王 智，瞿開印，鄒 敏，吳 燦，熊 郁

(重慶海扶醫(yī)院婦科 401121)

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融作為一種新的非侵入性治療手段已廣泛用于子宮肌瘤和子宮腺肌病的治療[1-3]。HIFU消融治療的原理是將體外低強(qiáng)度超聲波聚焦于體內(nèi)目標(biāo)區(qū)域，形成高能量的焦點(diǎn)，導(dǎo)致焦點(diǎn)區(qū)域的組織發(fā)生凝固性壞死。雖然HIFU消融治療的焦點(diǎn)位于目標(biāo)病灶內(nèi)，但有的病灶可能臨近卵巢，雙側(cè)卵巢有可能位于超聲波傳播的路徑內(nèi)，這就存在卵巢功能受損的潛在風(fēng)險(xiǎn)。抗穆氏管激素(Anti-Mullerian hormone， AMH)是由卵巢早期生長卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的一種激素，不受下丘腦-垂體-卵巢軸反饋環(huán)路影響，在月經(jīng)周期中無周期性變化，較卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌激素等更早反映原始卵泡池中的卵泡數(shù)量，能夠更早期、準(zhǔn)確反映卵巢功能狀態(tài)，是目前評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的主要指標(biāo)。本研究擬通過測定子宮肌瘤患者HIFU消融治療前后的AMH水平，探討HIFU消融治療對子宮肌瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年9月至2016年7月，將22例在本院診斷為子宮肌瘤的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病史、婦科彩超、盆腔磁共振檢查提示子宮肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜合病史及輔助檢查有惡性腫瘤可能；(2)既往有腹部手術(shù)史導(dǎo)致明顯盆腔粘連；(3)合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；(4)近6個(gè)月接受性激素治療。

1.2AMH測定 HIFU術(shù)前1 d及術(shù)后第1天采集患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法測定AMH水平。

1.3HIFU消融治療 HIFU治療采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。治療前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備，治療前安置導(dǎo)尿管。患者取俯臥位，治療在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，根據(jù)患者術(shù)中治療反應(yīng)及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療劑量及強(qiáng)度，當(dāng)治療區(qū)出現(xiàn)擴(kuò)散性的團(tuán)塊狀灰度增加或治療區(qū)出現(xiàn)明顯的整體灰度變化、彩超顯示病灶內(nèi)無血流信號(hào)時(shí)行超聲造影，超聲造影顯示消融效果滿意后結(jié)束治療。

1.4隨訪 對HIFU消融治療后患者的AMH水平及懷孕情況進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 22例患者平均年齡(35.60±4.70)歲，其中20～25歲1例，26～30歲1例，31～35歲9例，36～40歲7例，41～45歲4例。22例患者中，多發(fā)性子宮肌瘤12例，單發(fā)性子宮肌瘤10例。其中T2低信號(hào)15例，等信號(hào)4例，高信號(hào)3例。肌瘤最大徑101 mm，最大肌瘤體積325.05 cm3，平均子宮體積244.74 cm3。

2.2HIFU消融治療參數(shù) 輻照功率400 W，平均輻照時(shí)間880.86 s(140～2 526 s)，平均輻照能量313 787.50 J(42 000～1 010 000 J)，平均消融率73.23%±17.26%(38.00%～95.00%)。

2.3HIFU消融術(shù)前后AMH水平比較 22例患者HIFU術(shù)前1 d及術(shù)后第1天AMH 的平均值分別為(4.34±2.70)、(4.19±2.76)ng/mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；6例患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天及術(shù)后半年AMH的平均值分別為(3.51±2.40)、(3.49±2.33)、(2.28±1.81)ng/mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。22例患者中，2例患者HIFU術(shù)后3個(gè)月自然受孕，1例患者術(shù)后半年自然受孕。無患者出現(xiàn)治療后閉經(jīng)或圍絕經(jīng)期癥狀。

3 討 論

HIFU消融治療具有很高的精確性，其治療后的凝固性壞死區(qū)域與周圍正常組織的過渡區(qū)只有50 μm，僅含有5～7層細(xì)胞，故HIFU消融治療子宮肌瘤對病灶周圍的正常子宮組織保護(hù)好，不損傷輸卵管、卵巢等鄰近組織器官。同時(shí)HIFU治療具有很高的可控性，整個(gè)治療過程在超聲或MRI的實(shí)時(shí)監(jiān)控下實(shí)施，治療焦點(diǎn)準(zhǔn)確定位于子宮上的肌瘤病灶，避免了卵巢等鄰近組織受到治療焦點(diǎn)的直接輻照，在治療臨近卵巢的肌瘤病灶時(shí)也能有效避免卵巢組織位于治療超聲波的傳播路徑內(nèi)而受到超聲能量的輻照。由此可見，HIFU消融治療子宮肌瘤不損傷卵巢組織。

AMH在血清中的水平不受垂體促性腺激素的影響，在整個(gè)月經(jīng)周期分泌穩(wěn)定，不受激素、藥物影響，而且它的下降早于其他標(biāo)志物變化，可更早反映卵巢儲(chǔ)備功能的改變[4-6]。因此，AMH是目前預(yù)測卵巢反應(yīng)、評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最理想的標(biāo)志物。LEE等[7]以及CHEUNG等[8]分別研究了79例及12例子宮肌瘤患者HIFU治療前及治療后的AMH水平，研究結(jié)果均顯示HIFU治療前后AMH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中22例子宮肌瘤患者成功接受HIFU治療，其治療前后AMH水平無明顯變化，沒有患者治療后出現(xiàn)閉經(jīng)或圍絕經(jīng)期癥狀，且有3例患者在HIFU治療后半年內(nèi)自然受孕。上述結(jié)果表明，HIFU治療對卵巢功能無明顯不良影響。

HIFU消融術(shù)應(yīng)用于子宮良性疾病的治療已有10余年，迄今為止沒有HIFU治療后卵巢功能受損或卵巢早衰等相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]。而在臨床的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，部分有生育計(jì)劃的患者在HIFU消融治療后成功妊娠并順利分娩[12-15]，說明HIFU治療對卵巢功能及生育能力無明顯不良影響。鑒于UAE及腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)等目前常用的子宮肌瘤治療方案均有卵巢功能受損的潛在風(fēng)險(xiǎn)， HIFU消融治療有望成為有生育計(jì)劃的子宮肌瘤患者的首要治療方案。

綜上所述，HIFU消融治療子宮肌瘤對卵巢儲(chǔ)備功能無明顯不良影響。