姚逸臨，田建輝，李和根

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，國家中醫(yī)臨床研究基地(上海200032)

李和根主任醫(yī)師1988年畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，進(jìn)入龍華醫(yī)院腫瘤科工作，致力于惡性腫瘤治療近三十年，一直師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授，盡得劉老真?zhèn)鳌τ趪t(yī)大師劉嘉湘教授“扶正治癌”的學(xué)術(shù)思想有深刻的理解和體會，并能將其靈活運用于自身的臨床診療，他始終辛勤耕耘在中醫(yī)腫瘤學(xué)科臨床治療、教學(xué)和科研的第一線，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，務(wù)求療效，擅長于運用中醫(yī)綜合治療方法及中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種惡性腫瘤及其并發(fā)癥；在各種常見惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及晚期患者延長生存期，提高生活質(zhì)量等方面有豐富的臨床經(jīng)驗。先后參與了多項科研及國家專利臨床部分的研究和開發(fā)工作，參加了“七五”、“八五”、“九五”、“十五”、“十一五”國家攻關(guān)項目及上海市科委、國家中醫(yī)藥管理局、上海市衛(wèi)生局等多項科研項目。參與研發(fā)中藥新藥2個，先后在國內(nèi)外期刊雜志發(fā)表專業(yè)論文59篇，其中SCI收錄6篇。筆者有幸隨診李主任，受益匪淺，現(xiàn)將其對于放射性肺炎的辨治經(jīng)驗介紹如下。

1 放射性肺炎的概述

放射療法是臨床治療惡性腫瘤的重要手段之一，被廣泛應(yīng)用于肺癌[1-2]、食管癌[3-4]、縱膈腫瘤[5]和乳腺癌[6]等胸部腫瘤的治療當(dāng)中，尤其是對一些已經(jīng)無法應(yīng)用手術(shù)切除治療的胸部惡性腫瘤患者，通常采用放射治療。胸部惡性腫瘤采用放射治療可獲得一定療效，但因胸部會承受一定的照射劑量，也容易引起一些與放療相關(guān)的不良反應(yīng)，例如放射性心臟損傷、放射性食管炎、放射性肺炎等。而肺組織屬于對放射治療高度敏感的器官，因此尤以放射性肺炎的發(fā)生率最高[7]。放射性肺炎是指胸部惡性腫瘤患者在接受放射治療后，放射野內(nèi)正常的肺組織接受的放療劑量超過其發(fā)生生物效應(yīng)的閾值時而發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)[8]。目前臨床對放療引起肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，現(xiàn)主要認(rèn)為是放療引起的電離輻射直接作用于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，肺部細(xì)胞損傷后產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，進(jìn)而引起急性免疫反應(yīng)。

2 西醫(yī)對于放射性肺炎的治療方法

目前，放射性肺炎尚沒有特效的治療方法，常規(guī)西醫(yī)治療經(jīng)驗為：明確為放射性肺炎后立即給予糖皮質(zhì)激素類藥物、抗生素、抗氧化劑等藥物治療，呼吸困難者還會輔以吸氧、呼吸支持治療，可一定程度的緩解癥狀，改善患者肺功能，控制肺纖維化進(jìn)展[8]。如出現(xiàn)肺纖維化表現(xiàn)，可應(yīng)用的臨床藥物主要有三類[9]：糖皮質(zhì)激素。一般總療程通常為3-6周，如果患者癥狀得到明顯改善，可以逐步減量。在此基礎(chǔ)上，可以輔以某些對癥治療。由于抗生素僅僅是此過程中的預(yù)防用藥，所以一般不宜作預(yù)防給藥或長期使用[10]。氨磷汀。這是目前人們研究最為透徹而且應(yīng)用最為廣泛的一種細(xì)胞保護(hù)劑[11]。在放射性肺損傷研究中，利用動物及人體試驗中已充分證實，氨磷汀可以顯著地降低急性期放射性肺纖維化的發(fā)生率、減輕病變程度，且對放化療的抗腫瘤效應(yīng)沒有明顯影響。吡非尼酮。已有臨床Ⅲ期試驗[12]中證明，吡非尼酮可以明顯的減緩肺纖維化患者肺活量的下降，并增加無進(jìn)展生存期，但目前應(yīng)用僅限于西歐幾個國家。然而，西醫(yī)藥物治療造成的副作用較大，很可能在治療同時又引起其他并發(fā)癥，同時治療效果也并非十分理想，因此臨床也一直在尋求其他安全、有效的治療途徑[13]。

3 中醫(yī)對于放射性肺炎的辨證分型

由于西醫(yī)對放射性肺炎治療的效果不佳，越來越多的人開始關(guān)注中醫(yī)藥對該病的治療。在中醫(yī)傳統(tǒng)論著中，沒有與放射性肺炎完全相對應(yīng)的病名，但李和根醫(yī)師憑借多年的臨床診治經(jīng)驗認(rèn)為，放射性肺炎依據(jù)其臨床癥狀可歸為中醫(yī)“燥咳”“肺癰”“熱喘”等范疇[14-15]。射線本身具有高能、快速、穿透力強(qiáng)、熱源性等特點，因而射線致病則具有由外界侵犯人體、溫?zé)嵝再|(zhì)顯著、可直中臟腑、易耗傷氣陰等的致病特點。 李和根醫(yī)師在臨床診治中，將放射性肺炎分為3個證型：肺脾氣虛型、陰虛熱毒型、毒瘀交結(jié)型。

4 放射性肺炎的辨證施治

4.1 肺脾氣虛型

李和根在臨證時常用的健脾藥物有：黨參、白術(shù)、茯苓、生米仁、淮山藥、白扁豆、仙靈脾等。在健脾的同時加以和胃，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，放療期間要注重顧護(hù)的胃氣，常用的和胃消食助運的藥物有：雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、山楂、神曲等。放射性肺炎在放療后常常出現(xiàn)進(jìn)食后噯氣呃逆、胸骨后疼痛的癥狀，這時當(dāng)兼顧以理氣降逆之法，常用藥物有：陳皮、八月札、郁金、旋復(fù)花、代赭石等。但是理氣藥多辛溫燥散，易耗氣傷陰，而放療多因熱毒灼傷而見陰虧之證，所以在運用理氣藥的過程中要注意尺度的把握，盡量選用“理氣不傷陰”之品。

4.2 陰虛熱毒型

治以養(yǎng)陰生津、清熱解毒，方用沙參麥冬湯合清燥救肺湯加減。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥，易為燥傷，而放射治療乃是“大熱峻劑”，“火熱毒邪”必有傷陰，陰傷化熱，內(nèi)外熱毒，相互焦灼，更傷津液。陰液是人體賴以生存的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，與人體的功能表現(xiàn)處于一個動態(tài)的平衡中。李主任認(rèn)為治療放射性肺炎患者，養(yǎng)陰生津是其基本治法，古人有“存得一分津液，便有一分生機(jī)”之說?！稖夭l辨·中焦篇》云：“……辛涼甘寒甘咸，以救其陰?！?、“欲復(fù)其陰，非甘涼不可?！备士裳a益，涼次于寒，性質(zhì)相同而程度稍異，能夠減輕和消除熱證。在治療時宜盡量選擇滋而不膩、滋而能清、滋而能散的養(yǎng)陰生津藥；不宜使用養(yǎng)陰滋膩戀邪之品，如雞子黃、阿膠等；同時，要清除其邪熱，宜選擇具有寒涼清熱作用的養(yǎng)陰生津藥，這樣才能達(dá)到滋陰降火的作用，如吳鞠通所說“以補陰之品為退熱之用”。

李主任臨證常用的養(yǎng)陰生津藥有：生地黃、沙參、玄參、麥冬、天冬、知母、石斛、蘆根、天花粉、西洋參、玉竹等，尤為常用沙參麥冬湯和清燥救肺湯進(jìn)行加減?，F(xiàn)代藥理研究表明，沙參麥冬湯可能通過降低患者血漿中TGF-β1，TNF-α，IL-6的含量，從而抑制放射性肺炎肺泡炎性反應(yīng)，減輕肺纖維化進(jìn)程。在運用養(yǎng)陰生津法的同時輔以益氣法，益氣可助陰，一則可防陰損及陽，二則有助陰津化生和保護(hù)陰津的作用。益氣藥物如用之不當(dāng)，常有助熱傷陰之弊，但只要把握恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)即可，掌握氣虛證候，適時予以益氣，而不必拘泥于益氣助熱傷陰之說。再者，掌握益氣藥物恰當(dāng)?shù)膭┝?，選藥時氣味宜由平到溫，用藥時劑量應(yīng)由輕至重，常用的益氣藥有：黃芪、太子參、白術(shù)、西洋參等。

4.3 毒瘀交結(jié)型

治以清熱解毒、活血祛瘀，方用復(fù)元活血湯合血府逐瘀湯加減。胸部惡性腫瘤患者放療所致熱毒蘊積于肺，肺失宣降，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，引起咳嗽痰血、胸悶氣急、胸痛發(fā)熱。射線的邪熱致使肺臟絡(luò)脈損傷，熱毒內(nèi)蘊，毒瘀相交結(jié)，致使肺部炎癥進(jìn)展，慢性肺纖維化發(fā)生。肺纖維化的實質(zhì)是一個從氣血凝澀不暢到氣血津液不布于肺的長期發(fā)展過程。因此對于此類患者，治療重點應(yīng)放在清熱解毒和活血化瘀方面。

李主任臨證常用的清熱解毒藥物有：白花蛇舌草、半枝蓮、石上柏、七葉一枝花、白英、天葵子、魚腥草、冬凌草、黃芩、丹皮等；常用的活血化瘀藥物有：莪術(shù)、丹參、地必蟲、當(dāng)歸、穿山甲、鬼箭羽、王不留行、石見穿、水紅花子等；兩者相合，相輔相成，致以使熱毒血瘀得除。但需要指出的是活血藥的應(yīng)用當(dāng)把握合適的度，切不可過度過量應(yīng)用，中病即止。

5 典型病案

患者黃某，男，59歲。初診：2016年3月17日?；颊?015年3月體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)，2015年5月就診上海腫瘤醫(yī)院查胸部CT：左肺上葉前段結(jié)節(jié)，前縱膈主動脈弓旁腫大淋巴結(jié)，考慮周圍型肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。2015年6月16至上海胸科醫(yī)院行肺穿刺活檢，病理示：見少量癌細(xì)胞，非小細(xì)胞型。患者2015年7月至11月在胸科醫(yī)院行GP方案化療4周期，并于2015年12月至2016年1月行左肺病灶放療28次。2016年3月，患者在胸科醫(yī)院胸部增強(qiáng)CT見：左肺門軟組織影，左肺上葉肺組織實變，兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染，兩肺慢性炎癥；前縱膈見類三角形影；心包增厚?？滔拢嚎人詴r作，痰少而粘，偶有痰中帶血絲，口干，氣急，胸部偶有隱痛，納尚可，夜寐不安，二便調(diào)。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：左上肺非小細(xì)胞肺癌。中醫(yī)診斷：肺積(陰虛內(nèi)熱)?；颊咦C見咳嗽咯痰，痰血，口干，呼吸困難，胸部隱痛，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)考慮患者為肺癌放療后放射性肺炎，辨證屬放療后熱毒耗傷陰液、劫奪陰津，治以養(yǎng)陰生津，清熱解毒之法。擬方：北沙參、生黃芪、石斛各15 g，天冬、麥冬、黃芩各9 g，薏苡仁、石上柏、石見穿、蛇舌草、蘆根、魚腥草、桑白皮、夜交藤、谷芽、麥芽各30 g，杏仁、丹皮、雞內(nèi)金各12 g，瓜蔞皮、金櫻子、天花粉、女貞子、茯神各15 g，枸杞9 g。每日1劑，水煎服。方解：北沙參、天冬、麥冬、石斛、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津潤肺，金櫻子、女貞子、枸杞以滋陰扶正，稍用生黃芪以益氣助陰，石上柏、石見穿、蛇舌草解毒散結(jié)抗腫瘤，薏苡仁健脾以補肺，黃芩、丹皮清解郁熱、涼血解毒，杏仁、魚腥草宣肺止咳化痰，瓜蔞皮、桑白皮瀉肺平喘、寬胸利氣，并用谷麥芽顧護(hù)胃氣、益氣和胃，夜交藤、茯神安神助眠。

二診：2016年5月19日。服上方兩月余，咳嗽氣短較前明顯緩解，痰少不難咯，痰血已解，稍有口干，汗出較多夜間尤甚，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔少，脈細(xì)。二診時咳嗽、痰血、氣喘諸癥較前緩解，但汗出較前明顯，可見通過兩個月的中藥治療患者津液來復(fù)、余毒未清，舌質(zhì)由一診時的色紅轉(zhuǎn)為暗紅，說明陰血虧虛血行不暢，故治以益氣養(yǎng)陰、清熱活血之法。擬方：原方改生黃芪30 g，加生地12 g，當(dāng)歸、丹參各9 g，糯稻根15 g，浮小麥30 g。方解：在原來用藥的基礎(chǔ)上加用生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸、丹參活血祛瘀，糯稻根、浮小麥固澀斂汗，將生黃芪加大劑量以增強(qiáng)益氣作用，既可益氣養(yǎng)陰生津、又可益氣固表止汗。

三診：2016年12月22日。服上方半年余，2016年12月20日胸科醫(yī)院胸部增強(qiáng)CT：左肺門軟組織影，左肺上葉部分肺組織實變，較前片吸收，兩肺支氣管擴(kuò)張，兩肺慢性炎癥；前縱膈見類三角形影；心包增厚，所見與前片相仿?；颊呖滔拢号加蟹απ貝?，稍有咳嗽，白色泡沫痰，動則氣短，胃納欠馨，夜寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)濡。三診時患者經(jīng)過半年余的中藥治療調(diào)養(yǎng)，放射性肺炎的癥狀基本緩解，偶有乏力、咳嗽、氣短、胃納欠馨，證屬肺脾氣虛，治以益氣健脾、化痰止咳之法。擬方：黨參、杏仁、紫菀、款冬花、雞內(nèi)金各12 g，生黃芪、白術(shù)、茯苓、八月札、瓜蔞皮、淮山藥、白扁豆、桑寄生、谷芽、麥芽各15 g，薏苡仁、石上柏、石見穿、白花蛇舌草、桑白皮各30 g，陳皮、七葉一枝花、仙靈脾各9 g。方解：方用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、淮山藥、白扁豆健脾化痰利水滲濕，八月札、陳皮理氣調(diào)中，七葉一枝花、石上柏、石見穿、蛇舌草清熱解毒活血消腫，杏仁、紫菀、款冬花潤肺化痰，桑寄生、仙靈脾以補腎助納氣。

6 結(jié) 論

根據(jù)李和根中醫(yī)辨證原則治療放射性肺炎，能夠減少西醫(yī)治療所引起的一系列副作用，減輕大量激素使用對患者造成的依賴效應(yīng)，同時也能有效減少抗生素的使用，在緩解癥狀的同時降低并發(fā)癥發(fā)生率。后期若能收集李和根醫(yī)師更多臨床詳細(xì)的病例診治資料進(jìn)行研究，并與西醫(yī)治療結(jié)果進(jìn)行對比分析，能進(jìn)一步明確中醫(yī)辨治放射性肺炎的療效與優(yōu)勢，為更安全、合理治療放射性肺炎提供科學(xué)依據(jù)。

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