趙玉蘭,皮遠(yuǎn)萍,唐 玲,蘭 花 綜述,徐靈莉 審校

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院 400030)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)和腫瘤作為慢性、多發(fā)性疾病已成為嚴(yán)重影響人類健康的兩大殺手。2013年全球糖尿病患病人數(shù)為3.82億，并預(yù)計(jì)到2030年將增加到5.92億人[1]，而我國(guó)糖尿病患病人數(shù)目前已經(jīng)超過了4 500萬[2]，居全球首位[3]。2015年我國(guó)新發(fā)與死亡癌癥病例數(shù)分別為429.2萬和281.4 萬[4]，呈上升趨勢(shì)。隨著糖尿病及腫瘤發(fā)病率的不斷增加，合并腫瘤的糖尿病患者的絕對(duì)數(shù)量也呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外大量的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病和腫瘤之間有著密切關(guān)系[5-6]，而且二者間相互影響的潛在機(jī)制已得到大量實(shí)驗(yàn)研究的證實(shí)[7]。當(dāng)糖尿病與腫瘤并存時(shí)，由于二者相互“惡化”的作用，將加重患者病情，最終嚴(yán)重影響著患者的生命質(zhì)量[8-9]。

1 糖尿病與腫瘤的關(guān)系

1.1糖尿病患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加 近年來，較多證據(jù)顯示，2型糖尿病與一些惡性腫瘤的死亡和發(fā)病危險(xiǎn)性相關(guān)聯(lián)，糖尿病患者的惡性腫瘤患病率明顯升高[10]。一篇基于17項(xiàng)人群隊(duì)列研究、涵蓋771 297名亞洲人群的Meta分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病與全癌死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈顯著相關(guān)(HR=1.26，95%CI=1.21，1.31)；糖尿病與子宮內(nèi)膜癌、肝癌、甲狀腺癌、腎癌等癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)[11]。目前，較為被認(rèn)可的機(jī)制是，高血糖和高胰島素血癥可能是糖尿病與腫瘤之間存在相互影響的潛在生物學(xué)機(jī)制的基礎(chǔ)[12]，尤其是有關(guān)高胰島素血癥在二者關(guān)系中作用的證據(jù)更為充分[13]。此外，糖尿病與腫瘤之間亦存在諸多共同危險(xiǎn)因素，如高齡、肥胖、不適宜的飲食與運(yùn)動(dòng)、不健康的生活習(xí)慣及免疫功能紊亂等。

1.2合并腫瘤加大糖尿病患者的管理難度 腫瘤常常引起糖代謝異常[14]，大約1/3的非糖尿病腫瘤患者臨床上存在糖代謝或糖耐量異常，因此，并發(fā)腫瘤后糖尿病患者的血糖管理將變得更加復(fù)雜。腫瘤、放化療與手術(shù)本身就是一種應(yīng)激狀態(tài)，可致葡萄糖耐量進(jìn)一步減低[15]。目前，如何在治療惡性腫瘤的同時(shí)控制糖尿病尚沒有統(tǒng)一治療指南以及充分的臨床研究，使腫瘤合并糖尿病的管理變得更為復(fù)雜多變。

1.3合并腫瘤惡化糖尿病患者的預(yù)后 糖尿病患者的惡性腫瘤患病率較高，且腫瘤分期往往較晚，治療效果欠佳，預(yù)后不良[16]。NYHOLM等[17]研究顯示，60歲以上合并有糖尿病的乳腺癌患者預(yù)后較差。國(guó)內(nèi)研究顯示，并發(fā)2型糖尿病的胃癌患者，術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高，可影響術(shù)后近期的結(jié)局[18]。也有證據(jù)顯示，糖尿病合并腫瘤患者的死亡率是非糖尿病腫瘤患者的1.41倍，且其預(yù)后也普遍較差[19]。顯然，糖尿病已成為影響腫瘤患者治療有效性與安全性及預(yù)后不可忽略的重要因素。

2 糖尿病合并腫瘤患者可能的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

2.1疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)

2.1.1高血糖 腫瘤本身及治療均會(huì)引起糖代謝異常，常用的化療藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，亦可對(duì)胰腺產(chǎn)生毒副作用，導(dǎo)致胰島素分泌量的直接減少，使血糖升高，加重糖代謝紊亂；與此同時(shí)，化療本身還將引起糖皮質(zhì)激素分泌量的增加，使血糖升高；此外，化療期間，患者普遍進(jìn)食減少，導(dǎo)致脂肪、蛋白和糖原的分解增多，從而進(jìn)一步升高血糖[20]。

2.1.2低血糖 化療期間患者胃腸道反應(yīng)比較劇烈，食欲差，如果仍按化療前給予降糖治療，就容易出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。許多胰外腫瘤，如纖維肉瘤、原發(fā)性肝癌、間皮瘤等，還可分泌類胰島素生長(zhǎng)因子，誘發(fā)低血糖反應(yīng)[21]。

2.1.3高滲性昏迷及酮癥酸中毒 惡性腫瘤患者因營(yíng)養(yǎng)攝入不足及消耗過大，易導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒。

2.1.4誘發(fā)心腦血管事件 糖尿病常合并大血管病變，其心腦血管事件的發(fā)生率是非糖尿病患者的1倍以上；化療進(jìn)一步增加了心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5加重外周神經(jīng)病變 某些化療藥會(huì)導(dǎo)致發(fā)生外周神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)及病變嚴(yán)重程度極大增加。

2.2護(hù)理管理相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)

2.2.1跌倒 糖尿病患者合并腫瘤，一方面因治療的復(fù)雜化及相應(yīng)的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的加大，其發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加；另一方面由于糖尿病和腫瘤本身對(duì)機(jī)體的侵蝕而導(dǎo)致的神經(jīng)病變的加劇，亦將導(dǎo)致其跌倒風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加。

2.2.2心理疾病 糖尿病作為一種需終身控制的疾病，其病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，患者易產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒。而患者在確診腫瘤后大多數(shù)會(huì)陷入極度的恐懼和痛苦狀態(tài)，并承受著放療、化療、手術(shù)等不良反應(yīng)和社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)的精神壓力，所以糖尿病合并腫瘤的患者更容易焦慮、抑郁、絕望，有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者自殺的危險(xiǎn)度高出健康人群1.3～2.8倍，而晚期腫瘤患者的自殺危險(xiǎn)度可能更高[22]。

2.2.3壓力性損傷 糖尿病合并晚期腫瘤患者需要消耗大量熱量，致全身營(yíng)養(yǎng)差，甚至惡病質(zhì)，極易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。

2.3感染控制相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1靜脈炎 在進(jìn)行強(qiáng)刺激化療時(shí)糖尿病患者更易發(fā)生化療藥物外滲和靜脈炎，一旦藥物外滲易引起組織壞死，傷口難以愈合。

2.3.2導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 靜脈注射強(qiáng)刺激性化療藥物常需PICC、CVC等深靜脈置管，惡性腫瘤合并糖尿病患者，機(jī)體免疫力降低、粒細(xì)胞減少、血糖升高或服用激素類藥物者，容易繼發(fā)感染；糖尿病、腫瘤患者D2聚體增高，屬于高凝狀態(tài)，再加上糖尿病患者血管病變，易引起深靜脈血栓。

2.3.3皮膚感染 放療在破壞或消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也可損傷正常的組織與細(xì)胞，引起各種毒副反應(yīng)，如放射性皮炎等，而糖尿病患者機(jī)體抵抗力低，皮膚傷口更易感染。

2.4其他風(fēng)險(xiǎn) 糖尿病合并腫瘤患者容易出現(xiàn)飲食不易控制，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，影響血糖的控制[23]，從而加重病情。

3 糖尿病合并腫瘤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素

3.1疾病因素 糖尿病對(duì)腫瘤細(xì)胞有促進(jìn)增殖作用，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)程加快，腫瘤常常會(huì)引起糖代謝異常，血糖難以控制，二者相互影響，相互作用，加重病情。

3.2護(hù)理管理因素 糖尿病合并腫瘤患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體制不健全、規(guī)章制度不完善，沒有完善的考核體系等都是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的重要原因[24]。管理人員管理水平的高低，影響其對(duì)糖尿病合并惡性腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和重視；護(hù)理人員由于業(yè)務(wù)水平、工作年限的不同，掌握糖尿病專科和腫瘤?？浦R(shí)也不同，影響其對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、安全防范及風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)急處理；護(hù)理人力配置不足、臨床管理架構(gòu)不合理等同樣會(huì)造成工作中的失誤[25]。

3.3環(huán)境因素 病房燈光不足、地面濕滑；浴室、廁所未安裝防滑墊和扶手等都會(huì)造成意外的發(fā)生。

3.4社會(huì)因素 患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持系統(tǒng)、社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)等直接影響著患者的疾病康復(fù)及行為。

4 糖尿病合并腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)管理策略

4.1管理環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制

4.1.1提高管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 管理者要識(shí)別糖尿病合并腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)，判斷出不同患者在不同時(shí)期，所面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)，有的放矢地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制與管理，最大限度地降低或避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[26]。

4.1.2建立風(fēng)險(xiǎn)管理流程 制定糖尿病合并惡性腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)管理流程，即風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分析-策略實(shí)施-效果評(píng)價(jià)，以形成規(guī)范，提高管理效率。

4.1.3實(shí)行分層風(fēng)險(xiǎn)管理模式 采取 “護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”的三級(jí)分層管理模式，以保障患者的安全。責(zé)任護(hù)士需正確評(píng)估患者惡性腫瘤的種類、目前血糖控制情況、放化療方案，手術(shù)方式及疾病知識(shí)掌握情況等，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的管理策略；責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，督促措施的落實(shí)，參加高危患者的護(hù)理；護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行PDCA的質(zhì)量控制與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4.2護(hù)理人員環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)教育 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)糖尿病、腫瘤?？浦R(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)考核，特別對(duì)糖尿病合并惡性腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析處理能力的培訓(xùn)，但目前國(guó)內(nèi)沒有糖尿病合并腫瘤的專科護(hù)士的培訓(xùn)及考核體系。

4.3鼓勵(lì)患者參與風(fēng)險(xiǎn)管理 教會(huì)患者識(shí)別可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并積極參與措施落實(shí)，避免不良事件的發(fā)生。鼓勵(lì)患者參與糖尿病健康俱樂部及癌癥康復(fù)協(xié)會(huì)，讓患者充分了解自己的病情，讓患者與家屬共同承擔(dān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格履行患者/家屬告知與簽約制度。

4.4組建護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)，全方位地加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理 充分發(fā)揮臨床?？谱o(hù)士的協(xié)同職能，解決糖尿病合并腫瘤患者護(hù)理疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題，可以多專科護(hù)士聯(lián)合會(huì)診，組建護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，讓患者獲取最佳的護(hù)理方案，精準(zhǔn)護(hù)理，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，帶動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

4.5重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理

4.5.1化療期間風(fēng)險(xiǎn)管理 化療期間應(yīng)采用全流程式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，從化療前、化療中、化療后各階段全方位的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。此外，糖尿病合并惡性腫瘤化療患者風(fēng)險(xiǎn)因素較多，每個(gè)患者一般情況、腫瘤性質(zhì)、化療方案均不盡相同，因此要采用個(gè)體化處置式風(fēng)險(xiǎn)控制方法，對(duì)血糖控制不佳、消化道反應(yīng)明顯、治療依從性差、使用高危藥物、飲食規(guī)律紊亂等高?；颊哌M(jìn)行個(gè)體化的管理。

4.5.2圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)管理 糖尿病合并腫瘤的患者，由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定甚至升高，加大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所以圍術(shù)期的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是保障患者安全的重要一環(huán)。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者血糖控制情況以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)健康教育、心理護(hù)理，使患者產(chǎn)生信賴和安全感[27]。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，觀察傷口有無紅腫，并保持敷料的清潔干燥，加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，注意防止低血糖及應(yīng)激性血糖升高的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的手術(shù)方式、部位給予個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)[28]。

4.5.3跌倒的風(fēng)險(xiǎn)管理 跌倒的風(fēng)險(xiǎn)管理越來越受到學(xué)者關(guān)注，采取各種評(píng)估量表預(yù)測(cè)、不同措施來預(yù)防跌倒的發(fā)生。目前國(guó)際上也采用各種評(píng)估量表來對(duì)跌倒進(jìn)行評(píng)估，如：Morse跌倒危險(xiǎn)評(píng)估量表，STRATIFY跌倒評(píng)估量表。但對(duì)腫瘤合并糖尿病患者缺乏特異性，有學(xué)者通過腫瘤合并糖尿病跌倒不良事件發(fā)生進(jìn)行根本原因分析，準(zhǔn)確詳細(xì)的找出腫瘤合并糖尿病自身特點(diǎn)，及影響患者跌倒的因素，構(gòu)建腫瘤住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，提高量表對(duì)糖尿病合并腫瘤患者跌倒評(píng)估的準(zhǔn)確性及敏感性，探索跌倒敏感指標(biāo)，通過跨學(xué)科防跌倒傷害團(tuán)隊(duì)建立，構(gòu)建完善的跌倒防范體系，從而減少腫瘤合并糖尿病跌倒的發(fā)生取得不錯(cuò)效果。

4.5.4心理痛苦的風(fēng)險(xiǎn)管理 護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通交流，及時(shí)了解患者的心理需求，針對(duì)不同患者各個(gè)時(shí)期的心理特點(diǎn)給予針對(duì)性干預(yù)措施?？梢园凑瞻┌Y患者心理痛苦管理規(guī)范，成立心理評(píng)估與干預(yù)組，住院患者采取“責(zé)任護(hù)士-心理評(píng)估與干預(yù)小組-心理/精神科醫(yī)師”三級(jí)心理痛苦管理模式。通過分層評(píng)估、分層干預(yù)，合理配置夜間護(hù)理人力資源，消除安全隱患等措施來預(yù)防自殺不良事件的發(fā)生。

4.5.5其他環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理 (1)科學(xué)飲食管理。護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和飲食喜好，根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)情況一起制定個(gè)體化的飲食方案，在保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上，有效的控制血糖水平，避免并發(fā)癥的發(fā)生。(2)血糖監(jiān)測(cè)管理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日監(jiān)測(cè)患者血糖值，并詳細(xì)記錄其變化。對(duì)于血糖難以控制的嚴(yán)重糖尿病患者，應(yīng)首先開展糖尿病治療，再進(jìn)行化療或放療，腫瘤治療期間要嚴(yán)密觀察患者有無酮癥酸中毒或低血糖等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

5 小結(jié)與展望

糖尿病合并腫瘤患者的絕對(duì)人數(shù)已呈現(xiàn)日益增加的趨勢(shì)。如何對(duì)糖尿病合并腫瘤患者實(shí)施精準(zhǔn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，已受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。本文通過探討糖尿病與腫瘤之間的相互作用，進(jìn)而總結(jié)出糖尿病合并腫瘤患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題，并在深度剖析該類人群發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，提出了提高糖尿病合并腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)管理效率及效果的有效策略，從而有利于對(duì)護(hù)理人員開展目標(biāo)明確、定位準(zhǔn)確、針對(duì)性強(qiáng)、內(nèi)容符合證據(jù)要求的風(fēng)險(xiǎn)教育，利于護(hù)理管理者制定風(fēng)險(xiǎn)管理制度和促進(jìn)有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略的落實(shí)，還可調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，最終推進(jìn)對(duì)糖尿病合并腫瘤患者實(shí)施科學(xué)化、制度化、系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化的管理，從而將風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低狀態(tài)，最大限度的保障糖尿病合并腫瘤患者護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量。糖尿病合并腫瘤患者個(gè)體化的診療及護(hù)理無論從理論上還是實(shí)踐上都還需要進(jìn)一步完善和研究，希望在以后的臨床工作中，能有更多的學(xué)者專家關(guān)注并參與到糖尿病合并腫瘤患者的研究領(lǐng)域中，積極構(gòu)建信效度較高的糖尿病合并腫瘤的各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表及管理體系，探索糖尿病合并腫瘤患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，加強(qiáng)糖尿病合并腫瘤的?？漆t(yī)生及專科護(hù)士人才隊(duì)伍建設(shè)與培養(yǎng)，完善考核體系，并建立符合我國(guó)國(guó)情的對(duì)此類患者的醫(yī)療護(hù)理專家共識(shí)和指南來規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。