楊旭剛,馮昌盛

(1.四川省南充市第五人民醫(yī)院麻醉科 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637000)

很多膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)患者因疼痛而最終決定選擇行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)治療，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TKA成為臨床重要的診治手段。但TKA為疼痛最為劇烈的骨科手術(shù)之一，術(shù)后重度疼痛患者達(dá)60%，中度疼痛患者達(dá)30%，疼痛不僅給患者的生理、心理帶來(lái)負(fù)面影響，也影響術(shù)后早期功能性恢復(fù)鍛煉，降低了TKA手術(shù)療效。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于術(shù)后鍛煉，從而防止術(shù)后粘連及關(guān)節(jié)功能障礙，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[1-3]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(continuous femoral nerve block，CFNB)是目前TKA術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法之一，鎮(zhèn)痛效果良好，且操作簡(jiǎn)單。右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用，作為區(qū)域阻滯佐劑能縮短局部麻醉藥物起效時(shí)間、延長(zhǎng)藥物阻滯時(shí)間[4-5]。本研究觀察了右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)KA術(shù)后行CFNB的鎮(zhèn)痛效果，以探討一種良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，為T(mén)KA術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南充市第五人民醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年1月至2016年12月行擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者110例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí)[6]),分為對(duì)照組和觀察組各55例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、病程、手術(shù)部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：同意采用TKA術(shù)的KOA患者，年齡40～70歲，男女不限；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；單膝手術(shù)；患者無(wú)智力障礙，能配合量表的填寫(xiě)；并取得患者/家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、精神疾病，先天性神經(jīng)肌肉疾病，有明顯心、肺、肝、腎功能不全，對(duì)酰胺類局部麻醉藥物過(guò)敏史，有阿片類藥過(guò)敏及濫用史，存在股神經(jīng)置管禁忌，存在出凝血異?；蚓植扛腥?，病態(tài)肥胖、糖尿病、周圍血管疾病、外周神經(jīng)病變。

1.3方法

1.3.1麻醉方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)。咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.5 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，全身麻醉喉罩插管后行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，予0.2%羅哌卡因20 mL，置管。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚，術(shù)畢靜脈予阿扎司瓊5 mg。

1.3.2CFNB 患者均在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行CFNB，對(duì)照組采用0.2%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司)，初始負(fù)荷量均為20 mL，背景劑量2 mL/h，自控藥量每次2 mL，鎖定時(shí)間15 min。觀察組采用1 μg/mL 右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)+0.2%羅哌卡因，用法用量同對(duì)照組，療程48 h。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后2 、4 、6 、12 、24 、36 、48 h分別記錄靜息態(tài)與運(yùn)動(dòng)態(tài)的視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)。 記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h患者的Ramsay評(píng)分。記錄術(shù)肢主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝達(dá)90°的時(shí)間。分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行1次KSS評(píng)分。記錄頭暈、瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸困難、低血壓、心律失常和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的發(fā)生情況。于術(shù)后48 h評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛及功能康復(fù)情況。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息態(tài)VAS評(píng)分 分)

a:P<0.05，與觀察組比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分分)

a：P<0.05，與觀察組比較

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)間VAS評(píng)分比較 術(shù)后6 、12 、24 h 觀察組患者在靜息態(tài)和運(yùn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，在其他時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、2。

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分 觀察組在術(shù)后6、12、24 h的Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分分)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表4 兩組患者患肢功能恢復(fù)情況比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3兩組患肢功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)側(cè)主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝達(dá)90°時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生情況組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.5兩組鎮(zhèn)痛及功能康復(fù)滿意度比較 觀察組鎮(zhèn)痛滿意度為70.91%，高于對(duì)照組的50.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.619，P<0.05)；觀察組功能康復(fù)滿意度為76.36%，高于對(duì)照組的54.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.789，P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較(n)

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛及功能康復(fù)滿意度比較(n)

a:P<0.05,與對(duì)照組比較

2.6兩組術(shù)前、術(shù)后KSS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月兩組患者KSS各維度評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月兩組患者KSS各維度評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KSS評(píng)分比較分)

a:P<0.01,與治療前比較

3 討 論

術(shù)后鎮(zhèn)痛是TKA后處理的重要部分，在減輕KOA患者的術(shù)后疼痛的同時(shí)，還有利于患者盡早進(jìn)行物理治療，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)能有效預(yù)防DVT等并發(fā)癥[7]。膝關(guān)節(jié)前方主要由股神經(jīng)支配，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，定位更加準(zhǔn)確，針對(duì)性更強(qiáng)；CFNB為單側(cè)阻滯，具有無(wú)尿潴留和胃腸功能障礙的優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)交感神經(jīng)阻滯作用，對(duì)患者的全身影響小，操作禁忌證及并發(fā)癥相對(duì)較少，且不受抗凝劑使用的限制，因此對(duì)于老年及心血管疾病患者尤其適用[8-9]。研究顯示CFNB的鎮(zhèn)痛效果較硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛的效果好，不良反應(yīng)少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好[10]。

右美托咪定為美托咪定的藥理活性右旋異構(gòu)體，它是一種特效的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，高選擇性α 2A受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用而減少不必要的α1受體的不良反應(yīng)，右美托咪定在突觸前激活α2受體從而抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳入，而其突觸后的激活抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，降低心率和血壓[11-12]。右美托咪定作用于外周神經(jīng)的局部麻醉藥物可增強(qiáng)其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，使阻滯起效時(shí)間縮短，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，多個(gè)研究顯示聯(lián)合羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好效果[13-14]。

有研究顯示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因股神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛后TKA患者術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果好[15]。本研究顯示術(shù)后6、12、24 h 觀察組患者在靜息態(tài)和運(yùn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組術(shù)側(cè)主動(dòng)直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝達(dá)90°時(shí)間均少于對(duì)照組，觀察組鎮(zhèn)痛滿意度和功能康復(fù)滿意度均高于對(duì)照組，提示了右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)KA術(shù)后行CFNB，能控制早期靜息和活動(dòng)痛，有利于早期功能鍛煉的開(kāi)展。兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，頭暈、瘙癢、惡心、DVT等不良反應(yīng)的發(fā)生情況組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月兩組患者KSS各維度評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，術(shù)后3個(gè)月兩組患者KSS各維度評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示了二者聯(lián)合使用沒(méi)有增加不良反應(yīng)，具有較好的有效性和安全性。