金衛(wèi)芳，許春梅，訾瑜強(qiáng)，羅 艷

(1.上海瑞金醫(yī)院古北分院/民航上海醫(yī)院麻醉科 200050;2.上海瑞金醫(yī)院麻醉科 200025)

研究顯示，外科手術(shù)患者中有30%以上合并有高血壓，尤其是老年高血壓患者在外科手術(shù)中較為常見(jiàn)[1]。麻醉過(guò)程中，患者血流動(dòng)力學(xué)變化較大，從而加大了老年高血壓患者的血管損傷，影響手術(shù)結(jié)局，改變預(yù)后。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)技術(shù)是一種新的麻醉給藥方式，能夠根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、生理學(xué)常量等預(yù)先計(jì)算并設(shè)計(jì)好手術(shù)過(guò)程中需要的劑量，從而加大麻醉的可控性[2-3]。本文旨在探討丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)對(duì)老年及高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月28日至10月30日來(lái)民航上海醫(yī)院接受全身麻醉非心臟手術(shù)治療的52例老年患者作為研究對(duì)象，分為A組(丙泊酚靶控輸注聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉)和B組(丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉)。A組患者24例，男16例，女8例，年齡62～72歲，平均(67.2±5.1)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.1±1.8)kg/m2，病程(3.2±0.1)年；B組患者28例，男19例，女9例，年齡61～78歲，平均(68.0±4.8)歲，BMI(22.8±2.0)kg/m2，病程(3.0±0.2)年。所有患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除肺、心臟、腎臟手術(shù)患者；氣道分級(jí)大于二級(jí)者；其他系統(tǒng)重大疾病、哮喘、精神疾病患者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，研究過(guò)程符合人體倫理學(xué)原則。兩組患者年齡、BMI以及病程相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法 所有患者術(shù)前監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征符合手術(shù)要求后進(jìn)入手術(shù)室，由麻醉醫(yī)生建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救工具，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，面罩充分給氧。A組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，雙通道TCI模式靶控輸注丙泊酚(B.Braun Melsune AG進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20110387)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)，丙泊酚的初始靶濃度為3.5～4.0 μg/mL，瑞芬太尼初始靶濃度為3.5～4.0 ng/mL，實(shí)時(shí)觀察患者生命體征狀況，并據(jù)此調(diào)整用藥量。靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)胺[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332]0.2 mg/kg ，待肌松完全，氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣，保持PETCO2在35～40 mm Hg。麻醉維持：TCI丙泊酚靶濃度維持在1～2 μg/mL，瑞芬太尼靶濃度維持在1～2 ng/mL，并根據(jù)手術(shù)操作不同時(shí)段調(diào)整靶濃度，七氟醚1.5%～2%吸入維持，間歇性靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)胺。B組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，推注丙泊酚1.8～2.1 mg/kg，瑞芬太尼0.25～0.5 μg/kg以及苯磺順阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg進(jìn)行全身麻醉快速誘導(dǎo)插管，麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，七氟醚1.5%～2%吸入麻醉，間歇性靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)胺。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)時(shí)(T1)、插管時(shí)(T2)、插管后10 min(T3)、縫合(T4)、拔管時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、每搏指數(shù)(SV)、心輸出量(CO)的改變情況，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE)、疼痛評(píng)分(VAS)、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、瑞芬太尼用量以及丙泊酚用量。

表1 各組患者一般資料比較

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

*：P<0.05，與T0比較；△:P<0.05,與A組比較

表3 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛評(píng)分

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)性觀察 A組患者的MAP在T4～T5、HR在T3、CVP在T5與T0相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SV、CO各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與T0相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者M(jìn)AP在T4～T5、HR和CVP在T3～T5、SV在T5以及CO在T4～T5與T0相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而B(niǎo)組MAP和HR在T4～T5、CVP在T3～T5、SV在T5、CO在T4時(shí)與A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表4 兩組患者血清相關(guān)炎癥因子比較

2.2兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛效果評(píng)分 B組患者在術(shù)后1 h認(rèn)知功能MMSE評(píng)分顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者在術(shù)后30、60 min和120 min鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.3兩組患者血清相關(guān)炎癥因子比較 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組患者圍術(shù)期情況比較 兩組患者拔管時(shí)間以及睜眼時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而B(niǎo)組的瑞芬太尼和丙泊酚用量顯著高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期情況比較

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查[4-5]顯示，高血壓的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中遺傳因素和年齡因素最為重要，截止2015年，我國(guó)60歲以上人群高血壓患病率在40%以上，且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率增高。高血壓患者血管條件差，在手術(shù)過(guò)程中極易造成血流動(dòng)力學(xué)改變，從而損傷部分臟器，影響手術(shù)結(jié)果。為更好地在麻醉過(guò)程中控制血流動(dòng)力學(xué)，TCI被廣泛應(yīng)用，其能夠通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行靶控調(diào)節(jié)，在不同手術(shù)時(shí)間段進(jìn)行不同的劑量注入，有效控制血流動(dòng)力學(xué)改變。

本研究顯示，A組的血流動(dòng)力學(xué)變化比B組更為穩(wěn)定，這說(shuō)明丙泊酚TCI能夠較好地控制血流動(dòng)力學(xué)改變，這可能是由于TCI能夠根據(jù)不同麻醉和手術(shù)操作步驟對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變進(jìn)行麻醉劑的劑量調(diào)控，通過(guò)改善輸注速度而達(dá)到控制血流動(dòng)力學(xué)的目的。2011年，陳學(xué)強(qiáng)等[6]研究了丙泊酚TCI對(duì)高原高血壓患者血壓的影響，結(jié)果顯示丙泊酚TCI血壓變異性顯著低于普通組，與本研究基本一致。筆者猜測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)的改變可能與血清炎癥因子改變有關(guān)，而本研究結(jié)果顯示，治療后A組的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均顯著低于B組，這可能是由于二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，使得麻醉劑應(yīng)用劑量減少但效果被充分發(fā)揮。2016年，陳紅等[7]研究不同劑量丙泊酚TCI對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能及炎性因子的影響，結(jié)果顯示，中劑量組在手術(shù)開(kāi)始后4 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的IL-1β、IL-6以及TNF-α顯著低于低、高劑量組，這說(shuō)明輸注丙泊酚的劑量的合理控制能夠顯著減少血清中炎癥因子水平，從而減少其對(duì)血管組織的損傷，減少血流動(dòng)力學(xué)改變幅度。

本研究結(jié)果顯示，A組的術(shù)后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于B組，同時(shí)麻醉劑用量低于B組，這說(shuō)明丙泊酚TCI具有較佳的麻醉效果，減少了麻醉劑的用量。這可能是由于TCI能夠較為準(zhǔn)確地判斷不同手術(shù)過(guò)程的麻醉劑的用量，以期采用最少的麻醉藥物達(dá)到最大的麻醉效果，避免用藥過(guò)量和用藥過(guò)少，從而使術(shù)后認(rèn)知功能和鎮(zhèn)痛效果更佳。毛仲炫等[8]通過(guò)對(duì)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI對(duì)靜脈麻醉患者術(shù)中知曉情況的研究發(fā)現(xiàn)，TCI能夠減少麻醉藥物用量，丙泊酚輸注總劑量(973.48±471.56)mg，瑞芬太尼輸注總劑量為(1 130.29±676.19)μg，與本文結(jié)果基本一致。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注聯(lián)合瑞芬太尼誘導(dǎo)對(duì)老年及高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)控制效果良好，具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果，減少了麻醉藥物用量，值得推廣。