楊 霞，馮 梅，朱 晶，高 紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041)

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，手術(shù)仍然是早期肺癌的首選治療方法[1]。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)已成為肺癌手術(shù)主流手術(shù)方式[2]。胸腔閉式引流在肺癌術(shù)后已被胸外科醫(yī)生廣泛采用，它能夠充分排出胸腔內(nèi)氣體和液體進(jìn)而促使肺復(fù)張[3]。常規(guī)胸腔閉式引流管具有材質(zhì)硬度高、管徑較粗大、引流管需縫線固定、拔管后切口需預(yù)留縫線密封等不足[4]，易導(dǎo)致患者術(shù)后傷口疼痛、傷口感染、引流管脫落等，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)和舒適度體驗(yàn)，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間[5]。本科室于2016年7月至 2017年7月采用一次性尿管作為胸腔閉式引流管，臨床應(yīng)用取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年7月至 2017年7月在本院胸外科同一醫(yī)療組行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者122例作為研究對(duì)象(1例患者住院因期間醫(yī)療費(fèi)用糾紛終止調(diào)查)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸片、胸腹CT、頭部MRI、全身骨掃描等檢查有手術(shù)指針，需行胸腔鏡肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者；(2)年齡大于18歲，心、肺、肝、腎等主要器官功能無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)術(shù)前未行放化療，無(wú)嚴(yán)重的胸腔粘連；(4)術(shù)前無(wú)肺氣腫、肺大泡、氣胸、血胸；(5)入組患者均需簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病歷資料不完整；(2)開放手術(shù)、亞肺葉切除或全肺切除術(shù)患者；(3)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(如術(shù)后出血、持續(xù)漏氣等)需再次行手術(shù)治療并發(fā)癥的患者。納入患者分為觀察組(n=62)與對(duì)照組(n=59)。觀察組術(shù)后胸腔閉式引流安置一次性16F尿管(大連庫(kù)利艾特醫(yī)療制品有限公司生產(chǎn))。對(duì)照組安置28F常規(guī)胸引管(揚(yáng)州市邗江華飛醫(yī)療器械廠生產(chǎn))。兩組患者在全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，由同一醫(yī)療組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后由同一護(hù)理組進(jìn)行護(hù)理。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 術(shù)畢置入上或下胸腔引流管，上胸引管位置在上胸部鎖骨中線第2肋間；下胸引管位置在下胸部腋中線或腋后線第7、8或9肋間。所有患者均使用單根引流管，術(shù)后均用相同胸腔閉式引流瓶，且均不加負(fù)壓吸引。觀察組需往尿管氣囊注入15 mL生理鹽水固定引流管，傷口處不需固定線或預(yù)留縫合線。對(duì)照組需縫合傷口并留預(yù)置線。

1.2.2術(shù)后處理 拔管指征：(1)無(wú)持續(xù)漏氣；(2)胸腔積液量每天小于200 mL；(3)無(wú)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血；(4)胸腔積液無(wú)膿性、渾濁引流液或乳糜液。術(shù)后均復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好均可拔管。鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前30 min均經(jīng)上肢外周靜脈接自控鎮(zhèn)痛泵(5 mg負(fù)荷劑量續(xù)以1.0～1.5 mg/h)減輕患者疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用非甾體類止痛藥物，且鎮(zhèn)痛泵均于引流管拔除的同時(shí)也一起停止使用。呼吸訓(xùn)練：術(shù)后由同一護(hù)理組教會(huì)患者呼吸訓(xùn)練方法及有效咳嗽咳痰方法，采用呼吸訓(xùn)練器(飛利浦，型號(hào)RHZK6.8/30)進(jìn)行呼吸功能鍛煉。兩組手術(shù)前后訓(xùn)練時(shí)間一致，每次訓(xùn)練15 min，每天2次。

1.2.3理論出院標(biāo)準(zhǔn) (1)已拔除身體所有管道；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)能有效咳嗽、咳痰，促使肺組織擴(kuò)張；(4)X線片檢查示肺復(fù)張良好。

1.3觀察指標(biāo) (1)傷口疼痛程度：拔管當(dāng)天，采用根據(jù)患者主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)[7]進(jìn)行評(píng)估。0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)(輕度)為有疼痛但可以忍受、生活正常、睡眠無(wú)干擾；Ⅱ級(jí)(中級(jí))，疼痛明顯、不能忍受，患者要求服用鎮(zhèn)痛藥物、睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛非常劇烈、不能忍受、需使用鎮(zhèn)痛藥物、睡眠嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。(2)舒適度：拔管當(dāng)天，采用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分法[7]，根據(jù)患者主觀感覺(jué)記錄疼痛發(fā)生率與程度。Ⅰ度：術(shù)后能自由下床活動(dòng)，疼痛評(píng)分為0～3分；Ⅱ度：術(shù)后下床活動(dòng)需要幫助，疼痛評(píng)分為4～7分；Ⅲ度：術(shù)后完全不能下床活動(dòng)，疼痛評(píng)分為8～10分。(3)肺部并發(fā)癥：肺部感染、胸腔積氣、肺不張、引流管堵管、引流口滲液等。(4)術(shù)后平均住院時(shí)間：達(dá)到理論出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，無(wú)論實(shí)際是否出院，均以出院統(tǒng)計(jì)。(5)術(shù)后拔引流管時(shí)間。(6)拔管前后使用非甾體類止痛藥物情況

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者均采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC，2009)肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡、文化程度、吸煙史、肺部病變部位及TNM肺癌分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者術(shù)后傷口疼痛程度比較 觀察組較對(duì)照組術(shù)后疼痛程度級(jí)別明顯降低(P=0.024)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后傷口疼痛程度比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后舒適度比較 觀察組較對(duì)照組術(shù)后舒適度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),見表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)引流管堵塞，其中肺部感染、胸腔積氣、肺不張均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸腔引流管拔管后引流口滲液，觀察組4例，對(duì)照組20例，觀察組滲液人數(shù)明顯少于對(duì)照組(P=0.042)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)后舒適度比較(n)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5兩組患者術(shù)后引流管拔管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間比較 觀察組平均拔管時(shí)間(2.43±1.40)d，其中49例(79%)患者拔管時(shí)間小于3 d，對(duì)照組平均拔管時(shí)間(3.78±1.88)d，其中僅25例(42%)患者在術(shù)后3 d內(nèi)拔管，觀察組拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P=0.008)。觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間(3.60±1.32)d，對(duì)照組(4.97±1.90)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間及住院時(shí)間(d)

2.6兩組患者拔管前后使用非甾體類止痛藥物比較 兩組患者在拔管前非甾體類止痛藥物使用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053),拔管后非甾體類止痛藥物使用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但拔管前鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用比例觀察組(63%)低于對(duì)照組(71%)，見表6。

表6 兩組患者拔管前后使用非甾體類止痛藥物比較[n(%)]

3 討 論

3.1一次性尿管可明顯減輕患者術(shù)后傷口疼痛，增加患者舒適度 粗胸腔引流管易對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，容易使患者術(shù)后引流管傷口周圍或傷口前方胸壁感覺(jué)疼痛，導(dǎo)致患者不敢用力呼吸，制約了呼吸功能鍛煉，使患者術(shù)后日?；顒?dòng)受限，影響肺組織復(fù)張[8]。同時(shí)常規(guī)硅膠引流管因管徑較粗大，拔管后傷口較大，容易留下瘢痕，影響美觀，尤其是女性[9]。楊劼等[10]研究提示，小于20F管徑胸腔引流管對(duì)肋間神經(jīng)不會(huì)造成壓迫，不但能明顯減輕患者管口周圍疼痛，加快傷口愈合，而且不影響引流管引流效果。研究采用一次性尿管作為胸腔引流管，尿管管徑細(xì)，且柔韌有彈性，不容易被扭曲、壓扁，同時(shí)尿管前端呈閉合性圓形且光滑，能減輕患者胸膜刺激征，減輕疼痛。并且對(duì)引流管傷口周圍組織損傷性較小、操作簡(jiǎn)單，下床活動(dòng)不受限制，從而提高了患者的依從性。傷口較小，拔管后不容易留下瘢痕，患者易接受，尤其是女性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在拔管前非甾體類止痛藥物使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053),拔管后非甾體類止痛藥物使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但拔管前鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用比例觀察組(63%)低于對(duì)照組(71%)，說(shuō)明采用一次性尿管能明顯降低患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用。觀察組較對(duì)照組術(shù)后疼痛程度級(jí)別明顯降低(P=0.024)，舒適度提高(P=0.018)。說(shuō)明采用一次性尿管能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，提高舒適度，有利于提高患者生活質(zhì)量。

3.2一次性尿管可減少患者引流口滲液 常規(guī)胸腔引流管存在材質(zhì)硬，管徑大，切口處常常出現(xiàn)滲漏液現(xiàn)象[8]。臨床工作中引流管切口易感染，不但增加了換藥次數(shù)，給患者帶來(lái)痛苦與焦慮，還增加了感染的發(fā)生率和醫(yī)護(hù)人員的工作量[11]。同時(shí)常規(guī)引流管固定需使用縫合線，易導(dǎo)致引流管滑脫和松動(dòng)，且在拔管后還需縫合，這給臨床管理帶來(lái)困難[10]。16F尿管不但材質(zhì)較軟，內(nèi)徑小，而且有氣囊，引流管口不需絲線固定，胸腔內(nèi)留置長(zhǎng)度短，管口前端光滑呈圓形，與肺組織相容性好。引流管傷口損傷較小，傷口周圍愈合快。本研究結(jié)果顯示，采用一次性尿管作為胸腔引流管患者僅6%有傷口滲液，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3一次尿管能縮短引流管安置時(shí)間及患者平均住院時(shí)間 胸腔鏡肺葉切除的核心理念是降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間[12]，肺癌患者關(guān)心的主要問(wèn)題是外科治療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥[11]。因此，微創(chuàng)外科手術(shù)優(yōu)化管道流程已成為加速肺康復(fù)必然趨勢(shì)[12]。根據(jù)傳統(tǒng)流體力學(xué)原理和Poiseuille定律可知，對(duì)于黏稠度較大的液體，大內(nèi)徑胸腔引流管流速比小內(nèi)徑引流管有顯著優(yōu)勢(shì)，但是較于與人體滲出液相同黏稠度液體，這種優(yōu)勢(shì)顯著減少。GOBIEN等[13]研究結(jié)果顯示，引流管內(nèi)徑大于8F及以上時(shí)，患者引流時(shí)間與引流成功率沒(méi)有明顯差異。同時(shí)楊劼等[9]研究顯示，應(yīng)用16F管徑胸腔引流管和28F常規(guī)引管比較，不但術(shù)后引流效果相當(dāng)，同時(shí)還能一定程度上縮短引流管安置時(shí)間，減少平均住院時(shí)間，有效降低住院費(fèi)用，這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間比較，觀察組平均拔管時(shí)間(2.43±1.40)d，其中49例(79%)患者拔管時(shí)間3 d，對(duì)照組平均拔管時(shí)間(3.78±1.88)d，其中僅25例(42%)患者在術(shù)后3 d內(nèi)拔管，觀察組拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P=0.008)。同時(shí)觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間(3.60±1.32)d，較對(duì)照組(4.97±1.90)d短，縮短了住院時(shí)間。

綜上所述，采用一次性尿管代替常規(guī)胸腔閉式引流管，可以有效減輕患者術(shù)后傷口疼痛，減少引流口滲液，增加患者舒適度，同時(shí)縮短引流管安置時(shí)間及患者平均住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用和推廣。