張立梅 宓淑芳 李沫

【摘要】目的：對(duì)比分析輸卵管壺腹部妊娠性腹腔鏡下保守性手術(shù)與根治性手術(shù)術(shù)后妊娠結(jié)局。方法：選取本院2016年10月～2017年10月期間內(nèi)接收的44例輸卵管妊娠患者，根據(jù)手術(shù)方式及妊娠部位分為觀察組與對(duì)照組，觀察組20例，對(duì)照組24例，觀察組均為輸卵管壺腹部妊娠，且行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，對(duì)照組為輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。對(duì)比妊娠結(jié)局。結(jié)果：觀察組宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組再次異位妊娠率略低于對(duì)照組，但P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組繼發(fā)不孕率略低于對(duì)照組，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：輸卵管壺腹部妊娠腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)較輸卵管切除術(shù)可提高患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，同時(shí)并不增加再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，二者繼發(fā)不孕率無(wú)明顯差別，對(duì)于提高有生育要求的異位妊娠患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率具有重要臨床價(jià)值，值得在臨床中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】輸卵管壺腹部妊娠;腹腔鏡;保守手術(shù);根治手術(shù);妊娠結(jié)局

異位妊娠是生育期婦女的常見(jiàn)病，異位妊娠破裂或流產(chǎn)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥，對(duì)于有生育要求的婦女保留其生育功能，最大限度提高其術(shù)后宮內(nèi)妊娠率己成為婦產(chǎn)科醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注的問(wèn)題。而輸卵管妊娠約占異位妊娠的95-98%[1]，其中78%為壺腹部妊娠，探討研究輸卵管壺腹部妊娠患者手術(shù)治療方式，提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，從而最大限度提高異位妊娠患者術(shù)后生育能力，具有重要的臨床意義。對(duì)于本研究主要探討輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)或破裂的患者兩種手術(shù)方式對(duì)術(shù)后再次妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月～2017年10月期間內(nèi)接收的44例輸卵管妊娠患者，分為觀察組與對(duì)照組，觀察組為輸卵管壺腹部妊娠行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，對(duì)照組24例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。所有病例均經(jīng)病史、癥狀、體征、血HCG、彩超、陰道后穹窿穿刺明確診斷為輸卵管妊娠，均無(wú)輸卵管手術(shù)史，均符合輸卵管妊娠手術(shù)治療指征，對(duì)側(cè)輸卵管通暢，所有患者術(shù)中無(wú)附加手術(shù)，均放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后粘連。觀察組中，年齡24～35歲，平均年齡（27.5±3.5）歲;對(duì)照組中，年齡24～35歲，平均年齡（27.5±5.5）歲。兩組一般資料比較P>0.05，可對(duì)比。

1.2 方法

（1）觀察組均行腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。無(wú)損傷鉗鉗夾輸卵管近端，固定妊娠包塊，于孕部上方注射垂體后葉素，單極電凝低功率縱行切開(kāi)輸卵管全層，其長(zhǎng)度根據(jù)孕部包塊大小決定，以暴露出輸卵管內(nèi)絨毛組織和凝血塊為易，組織鉗輕輕取出絨毛組織及凝血塊，生理鹽水反復(fù)沖洗，如有活動(dòng)性出血，雙極低功率點(diǎn)狀電凝止血，后立即生理鹽水沖洗，降溫減少熱損傷，盡量避免損傷輸卵管粘膜。局部注射甲氨蝶呤80mg。

（2）對(duì)照組均行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。組織鉗鉗夾提起患側(cè)輸卵管，雙極延輸卵管電凝輸卵管系膜，盡量保留卵巢血管，剪刀或超聲刀離斷，與輸卵管根部完整切除患側(cè)輸卵管。如有活動(dòng)性出血，雙極低功率點(diǎn)狀電凝止血，后立即生理鹽水沖洗，降溫減少熱損傷，減少對(duì)卵巢血運(yùn)的影響。

1.3 治療后隨訪指標(biāo)

治療后所有病例隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率、繼發(fā)不孕率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用X2檢驗(yàn)對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

妊娠結(jié)局對(duì)比：表1數(shù)據(jù)中觀察組宮內(nèi)成功妊娠率90%、較對(duì)照組62.5%更高，比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且再次異位妊娠率、繼發(fā)不孕率與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率明顯上升，而異位妊娠主要發(fā)生為輸卵管妊娠，且大多為生育期婦女，因此，輸卵管妊娠治療后的生育結(jié)局日益受到患者及家屬重視，作為一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，不僅要挽救患者的生命，同時(shí)還要盡量保留患者的生育能力，如何提高輸卵管妊娠患者治療后的宮內(nèi)妊娠率，降低重復(fù)異位妊娠率己成為婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。輸卵管妊娠的手術(shù)治療仍是目前的主要治療手段。[2]在腹腔鏡問(wèn)世并應(yīng)用于臨床之前，輸卵管妊娠的治療主要是藥物治療和根治性手術(shù)治療，因開(kāi)腹保守手術(shù)宮內(nèi)妊娠率較低，重復(fù)異位妊娠率較高，保守手術(shù)不被推崇，隨著上世紀(jì)90年代初第一例腹腔鏡治療輸卵管妊娠以來(lái)，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展與探索，腹腔鏡下手術(shù)治療己成為輸卵管妊娠的首選治療方式。腹腔鏡下手術(shù)治療輸卵管妊娠包括根治手術(shù)和保守手術(shù)，根治手術(shù)包括單側(cè)輸卵管切除、輸卵管部分切除術(shù)，輸卵管部分切除術(shù)后輸卵管積水發(fā)病率較高且不提高術(shù)后妊娠率，己被淘汰。保守手術(shù)根據(jù)輸卵管妊娠部位不同包括輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、輸卵管節(jié)段切除+端一端吻合術(shù)、輸卵管胚胎擠出術(shù)、輸卵管切開(kāi)取胚+輸卵管植入術(shù)。腹腔鏡下行保守性手由于鏡下放大，使術(shù)野相對(duì)清晰，使操作更為精細(xì)，對(duì)輸卵管損傷較小，故術(shù)后輸卵管功能的恢復(fù)相對(duì)滿意，且未改變生殖道解剖關(guān)系，保留了生殖道的完整性。國(guó)外學(xué)者Sugnatha等[3]研究表明，67%輸卵管妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或混合型，故大于1/3病例切開(kāi)孕囊后輸卵管腔是完整的，因生殖道的解剖結(jié)構(gòu)完整，故術(shù)后輸卵管通暢率高，妊娠概率大大提高。李淑玉[4]對(duì)90例輸卵管妊娠的患者分為腹腔鏡下保守性手術(shù)和根治性手術(shù)兩組對(duì)比術(shù)后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下保守手術(shù)可保留患者生育功能，再次妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高。目前，臨床最常用的保守手術(shù)術(shù)式為輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)[5]是切開(kāi)患者輸卵管病灶處，取出妊娠組織，尤其對(duì)于輸卵管壺腹部妊娠，由于輸卵管壺腹部的特殊解剖及組織學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中可基本完整取出孕囊，同時(shí)術(shù)后生殖道的完整性及正常解剖關(guān)系可恢復(fù)，故術(shù)后妊娠率得到了提高。我們研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組均術(shù)后隨訪12月，觀察組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率90%，對(duì)照組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率62.5%，觀察組術(shù)后妊娠率高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組術(shù)后再次異位妊娠率為5%，對(duì)照組異位妊娠率為15%，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意;觀察組術(shù)后繼發(fā)不孕率為5%，對(duì)照組繼發(fā)不孕率為25%，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意;綜上，對(duì)于有生育要求的輸卵管壺腹部妊娠婦女，如術(shù)中探查情況適合行保守性手術(shù)，給予行保守性開(kāi)窗取胚術(shù)，手術(shù)過(guò)程中操作盡量輕柔，動(dòng)作精細(xì)，經(jīng)量完整取出絨毛，保證無(wú)活動(dòng)性出血的前提下，減少出血及電凝，局部注射甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，同時(shí)盆腔反復(fù)沖洗，預(yù)防絨毛種植，術(shù)后監(jiān)測(cè)血HCG，及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。本研究無(wú)二次出血及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。對(duì)于輸卵管壺腹部妊娠的患者，行腹腔鏡下保守性手術(shù)，保留了生殖道的完整性，同時(shí)不破壞卵巢血運(yùn)，不影響卵巢功能，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯提高，同時(shí)并不增加再次異位妊娠率及繼發(fā)性不孕率，故對(duì)于有生育要求的輸卵管壺腹部妊娠需要手術(shù)治療的患者，在情況允許的情況下行腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)，保留輸卵管，可提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，可以在日后的臨床工作中推廣，同時(shí)日后的工作中可以進(jìn)一步提高手術(shù)技巧，對(duì)其他部位輸卵管妊娠采取適當(dāng)?shù)谋Ｊ厥中g(shù)方案，從而提高異位妊娠患者術(shù)后生育能力。

參考文獻(xiàn)

[1]謝幸，茍丈麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 51-56.

[2]劉新民，張亦文.輸卵管妊娠的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)與產(chǎn)科雜志，2000，16 （04）： 203-204

[3] Sugantha SE，WebsterS， SundarE， etal， Predictive va lueof plasma human chorionicjonado trophinFollowingassis tedconception treatment [J]. HumRepred， 2000，15 （02）： 469-473

[4]李淑玉.腹腔鏡下保守手術(shù)與腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的對(duì)照研究[J].中外醫(yī)療，20 6，20：13-19.

[5]林金芳，馮瓚沖，丁愛(ài)華主編.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001，194-208.