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(2):153-156.

[9] Kashir A,O’Donnell T.A brachioradialis splitting approach sparing the pronator quadratus for volar plating of the distal radius[J].Tech Hand Surg,2015,19(4):176-181.