姜小青

（甘南州人民醫(yī)院，甘肅 合作 747000）

左心室肥大是高血壓病最常見的靶器官損害，也是疾病分期或危險性分層的依據(jù)之一。高血壓左心室肥大是心臟在高血壓狀態(tài)下對容量負(fù)荷增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)，是一種代償狀態(tài)，也是一個重構(gòu)過程。高血壓左心室肥大作為心血管突發(fā)事件的獨(dú)立危險因素，其重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純血壓升高，患者易發(fā)生冠心病、心律失常、心力衰竭等，猝死率較高[1]。因此，早期檢出高血壓繼發(fā)左心室肥大能延緩患者病情進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心臟功能，對減少心血管突發(fā)事件具有重要意義。

心電圖檢查簡單易行，經(jīng)濟(jì)方便，無創(chuàng)、可重復(fù)性好，不受條件限制，雖敏感性及準(zhǔn)確性較差，但仍是左心室肥大的主要篩選手段。過去認(rèn)為aVR導(dǎo)聯(lián)臨床診斷意義不大，但近年來其應(yīng)用價值逐漸受到關(guān)注。迄今應(yīng)用SaVR診斷高血壓左心室肥大的相關(guān)報(bào)道較少，對高原地區(qū)的相關(guān)研究更是空白。

合作市地處青藏高原東南端，甘、青、川三省交界處，甘肅省西南部，平均海拔3 100米，年均氣溫1.7℃，無絕對無霜期，氣候寒冷，冬季漫長，干燥多風(fēng)，高原大陸性季風(fēng)氣候特征明顯，紫外線強(qiáng)，空氣稀薄，大氣壓和氧分壓明顯低于平原地區(qū)。在這種惡劣高原環(huán)境下，血壓增高人群相對較多，因而左心室肥大者也相對較多。

本文通過測量高原地區(qū)高血壓左心室肥大患者心電圖中的SaVR、RV5、SV1電壓，探討利用該指標(biāo)診斷左心室肥大的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取甘南州人民醫(yī)院2012年1月至2016年9月門診及住院的高血壓患者（高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90 mmHg）328例設(shè)為觀察組，其中原發(fā)性高血壓296例，繼發(fā)性高血壓32例，高血壓病史2～35年，其中收縮壓為（152.52±12.94）mmHg，舒張壓為（93.81±12.13）mmHg。排除妊娠、藥物等引起的高血壓患者，以及冠心病、先心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等可引起左心室肥大者。選取同期健康人400例設(shè)為對照組，收縮壓為（120.77±11.04）mmHg，舒張壓為（75.12±6.65）mmHg。

將觀察組按年齡分類：40～55歲20例，56～65歲92例，66～75歲104例，76～92歲112例。按身高分類：150～160 cm108例，161～170 cm116例171～180 cm104例。按體重分類：40～55 kg76例，56～65 kg88例，66～70 kg80 例，71～92 kg84例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 采用上海光電1350 C型心電圖機(jī)對患者做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。測量相關(guān)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3個心動周期的R或S波電壓，取平均值。心電圖測量及分析采用《黃宛臨床心電圖學(xué)》中的方法。左心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）SaVR＞1.4 mV[2]；（2）RV5+SV1男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV[3]；（3）符合標(biāo)準(zhǔn)（1）（2）中的一項(xiàng)即診斷為左心室肥大。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用GE-V7型超聲儀測量入選者左心室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度及左心室后壁厚度。左心室肥大的診斷采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，即左心室舒張末期內(nèi)徑≥50 mm，室間隔、左心室后壁厚度≥12 mm，左心房內(nèi)徑≥38 mm。以超聲心動圖診斷左心室肥大為真陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓左心室肥大結(jié)果比較（見表1）

表1 不同標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓左心室肥大的結(jié)果比較

表1顯示，單純利用SaVR診斷高血壓左心室肥大的敏感性（45.1%）低，特異性（99.0%）高；單純利用RV5+SV1診斷的敏感性（54.9%）較高，但特異性（85.0%）較低；兩者聯(lián)用的敏感性（87.8%）、準(zhǔn)確性（85.7%）均明顯升高。

2.2 SaVR與RV5+SV1聯(lián)用診斷高血壓左心室肥大結(jié)果（見表2）

表2 SaVR與RV5+SV1聯(lián)用診斷高血壓左心室肥大結(jié)果

表2顯示，不同年齡、身高及體重患者的左心室肥大檢出率差異無顯著性（χ2=0.099、0.028、0.552，均 P＞0.05）。

3 討論

3.1 高血壓對心臟的影響

高血壓繼發(fā)左心室肥大的機(jī)制十分復(fù)雜，主要由左心室壓力負(fù)荷增加，繼而容量負(fù)荷增加所致，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大及左心室肥大，致使心臟除極面和心電向量環(huán)較正常增大。

3.2 左心室肥大的心電圖特征

左心室位于心臟左后方，左心室肥大時，心室除極產(chǎn)生的綜合心電勢必增大，指向左后方的向量也增大。若合并室間隔肥厚時，右前向量與左后向量部分抵消，致使高血壓左心室肥大的左后向量不明顯，表現(xiàn)為QRS波群最大向量指向左下方，可使aVR導(dǎo)聯(lián)的S波加深[4]。aVR導(dǎo)聯(lián)在額面六軸系統(tǒng)中指向右上方，由于其指向右上方與空間心電向量環(huán)的主體方向相反，通常情況下會出現(xiàn)負(fù)相的P-QRS-T波。過去認(rèn)為，aVR導(dǎo)聯(lián)臨床意義不大，近年來，隨著臨床研究的深入，aVR對診斷左心室肥大的意義得以重視。aVR是構(gòu)成六軸系統(tǒng)的導(dǎo)聯(lián)，其負(fù)側(cè)端位于+30°處，介于Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)正側(cè)端之間。左心室肥大時，QRS波電壓在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)已有診斷標(biāo)準(zhǔn)（RⅠ≥1.5 mV，RⅡ+RⅢ≥4.0 mV），在aVR導(dǎo)聯(lián)也必然有所體現(xiàn)，但蘇等[5]認(rèn)為SaVR應(yīng)＜1.5 mV，當(dāng)SaVR≥1.5 mV時，應(yīng)與肢體導(dǎo)聯(lián)一樣，具有較高的特異性。陳清萍等[6]認(rèn)為當(dāng)SaVR＞1.4 mV時，診斷左心室肥大的敏感性較低（36%），但特異性高（100%），認(rèn)為SaVR可以很好地反映以左心室肥大為主的綜合向量，且不受電極位置、呼吸、心臟移位的影響，受心電軸的影響亦較小。

3.3 心電圖在診斷左心室肥大中的價值

利用心電圖診斷左心室肥大的標(biāo)準(zhǔn)較多，但敏感性均不高。目前，以胸導(dǎo)聯(lián)Sokolow-lyon法應(yīng)用最為廣泛，敏感性為21%～43%。何秉賢[7]認(rèn)為診斷左心室肥大時，幾個標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用效果較佳，可提高敏感性及準(zhǔn)確性。本文將SaVR與RV5+SV1聯(lián)用診斷左心室肥大，結(jié)果顯示，單純以SaVR＞1.4 mV診斷左心室肥大的敏感性較文獻(xiàn)報(bào)道（36%）稍高，特異性亦較高；而單純利用RV5+SV1診斷的敏感性雖較SaVR高，但特異性較低，兩者聯(lián)用敏感性及準(zhǔn)確性明顯提高。這是由于兩者聯(lián)用能更全面地反映左心室肥大的真實(shí)空間向量，因此，筆者認(rèn)為SaVR與RV5+SV1聯(lián)用是診斷高血壓左心室肥大的理想指標(biāo)。

[1]馮瑞，張?jiān)?超聲診斷在左心室肥大與心電圖診斷對照分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（17）：211.

[2]林麗萍，王荷特，廖帆，等.SaVR在體檢人群中診斷左心室肥大的臨床意義[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，43（10）：687-688.

[3]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4]楊元鋼.心電圖SaVR診斷高血壓左心室肥大（LVH）的臨床價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（13）：132-133，135.

[5]但蘇，寒勛銜，寒衛(wèi)星.臨床心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994.

[6]陳清萍，鄧梓謙，張鳳玲，等.SaVR與SaVL+SV3標(biāo)準(zhǔn)診斷聯(lián)用診斷左心室肥大的價值[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008（22）：525-526.

[7]何秉賢.心電圖診斷高血壓左心室肥厚的意義和對策[J].嶺南心血管雜志，2011，17（2）：85，88.