劉 霞，呂軍影，謝愛澤

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021）

月經(jīng)病是指凡月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量等發(fā)生異常，以及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)不適癥狀的疾病，是婦科臨床的多發(fā)病。目前，臨床上多應(yīng)用中醫(yī)藥治療月經(jīng)病，且療效較為滿意。黃李平教授是全國第五批名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作近40年，學(xué)驗俱豐。通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，黃教授認(rèn)為月經(jīng)病多由肝失條達(dá)，疏泄無度，沖任不調(diào)所致，治療應(yīng)以疏肝為先，其用逍遙散隨證化裁治療月經(jīng)病，臨床效果滿意?，F(xiàn)將黃李平教授臨證運用逍遙散化裁治療月經(jīng)病的典型病例及經(jīng)驗介紹如下，以期為臨床治療月經(jīng)病提供更多思路。

1 典型病例

1.1 月經(jīng)過少 覃某，女，33歲，2016年4月25日初診。病史：患者宮外孕術(shù)后伴月經(jīng)量過少半年。患者月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)2016年4月8日，行經(jīng)期3天，量少，色鮮紅，無血塊，伴乳房脹痛，睡眠差，便溏，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛，氣血不足。治宜疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，方用逍遙散化裁。藥物組成：甘草5g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白芍15g，白術(shù)10g，柴胡10g，黨參15g，黃芪10g，麥冬10g，芡實15g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次口服。二診：上述癥狀有所改善，5月5日來經(jīng)，量較前增多，繼續(xù)調(diào)理肝脾，益氣養(yǎng)血，一診方續(xù)服7劑。三診：睡眠佳，其他諸癥較二診又有改善。二診藥方去黨參、麥冬、芡實，續(xù)服7劑。四診：來診時諸癥基本消失，6月2日來經(jīng)，量正常，行經(jīng)7天。囑患者經(jīng)前服用逍遙丸、經(jīng)后服用歸脾丸各1周鞏固療效。停藥觀察，隨訪至今，每月經(jīng)量基本正常。

按：月經(jīng)周期基本正常，但經(jīng)量明顯減少，甚至點滴即凈；或經(jīng)期縮短不足兩天，經(jīng)量亦少者，均稱為“月經(jīng)過少”[1]。本病病因病機有虛有實，虛者多因身體虛弱，大病、久病、失血或飲食勞倦傷脾，或房勞傷腎，而使血海虧虛，經(jīng)量減少；實者多由瘀血內(nèi)停，或痰濕壅滯，經(jīng)脈阻滯，血行不暢，經(jīng)血減少[2]。本例患者宮外孕術(shù)后，身體虛弱，氣血虧虛，月經(jīng)開始不調(diào)，結(jié)合癥狀及舌苔脈象，辨為肝郁脾虛，氣血不足。因肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則疏泄不利，氣機不暢，則致乳房脹痛；脾亦因之運化失職，氣血生化無源，月事不能如期而至，導(dǎo)致月經(jīng)延后；血不養(yǎng)心，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致患者睡眠不佳。故首診用逍遙散疏肝健脾，再加黨參、黃芪益氣生血，芡實健脾止瀉，麥冬養(yǎng)陰清心又防黃芪、當(dāng)歸等燥熱藥物使人血氣偏勝，不得平和。待患者睡眠好轉(zhuǎn)后去黨參、麥冬、芡實，繼續(xù)調(diào)理肝脾，益氣養(yǎng)血，諸癥基本消失后服逍遙丸鞏固治療，效果滿意。

1.2 月經(jīng)后期 韋某，女，27歲，2016年4月23日初診。病史：患者月經(jīng)延期伴量少，反復(fù)發(fā)作2年。月經(jīng)周期40天～2個月不等，初始口服激素治療有效，停藥后癥狀如初，末次月經(jīng)為2016年4月6日，月經(jīng)量少，行經(jīng)期7天，色暗紅，質(zhì)稠，有血塊，伴有痛經(jīng)?？诟?、口苦，乳房脹痛，心煩易怒，便溏，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈澀。辨為肝郁脾虛，氣滯血瘀。治宜疏肝健脾，行氣化瘀，方用逍遙散化裁。藥物組成：甘草5g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白芍15g，白術(shù)10g，柴胡10g，益母草15g，黨參15g，黃芪10g，赤芍15g，薏苡仁15g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次口服。二診：仍口干、口苦，余癥有所好轉(zhuǎn)，并感腰膝酸軟，治宜調(diào)理肝脾兼補腎，方用丹梔逍遙散加菟絲子20g，山茱萸15g，續(xù)斷15g。續(xù)服7劑。三診：自感時有乳房脹痛，但較前有所好轉(zhuǎn)，口干、口苦癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其他諸癥基本消失。繼續(xù)疏肝解郁，方用逍遙散加益母草15g，澤蘭15g，太子參15g，郁金10g。四診：服用三診藥物7劑后，仍感乳房脹痛，已無口干、口苦，于5月10日來月經(jīng)，色暗紅，有血塊，舌暗紅有瘀點，苔白，脈澀。方用逍遙丸合桃紅四物湯加減疏肝理氣，活血化瘀。五診：四診方藥3劑后，乳房脹痛癥狀消失，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。用八珍湯補氣血，7劑。六診：藥后諸癥皆消，囑其經(jīng)前服用逍遙丸、經(jīng)后服用歸脾丸鞏固1周治療。6月10日來經(jīng)，色鮮紅，量正常，無痛經(jīng)，無乳房脹痛。停藥觀察，7月經(jīng)期正常。隨訪至今，每月經(jīng)期基本正常。

按：月經(jīng)周期推遲7天以上，甚至3～5個月一行，并連續(xù)出現(xiàn)2個月經(jīng)周期以上者，稱為“月經(jīng)后期”，亦稱“經(jīng)行后期”、“經(jīng)遲”等[1]。精血不足或邪氣阻滯，血海不能按時滿溢，遂致月經(jīng)后期為本病的主要發(fā)病機理[3]。月經(jīng)后期主要病因有腎虛、血寒、血虛、氣滯和痰阻，其中虛實夾雜者在臨床上多見。本案例患者月經(jīng)后期反復(fù)已有2年之久。病程長，癥脈結(jié)合，辨為肝郁脾虛，氣滯血瘀。肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，則致心煩易怒，乳房脹痛；氣行則血行，氣滯則血瘀，故現(xiàn)澀脈；肝失疏泄，氣機不暢，使脾失運化，故而口干、口苦、便溏。治宜疏肝健脾，行氣化瘀，補腎養(yǎng)血，先以逍遙散加益母草、黨參、黃芪、赤芍益氣補血活血，薏苡仁健脾除濕；再據(jù)患者病情隨證化裁逍遙散，治療上疏肝氣、固腎精、除淤血、生新血，最終使患者肝氣舒、脾氣健、腎精固，月經(jīng)以時而至，達(dá)到治療目的。

1.3 痛經(jīng) 劉某，女，33歲，2017年1月16日初治。病史：患者痛經(jīng)7年，經(jīng)行時期小腹脹痛，需服止痛藥緩解，周期正常，量正常，色紅，有血塊。平時情志不暢，常有乳房脹痛，舌暗紅，苔白厚，脈弦。辨為肝郁脾虛，氣滯血瘀，治宜疏肝健脾，行氣活血，方用逍遙散化裁。藥物組成：甘草5g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白芍15g，白術(shù)15g，柴胡10g，蒼術(shù)10g，牛膝15g，紅花10g，黨參15g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次口服。二診：來診時乳房脹痛緩解，血瘀癥狀緩解，自覺乏力，腰膝酸軟，方用逍遙散加太子參20g，黃芪15g，墨旱蓮15g。三診：月經(jīng)至，痛經(jīng)亦大為好轉(zhuǎn)，諸癥緩解。方用逍遙丸及活血補血之味，服用數(shù)劑鞏固療效。隨訪至今，月經(jīng)如期而至，痛經(jīng)消失。

按：婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為“痛經(jīng)”，又稱“經(jīng)行腹痛”[3]。本病的主要發(fā)病機理為沖任氣血運行不暢，經(jīng)血流通受阻，以致“不通則痛”；或沖任子宮失于濡養(yǎng)而“不榮而痛”[4]。本案例患者痛經(jīng)反復(fù)已有7年之久，病程久，病情虛實夾雜，首診根據(jù)癥狀及舌苔脈象，辨為肝郁脾虛，氣滯血瘀。肝郁則氣滯，脾虛則氣虛，終而瘀血形成，經(jīng)絡(luò)不暢，不通則痛，方用逍遙散加紅花、黨參益氣活血化瘀之味及牛膝通經(jīng)、引血下行，使淤血去，經(jīng)絡(luò)通，血瘀癥狀緩解。二診時患者瘀血雖去，經(jīng)絡(luò)得通，然病程日久，癥見乏力、腰膝酸軟等脾氣虛、腎精虧之癥，故在逍遙散基礎(chǔ)上加太子參、黃芪及墨旱蓮。最終實者已去，虛者已補，經(jīng)絡(luò)榮通，痛經(jīng)得除。

2 經(jīng)驗總結(jié)

葉天士言[5]：“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”?！妒備洝酚性芠6]：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”。故氣血是女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的根本，臟腑為氣血之源。其中，肝調(diào)暢氣機，生血、藏血；脾主運化、統(tǒng)血，輸布水谷精微，生化氣血；腎藏精，參與血液的生成。因此，氣血調(diào)暢與肝脾腎密切相關(guān)。黃李平教授據(jù)經(jīng)典研究并結(jié)合近40年臨證經(jīng)驗，總結(jié)指出：氣血之間是相互滋生、相互依存的，傷于血者，必影響其氣，傷于氣者，也會影響其血。“氣病則血不能獨行，血病則氣不能獨化”[7]，而“婦人以血為本”[8]。肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)。婦女?dāng)?shù)傷于血，氣分偏盛，情緒易于激動，導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄無度，沖任不調(diào)，則易發(fā)月經(jīng)病。故而本病的辨證應(yīng)著重月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的癥狀，同時結(jié)合全身證候，治療以疏肝為先，方用逍遙散臨證加減化裁，兼顧脾腎。肝氣平和，則經(jīng)脈流暢，血海寧靜，體內(nèi)氣血調(diào)暢則經(jīng)病自然痊愈。

黃李平教授將逍遙散隨證化裁用于治療月經(jīng)病，臨床效果滿意。如以本方加丹皮、梔子、黃柏可治經(jīng)行先期、量多血熱者；易茯苓為茯神，加夜交藤、浮小麥，可治心悸失眠，五心煩熱、情緒不穩(wěn)之絕經(jīng)前后諸病者；加丹皮、梔子、澤蘭、澤瀉、益母草，治肝郁化火、胸脅脹痛、煩悶急躁、見面部痤瘡之月經(jīng)先期者；加黃芪、黨參、益母草、仙鶴草、田七可治胸脅脹痛，善太息，乏力，易疲倦之經(jīng)期延長者。若脅痛，乳房脹痛，伴頭暈，煩躁易怒，舌暗紅，脈澀者，加延胡索、川楝子、赤芍、丹參；若胸脅脹痛，四肢發(fā)冷，腰膝酸軟者，加芡實、菟絲子；若肝郁血虛者癥見舌紅苔黃膩，加薏苡仁、黃柏。

總之，應(yīng)用逍遙散隨證化裁治療月經(jīng)病，主要是從肝論治。病者肝氣得疏，脾氣得健，腎精得固，氣血調(diào)暢，則五臟安和，沖任通盛，經(jīng)孕正常。