于 洋，劉靈軍，崔天蕾△,李 肖,付 平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科，成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院介入診療中心，成都 610041;3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科,成都 610041;4.國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科,北京 100021)

近年來(lái)隨著泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和腎臟活檢技術(shù)的普及，醫(yī)源性腎血管損傷的發(fā)生亦隨之增加；其中以術(shù)后出血最為常見(jiàn)，且一旦發(fā)生往往難以自止，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至引起醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)總結(jié)四川大學(xué)華西醫(yī)院2008-2015年急診介入治療的醫(yī)源性腎血管損傷患者資料，探討急診介入治療在醫(yī)源性腎血管損傷出血的療效與診療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性研究，收集2008年1月至2015年6月間采用血管內(nèi)介入治療醫(yī)源性腎臟術(shù)后出血患者13 例，男 8例，女5例；年齡 26～73 歲(平均47.3歲)。7例為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后，其原發(fā)疾病包括5例腎臟多發(fā)結(jié)石、1例腎鑄型結(jié)石、1例輸尿管上段結(jié)石；5例為腎活檢術(shù)后，原發(fā)疾病包括3例腎病綜合征、2例腎功能不全；1例為部分腎臟切除術(shù)后?；颊咝g(shù)后出血時(shí)間1～9 d(平均3.4 d)。主要臨床表現(xiàn)：9例腰部脹痛，5例持續(xù)性或間斷肉眼血尿、9例持續(xù)性鏡下血尿，4例引流管持續(xù)或間斷引流出鮮紅色血液，6例早期休克表現(xiàn)(血壓下降、心率增快、少尿)。10例患者行腹部超聲或CT檢查，其中6例發(fā)現(xiàn)腎周血腫，2例腎臟血腫合并假性動(dòng)脈瘤，2例腹腔內(nèi)或腹膜后積血。13例患者血紅蛋白下降程度均大于3 g/L，2例患者合并急性腎損傷，給予止血、補(bǔ)充血容量后生命體征仍然不穩(wěn)定，予以急診造影并進(jìn)行介入治療。

1.2治療方法 采用seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈交換血管鞘并送入導(dǎo)管，使用5F豬尾導(dǎo)管在第1腰椎水平行腹主動(dòng)脈造影，明確腎血管及其出血情況；采用5F或4F超滑Cobra導(dǎo)管行選擇性腎動(dòng)脈造影進(jìn)一步明確腎動(dòng)脈破裂的部位、程度、大小以及是否有動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤形成等血管損傷，酌情采用多角度投照顯示靶血管走行。使用3F同軸微導(dǎo)管(Cook公司，美國(guó))超選擇至靶向血管造影確認(rèn)病變，選用匹配病變管徑的彈簧鋼圈、PVA顆粒等栓塞材料進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，盡可能避免誤塞栓正常血管分支；若血管損傷為腎動(dòng)脈主干或因血管解剖原因無(wú)法進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的患者則行腎動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)(Bard公司，美國(guó))；復(fù)查造影時(shí)未見(jiàn)造影劑外溢、動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤等血管損傷和活動(dòng)性出血等表現(xiàn)提示治療成功。術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征，出院后每3個(gè)月定期隨訪。

2 結(jié) 果

13例醫(yī)源性腎血管損傷性出血患者中，有12例經(jīng)選擇性腎動(dòng)脈造影明確診斷，1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。腎動(dòng)脈血管造影表現(xiàn)：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性動(dòng)靜脈瘺1例(靜脈早期顯影)；假性動(dòng)脈瘤9例(腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊狀血管結(jié)構(gòu)與腎動(dòng)脈分支交通，無(wú)靜脈早期顯影)，其中合并對(duì)比劑外溢2例，動(dòng)靜脈瘺1例；對(duì)比劑外溢2例(造影劑滯留于腎實(shí)質(zhì)或包膜破裂滲入腹腔)。病變血管分布于葉間動(dòng)脈7例，下段動(dòng)脈4例，副腎動(dòng)脈1例，1例無(wú)明顯血管病變。11例患者使用彈簧鋼圈或PVA顆粒行超選擇栓塞治療；2例患者皆因腎動(dòng)脈下段動(dòng)脈分支解剖變異大，無(wú)法超選擇栓塞治療行腎動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)，分別置入5 mm×2 cm和5×3 cm的覆膜支架。

所有患者均治療成功，術(shù)后未再出血活動(dòng)性出血且生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積停止下降并逐漸上升。1例患者術(shù)后3 d再次行介入治療，造影顯示原栓塞血管部位的小分支未見(jiàn)造影劑外溢，且發(fā)現(xiàn)與其共干的另1支小分支活動(dòng)性出血，隨后進(jìn)行栓塞。3例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部脹痛加重、低熱等表現(xiàn)，考慮與局部腎梗死相關(guān)，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解；術(shù)后復(fù)查腎功能較術(shù)前無(wú)變化。隨訪5～71個(gè)月(平均27.9個(gè)月)未再發(fā)腎出血，隨訪期間患者血壓與治療前未見(jiàn)明顯變化。

3 討 論

醫(yī)源性腎出血是指在臨床診療過(guò)程中因針刺、切割、撕裂等各種原因損傷腎臟血管導(dǎo)致急性或遲發(fā)性出血，是醫(yī)源性腎損傷中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)或處理不及時(shí)都可能危及患者生命并引起醫(yī)療糾紛。經(jīng)皮腎鏡取石或腎活檢術(shù)的腎穿刺通道造成的血管損傷最為常見(jiàn)，腎移植術(shù)后、部分腎切除術(shù)后吻合口出血或血管內(nèi)介入治療中導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷腎動(dòng)脈分支亦為常見(jiàn)原因[1]。醫(yī)源性損傷造成腎動(dòng)靜瘺和假性動(dòng)脈瘤的形成，高動(dòng)脈壓使血液經(jīng)針刺通道向腎靜脈、腎盂或包膜下滲漏[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,腎穿刺活檢后腎臟周?chē)[發(fā)生率為34.1%～60.0%,多數(shù)患者臨床癥狀輕微或無(wú)癥狀，數(shù)日內(nèi)血腫可自行消退；較大血腫的發(fā)生率為0.5%～1.5%,為腎臟撕裂或損傷較大的動(dòng)脈所致，需介入干預(yù)避免遲發(fā)性出血[1,3]。FURNESS等[4]報(bào)道在腎移植患者中腎活檢血管損傷的主要誘因有高血壓、腎髓質(zhì)疾病等。硬化性腎臟、較大的動(dòng)脈分支損傷、多穿刺針數(shù)和存在感染、腎血管壁高纖溶活性、尿毒癥、動(dòng)脈周?chē)С纸M織缺乏等將延長(zhǎng)血管穿刺處的愈合[2]。PCNL術(shù)后出血可能與反復(fù)穿刺、筋膜擴(kuò)張器邊緣損傷腎段或葉間動(dòng)脈，隨呼吸運(yùn)動(dòng)切割腎實(shí)質(zhì)或因進(jìn)入過(guò)深損傷腎盂對(duì)側(cè)或腎黏膜下血管、術(shù)后過(guò)度劇烈活動(dòng)致血痂脫落等原因相關(guān)；血管損傷可發(fā)生在操作的任何時(shí)候，尤其是穿刺方向過(guò)于居中或指向腎盂[5]。TURNA等[6]報(bào)道PCNL術(shù)中采用多個(gè)通道的患者出血的機(jī)會(huì)成倍增加,出血還與穿刺通道位置是否恰當(dāng)、是否伴有高血壓、腎功能損害程度、感染、糖尿病、結(jié)石位置、形態(tài)和成分以及手術(shù)時(shí)間等有關(guān)。部分性腎切除術(shù)等外科手術(shù)術(shù)中可能因低溫小動(dòng)脈痙攣等原因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)小血管損傷導(dǎo)致術(shù)后出血。靜脈性出血因腎內(nèi)靜脈系統(tǒng)彈性較大往往可以自行停止。遲發(fā)性出血多因假性動(dòng)脈瘤破裂或小動(dòng)脈血痂脫落復(fù)發(fā)出血導(dǎo)致；保守治療無(wú)效的嚴(yán)重出血往往因動(dòng)脈分支損傷所致。

腎動(dòng)脈通常在分出腎上腺下動(dòng)脈、腎包膜動(dòng)脈、腎盂輸尿管動(dòng)脈后,分為2條終末支，分別經(jīng)腎門(mén)在腎盂的前方和后方進(jìn)入腎臟,稱(chēng)為腹側(cè)支和背側(cè)支。腹側(cè)支和背側(cè)支在腎內(nèi)再逐級(jí)分支,分出段、葉間、弓狀及小葉間動(dòng)脈。腎動(dòng)脈變異較常見(jiàn)，主要有腎動(dòng)脈提前分支和副腎動(dòng)脈供血兩種，不經(jīng)腎門(mén)而在腎上端或下端直接入腎的上段或下段動(dòng)脈分別稱(chēng)為上極動(dòng)脈和下極動(dòng)脈,也統(tǒng)稱(chēng)為副腎動(dòng)脈，約在三分之一的人群中出現(xiàn)；其來(lái)源可起自腎動(dòng)脈(63%)、腹主動(dòng)脈(30.6%)或腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈起始部的交角處[7-8]。下段動(dòng)脈或下極副腎動(dòng)脈供應(yīng)的是腎盂和輸尿管上段的血供，腎段之間無(wú)吻合支,每一支均為某一區(qū)域血供的終末動(dòng)脈，所以變異分支的誤扎、誤切將導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)的腎實(shí)質(zhì)發(fā)生壞死；需重視醫(yī)源性操作前腎臟血管解剖變異的識(shí)別，在腎移植和腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)治療中尤為重要，CT增強(qiáng)血管造影可以提供準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[9-10]。

腎動(dòng)脈造影檢查能立即對(duì)病變部位、范圍、血管解剖、形態(tài)作出準(zhǔn)確判斷，是腎臟血管損傷的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；其可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管迅速閉塞腎動(dòng)脈分支以控制出血，并最大限度保留正常腎組織，操作簡(jiǎn)便，避免開(kāi)放性手術(shù)給患者帶來(lái)更大的損傷；微型導(dǎo)管、微型鋼圈及高分辨率數(shù)字化影像導(dǎo)向技術(shù)的運(yùn)用大大提高了血管內(nèi)栓塞治療的精準(zhǔn)度和安全性[11-12]。醫(yī)源性腎血管損傷以腎實(shí)質(zhì)內(nèi)型多見(jiàn)，應(yīng)以徹底止血、最大限度的保留腎組織為原則。既往外科剖腹探查術(shù)為主要的治療手段，但因腎周血腫、組織粘連重、解剖結(jié)構(gòu)不清等原因，結(jié)扎損傷血管等手術(shù)難度和手術(shù)創(chuàng)傷均較大；如果只做腎修補(bǔ)或腎臟部分切除術(shù)，手術(shù)復(fù)雜且止血成功率不高，術(shù)后仍可發(fā)生遲發(fā)性出血，出血嚴(yán)重者需作患側(cè)腎臟全切術(shù)；目前外科手術(shù)多作為介入治療無(wú)效的補(bǔ)救治療手段。

醫(yī)源性腎出血的損傷血管多與穿刺部位一致，多見(jiàn)于穿刺側(cè)腎臟下極。DSA造影檢查最常見(jiàn)表現(xiàn)是造影劑外溢呈團(tuán)狀、片狀造影聚集；其次為單獨(dú)或合并腎動(dòng)靜脈瘺,表現(xiàn)為動(dòng)脈期腎靜脈顯影;再次是出血沿腎造瘺管邊緣流入腎盂。造影時(shí)應(yīng)低壓、低速注射，避免高壓、高速注射引起細(xì)小血管內(nèi)壓劇增、使血管破裂或已形成血栓的破損血管再次破裂、加重腎損傷。血管造影應(yīng)該全面，避免遺漏副腎動(dòng)脈、腎臟包膜動(dòng)脈等；腎段動(dòng)脈的分支葉間動(dòng)脈或弓形動(dòng)脈近端出血以及副腎動(dòng)脈出血易漏診,應(yīng)根據(jù)臨床穿刺部位超選擇至腎段動(dòng)脈行DSA造影,以便顯示出腎段動(dòng)脈末梢的出血點(diǎn)。在腎動(dòng)脈主干造影未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血及可疑病變者，可根據(jù)穿刺損傷位置進(jìn)行超選擇血管造影，以提高血管造影檢查的陽(yáng)性率。栓塞前要確認(rèn)異常血管，腎動(dòng)脈常因自身的扭曲和多支腎動(dòng)脈以及分支的重疊需多角度投照。部分患者可能因血腫或造瘺管壓迫未顯示明顯出血征象,需仔細(xì)觀察是否有出血沿腎瘺管邊緣流入腎盂。對(duì)于血管造影未能明確出血部位的患者，尤其是再次出血的患者，可根據(jù)穿刺部位的解剖走行進(jìn)行預(yù)防性超選擇栓塞治療，造影明確出血病變后，血管內(nèi)栓塞治療因快速、微創(chuàng)、安全、有效已成為首選的治療手段[13-15]。假性動(dòng)脈瘤形成是由于穿刺、擴(kuò)張通道時(shí)損傷動(dòng)脈壁后造成搏動(dòng)性血腫，血腫周?chē)w維包裹與動(dòng)脈腔相通所致，栓塞治療時(shí)只需栓塞其載瘤動(dòng)脈而并不需瘤內(nèi)填塞治療；動(dòng)靜脈瘺形成是由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈，動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致，醫(yī)源性腎損傷中多為腎實(shí)質(zhì)局部AVF，使用彈簧鋼圈或PVA顆粒等永久性栓塞劑閉塞瘺口和供血?jiǎng)用}?？蛇x用的栓塞材料包括明膠海綿、彈簧圈、PVA顆粒和NBCA膠等；彈簧圈依然是最常用、最安全的栓塞材料。術(shù)中推注栓塞劑，只有在使用微導(dǎo)管插管至腎段動(dòng)脈小分支時(shí)才用PVA，宜少量多次間隙栓塞,防止過(guò)度栓塞。對(duì)于血管造影未能明確出血且伴有腎臟反復(fù)出血或遲發(fā)性出血的高?；颊?，筆者在充分溝通的基礎(chǔ)上使用PVA顆粒超選擇栓塞穿刺部位的葉間動(dòng)脈分支，為避免影響可能的二期治療，未使用彈簧鋼圈。

覆膜支架已在腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈主干假性動(dòng)脈瘤出血等腎血管損傷中成功應(yīng)用，是一種安全有效的治療手段[16-17]。筆者所行的2例支架置入術(shù)患者，皆為下段動(dòng)脈小分支出血，因血管解剖變異與腎動(dòng)脈主干成銳角，暫無(wú)合適頭端導(dǎo)管進(jìn)行超選擇栓塞；因出血部位為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，外科治療風(fēng)險(xiǎn)、損傷大；于腎動(dòng)脈主干非選擇栓塞治療可使全腎梗死代價(jià)極大；筆者測(cè)量腎動(dòng)脈主干的長(zhǎng)度和直徑，選取恰當(dāng)長(zhǎng)度和直徑的支架以保證可完全覆蓋瘺口或閉塞血管，又盡量不影響正常分支血供；2例患者分別選取5 mm×2 cm和5 mm×3 cm直徑的覆膜支架，支架置入后復(fù)查造影示未見(jiàn)造影劑外溢，閉塞血管范圍均小于40%，其中1例患者術(shù)前造影示另有一副腎動(dòng)脈供應(yīng)腎下極血供?；颊咝g(shù)后隨訪3個(gè)月和9個(gè)月均未出現(xiàn)狹窄和再出血。此類(lèi)患者內(nèi)膜增生導(dǎo)致的遠(yuǎn)期支架再狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尚不明了，有待于進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪。

目前本中心醫(yī)源性腎出血的介入治療指征主要為：術(shù)后血紅蛋白進(jìn)行性下降伴有生命體征不平穩(wěn)、藥物保守治療好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生出血、需要輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)2 U和影像學(xué)檢查提示腎周或腹膜后積血或伴有動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤者。在急診介入治療前需與主管醫(yī)師和患者同時(shí)進(jìn)行充分溝通，最大程度保證醫(yī)療安全。介入治療的并發(fā)癥較為少見(jiàn)，如栓塞后綜合征、造影劑急性腎損傷、腎功能不全、高血壓等，多出現(xiàn)在造影劑大量使用或栓塞腎動(dòng)脈主干等情況下。本研究中并未出現(xiàn)上述癥狀，且在治療前持續(xù)給予充分補(bǔ)液及水化治療，盡可能減少腎臟低灌注的風(fēng)險(xiǎn)。1例患者在腎活檢合并出血后出現(xiàn)腎功能惡化，在栓塞治療術(shù)后復(fù)查腎功能未發(fā)現(xiàn)血肌酐進(jìn)行性加重，且在出院后腎功能降至活檢前基線水平。1例患者置入支架時(shí)遮擋了部分腎下段動(dòng)脈分支血供，但其尚有副腎下極動(dòng)脈供血，患者下段腎臟未出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。筆者認(rèn)為超選擇栓塞治療是預(yù)防介入并發(fā)癥發(fā)生最基本的要求；對(duì)于確實(shí)病情緊急又難以行超選擇栓塞治療的患者，在置入支架移植物前，一定要根據(jù)腎動(dòng)脈分支的距離、直徑來(lái)選擇合適的支架，以最大限度的保護(hù)腎血供。

總之，醫(yī)源性腎血管損傷性出血經(jīng)保守治療效果不明顯者應(yīng)積極實(shí)施急診介入治療，以盡早控制出血，保護(hù)腎功能。經(jīng)皮選擇性腎動(dòng)脈造影能對(duì)醫(yī)源性術(shù)后出血病變有較高的診斷價(jià)值，可與急診超聲或CT相互結(jié)合，明確病變部位與性質(zhì)。超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療具有止血快、療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為保守治療無(wú)效的醫(yī)源性腎血管損傷性出血的首選治療手段；而腎動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)可作為難以行超選擇栓塞治療的急診替代治療手段。在血管造影陰性的高危出血患者，可考慮預(yù)防性超選擇栓塞治療，以降低患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)。