■ 李 欣 陳 健 陸妹娟 尹弘青

縣級醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，是縣域內(nèi)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中樞，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和公立醫(yī)院改革中有著不可替代的作用。而學科作為醫(yī)院的核心組成要素，醫(yī)院學科發(fā)展程度直接反映醫(yī)院的整體水平、學術(shù)地位及在醫(yī)療服務(wù)市場中的核心競爭力[1-2]。一個地區(qū)的醫(yī)療學科發(fā)展能力直接體現(xiàn)了該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能級和保障地區(qū)百姓健康的能力，影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平和百姓對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。因此，學科建設(shè)不僅是各級醫(yī)院生存發(fā)展的重中之重，更是區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃的戰(zhàn)略要點。本研究基于江蘇省縣域內(nèi)37所縣級綜合性醫(yī)院的學科發(fā)展調(diào)查數(shù)據(jù)，橫向分析蘇北、蘇中、蘇南3個區(qū)域的醫(yī)療學科總體發(fā)展現(xiàn)狀，提出學科發(fā)展的策略建議，為省內(nèi)縣級區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃布局提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

隨機選取江蘇省37所縣級綜合性醫(yī)院的學科建設(shè)相關(guān)指標數(shù)據(jù)進行分析。本研究調(diào)查數(shù)據(jù)為各樣本醫(yī)院2015年期末數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

本研究將37所樣本醫(yī)院按蘇北、蘇中、蘇南進行區(qū)域劃分，其中蘇北地區(qū)13所、蘇中地區(qū)11所、蘇南地區(qū)13所。從重點學科數(shù)、介入技術(shù)、三四級技術(shù)、醫(yī)師隊伍梯隊構(gòu)成、省級技術(shù)科研獲獎、學科帶頭人的學術(shù)地位等方面進行數(shù)據(jù)分析比較。由于各地市級的評選標準存在差異，因此在重點?？啤⒓夹g(shù)科研獲獎等數(shù)據(jù)上，本研究選取省級口徑統(tǒng)一標準。主要運用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 醫(yī)院級別

37所縣級綜合性醫(yī)院中有25所三級乙等醫(yī)院、12所二級甲等醫(yī)院，三級醫(yī)院占67.6%，見表1。

2.2 省級重點?？?/h3>

蘇南地區(qū)縣級醫(yī)院的省級重點?？普急燃皳碛惺〖壷攸c?？频尼t(yī)院數(shù)均位列首位，蘇北地區(qū)僅有鹽城市第三人民醫(yī)院擁有4個省級重點?？疲K南地區(qū)有江陰市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院各擁有3個省重點專科，張家港市第一人民醫(yī)院擁有1個省級重點專科。蘇中地區(qū)11所縣級醫(yī)院擁有省重點專科數(shù)為0。

2.3 科研技術(shù)開展情況

蘇南地區(qū)在科研技術(shù)方面處于領(lǐng)先地位，蘇北地區(qū)次之，蘇中地區(qū)偏弱。其中蘇南地區(qū)的宜興市人民醫(yī)院、江陰市人民醫(yī)院，蘇北地區(qū)的鹽城市第三人民醫(yī)院在科研、技術(shù)方面表現(xiàn)尤為突出，走在全省縣級醫(yī)院的前列，見表2。

2.4 介入手術(shù)開展情況

37所縣級醫(yī)院均開展了介入手術(shù)，蘇南地區(qū)有8所醫(yī)院在1年中開展例數(shù)超過1000例，說明這一技術(shù)在蘇南地區(qū)60%以上的縣級醫(yī)院中能夠成熟開展，在蘇北地區(qū)有30%的縣級醫(yī)院能成熟開展，在蘇中地區(qū)僅有9%的縣級醫(yī)院能夠成熟開展，見表3。

2.5 三四級手術(shù)開展情況

37所樣本醫(yī)院中年開展三四級手術(shù)例數(shù)達到10 000例以上的醫(yī)院共有5所，分別是江陰市人民醫(yī)院、宜興市人民醫(yī)院、張家港市第一人民醫(yī)院、常州市武進人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院，其中江陰市人民醫(yī)院居于首位。各地區(qū)年開展5000例上的醫(yī)院數(shù)與調(diào)查醫(yī)院總數(shù)占比為蘇北地區(qū)10.52%、蘇中地區(qū)13.15%、蘇南地區(qū)28.95%，蘇南地區(qū)在學科技術(shù)水平上大幅領(lǐng)先于蘇北、蘇中地區(qū)，見表4。

表1 37所縣級綜合性醫(yī)院等級分布情況

表2 37所縣級綜合性醫(yī)院科研技術(shù)開展情況

表3 37所縣級綜合性醫(yī)院介入手術(shù)開展情況（所）

表4 37所縣級綜合性醫(yī)院三四級手術(shù)開展情況（所）

2.6 學科帶頭人學術(shù)地位分布

37所樣本醫(yī)院擁有的省級以上醫(yī)學會委員總?cè)藬?shù)為212人，其中蘇南地區(qū)占59.43%、蘇北地區(qū)占33.50%、蘇中地區(qū)占7.07%，見表5。

表5 37所縣級綜合性醫(yī)院學科帶頭人學術(shù)地位分布情況

2.7 學科人才隊伍構(gòu)成

37所樣本醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)為14 605人，其中高級職稱的醫(yī)師數(shù)占31.22%、中級職稱占32.96%、住院醫(yī)師占35.82%。學歷方面，博士及以上占0.71%，碩士占21.77%，本科占73.20%，大專及以下學歷占4.32%，見表6。由表6可知，蘇中地區(qū)高級職稱醫(yī)師占比高于蘇北及蘇南地區(qū)，蘇南地區(qū)的碩士、博士學歷醫(yī)師占比大幅高于蘇中及蘇北地區(qū)。從總體數(shù)據(jù)來看，省內(nèi)縣級醫(yī)院的醫(yī)師以本科學歷為主，大專及以下學歷占比極低。

表6 37所縣級綜合性醫(yī)院學科人才隊伍構(gòu)成占比(%)

3 討論

3.1 縣級醫(yī)院學科綜合發(fā)展能力參差不齊

由表1可知，37所樣本醫(yī)院中三級醫(yī)院占比達到52%，說明近年來省內(nèi)縣級醫(yī)院的發(fā)展勢頭迅猛，綜合競爭實力顯著增強。這種趨勢在蘇南地區(qū)尤為突出，該地區(qū)三級醫(yī)院占比高達76.92%。從37所樣本醫(yī)院的總體數(shù)據(jù)分析來看，蘇南地區(qū)學科發(fā)展呈現(xiàn)蓬勃態(tài)勢，明顯優(yōu)于蘇北、蘇中地區(qū)。蘇北、蘇中、蘇南3個地區(qū)的縣級醫(yī)院學科發(fā)展能力總體差距明顯。

3.2 省級重點?？苿?chuàng)建初顯成效

調(diào)查顯示，省內(nèi)有4所縣級醫(yī)院擁有省級重點?？?，說明縣級醫(yī)院的部分優(yōu)勢學科跨進了省內(nèi)一流學科建設(shè)水平的行列，這種趕超之勢引起了業(yè)內(nèi)對縣級醫(yī)院的關(guān)注，改變了人們對縣級醫(yī)院學科發(fā)展水平不高的看法。

3.3 科學技術(shù)研究開始起步

在蘇南地區(qū)的縣級醫(yī)院基本普及并能成熟開展，甚至心臟介入手術(shù)已經(jīng)向更高難度邁進，心血管專科在省內(nèi)具有一定的學術(shù)地位。而蘇中和蘇北地區(qū)的一些縣級醫(yī)院心臟介入手術(shù)還處于剛剛起步階段，每年不足百例。年開展三四級手術(shù)超過10000例的5所縣級醫(yī)院中，有4所在蘇南地區(qū)。年開展三四級手術(shù)超過5 000例的醫(yī)院共有20所，其中蘇南地區(qū)11所，占55%。蘇南地區(qū)的13所醫(yī)院中僅有2所醫(yī)院開展的三四級手術(shù)低于5 000例。綜上所述，蘇南地區(qū)的?？萍夹g(shù)實力遠超蘇北和蘇中地區(qū)，蘇南地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力更強，且相對均衡。蘇北、蘇中地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力

由表2可知，2015年37所縣級醫(yī)院共獲得省級新技術(shù)引進獎20項，省級科技成果獎1項，省級以上科研項目立項34項，發(fā)表SCI論文合計316篇。蘇南地區(qū)先行先試，遙遙領(lǐng)先于蘇北和蘇中地區(qū)。這說明縣級醫(yī)院開始認識到了科學研究對學科發(fā)展的促進作用，科學技術(shù)研究開始在縣級醫(yī)院中悄悄興起。

3.4 專科技術(shù)力量發(fā)展不均

由表3、表4可知，介入手術(shù)、三四級手術(shù)占比的數(shù)據(jù)顯示，37所縣級醫(yī)院之間?？萍夹g(shù)水平差距較大。介入手術(shù)相對偏弱，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源偏少，衛(wèi)生服務(wù)的均等性偏差。

3.5 學科帶頭人的學術(shù)影響力有所提升

表5數(shù)據(jù)顯示，37所縣級醫(yī)院中有24所醫(yī)院的學科帶頭人在省內(nèi)和國內(nèi)具有較高的學術(shù)地位，這些學科帶頭人共覆蓋學科42個，其中含國家級學術(shù)團體主任委員4人、國家級學術(shù)團體委員29人。縣級醫(yī)院學科帶頭人所具有的學術(shù)地位間接反映了縣級醫(yī)院優(yōu)勢學科的影響力在省內(nèi)乃至國內(nèi)學術(shù)界占有了一席之地。蘇南地區(qū)的學科帶頭人總體學術(shù)影響力明顯優(yōu)于蘇北、蘇中地區(qū)，可見蘇南地區(qū)的學科發(fā)展能力更具優(yōu)勢。蘇北地區(qū)的省級以上委員總?cè)藬?shù)是蘇中地區(qū)的4倍，覆蓋的學科數(shù)是蘇中地區(qū)的3倍，可見蘇中地區(qū)的學術(shù)影響力偏弱，優(yōu)勢學科偏少。

3.6 學科人才梯隊構(gòu)成不合理

表6的數(shù)據(jù)顯示，江蘇省縣級醫(yī)院醫(yī)師隊伍的職稱結(jié)構(gòu)不夠合理，高級職稱∶中級職稱∶初級職稱比例為1∶1.06∶1.15，未呈現(xiàn)出金字塔結(jié)構(gòu)。蘇北、蘇中、蘇南3個地區(qū)都存在同樣的問題，高級職稱占比較高，說明縣級醫(yī)院近年來比較重視高級人才隊伍的建設(shè)，中級職稱、初級職稱的醫(yī)師占比偏少，說明學科的中青年骨干及后備人才隊伍數(shù)量相對不足?？傮w而言，縣級醫(yī)院人才隊伍中的老、中、青人才梯隊斷層現(xiàn)象較為嚴重，不利于學科的長遠發(fā)展。從學歷結(jié)構(gòu)上來看，縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍的主體學歷為本科，碩士、博士學歷醫(yī)師占比較低。蘇南地區(qū)的碩士、博士學歷以上醫(yī)師占比是蘇中及蘇北地區(qū)的4～5倍，這與蘇南地區(qū)縣級醫(yī)院自身的發(fā)展優(yōu)勢以及薪資報酬優(yōu)勢有關(guān)。

4 建議

4.1 衛(wèi)生政策扶持縮小地區(qū)差異

蘇南、蘇中、蘇北地域之間學科建設(shè)水平的顯著差異，直接影響了省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化水平。政府主管部門要從政策層面進行調(diào)控、引導(dǎo)、支持。一是開展省內(nèi)對口幫扶工作。在省內(nèi)對偏遠落后地區(qū)開展醫(yī)療對口支援工作，取得了突出的成績。同樣，在省內(nèi)也可以開展城鄉(xiāng)衛(wèi)生對口幫扶工作，指派地級市三級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)達地區(qū)三級醫(yī)院幫扶落后地區(qū)醫(yī)院。二是嚴格落實職稱晉升下鄉(xiāng)的規(guī)定。要對下鄉(xiāng)人員的類別、服務(wù)內(nèi)容、考核辦法等進行明確的規(guī)定，建立完善的城市醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)服務(wù)考評機制，確保職稱晉升下鄉(xiāng)的制度落到實處，這樣才能讓職稱晉升下鄉(xiāng)這項政策發(fā)揮傳幫帶的作用，同時解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)質(zhì)人才缺乏的問題。

4.2 優(yōu)化配置省內(nèi)學科資源

醫(yī)療資源整合是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點之一。醫(yī)院學科建設(shè)是醫(yī)療資源配置整合的核心和紐帶[2]，因此地方政府主管部門要根據(jù)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，合理調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體加快構(gòu)建分級診療體系，優(yōu)化區(qū)域公立醫(yī)院學科建設(shè)中的資源配置，提升資源利用效率，發(fā)揮資源的規(guī)模效應(yīng)，提高區(qū)域?qū)W科建設(shè)整體水平。衛(wèi)生人才是學科資源整合的重要因素。衛(wèi)生主管部門要重視區(qū)域衛(wèi)生人才培養(yǎng)，要建立衛(wèi)生人才發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，合理配置各級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)，建立區(qū)域衛(wèi)生人才的流動機制，鼓勵優(yōu)質(zhì)人才的縱向流動。積極利用區(qū)域龍頭醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)人才培養(yǎng)平臺，采用委托培養(yǎng)、進修、下鄉(xiāng)幫扶等方式為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)人才。信息化平臺建設(shè)是實現(xiàn)學科資源縱向整合的重要途徑。政府要以信息化網(wǎng)絡(luò)為支撐，牽頭建立區(qū)域遠程醫(yī)療中心，實現(xiàn)遠程影像、心電、病理診斷、遠程教育、雙向轉(zhuǎn)診等功能，有效加強基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。只有實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，才能把患者留在當?shù)刂委?，從而提高區(qū)域內(nèi)就診率，降低轉(zhuǎn)出率，才能逐步實現(xiàn)“力爭使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”[3]的目標。

4.3 縣級醫(yī)院要塑造自己的學科特色

分級診療模式的全面推行讓縣級醫(yī)院逐漸成為醫(yī)療服務(wù)體系中的樞紐?？h級醫(yī)院要抓住這一重大發(fā)展機遇，加大學科建設(shè)力度，塑造自己的學科特色，全面提升學科建設(shè)能力。一是要努力提高重點學科的建設(shè)水平，實行學科差異化管理，以學科建設(shè)提速突破為核心任務(wù)，加大對各級重點學科、?？平ㄔO(shè)的扶持和建設(shè)力度。二是要根據(jù)當?shù)孛癖姷慕】捣?wù)需求和疾病譜，在秉承傳統(tǒng)優(yōu)勢和常見特色疾病診治的基礎(chǔ)上，明確學科的發(fā)展方向和規(guī)模，以學科融合與學科分化相結(jié)合，推進各級學科下縱深發(fā)展，積極鼓勵各級?？埔詠唽？苹?qū)２＜紴榘l(fā)展方向，建立多學科交叉滲透的診療中心平臺，努力打造區(qū)域內(nèi)學科特色品牌。三是要發(fā)揮縣域分級診療體系龍頭帶動作用，以疑難重癥疾病為紐帶，建立以重大疾病救治為特色的?？苹?lián)盟模式，推進區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)，提高學科的影響力與輻射力。

4.4 縣級醫(yī)院要提高科技創(chuàng)新能力

當前，科技創(chuàng)新主導(dǎo)了醫(yī)學發(fā)展的速度和前進方向，已成為推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷進步的主動力，也是醫(yī)院建設(shè)和持續(xù)發(fā)展的驅(qū)動力[4]。因此，縣級醫(yī)院的學科發(fā)展必須基于臨床工作開展基礎(chǔ)性研究，并將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床來促進診療技術(shù)的提高，促進學科發(fā)展能力的提升。一是要轉(zhuǎn)變觀念，正確處理醫(yī)療與科研的關(guān)系。縣級醫(yī)院要加大宣傳引導(dǎo)，從根本上改變廣大醫(yī)務(wù)人員重臨床輕科研的思想。二是要加大投入，為科技創(chuàng)新提供有力的支撐。立足學科發(fā)展需要，有計劃、有目的地從臨床科室中選撥具有科研思維和科研能力的人才，依托高校、科研院所等科研優(yōu)勢資源進行重點培養(yǎng)。結(jié)合醫(yī)院臨床研究基礎(chǔ)和學科發(fā)展的需要，積極打造科研創(chuàng)新團隊，以專技專病為方向開展醫(yī)學研究。

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[2]孫金海.新時期醫(yī)院學科發(fā)展趨勢與發(fā)展策略研究[J].中國醫(yī)院,2012,16(7):51-33.

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