楊云剛 楊雷剛 楊天旭 楊瑜萱 楊秀明 薛煥香 袁紅

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者約占老年髖部骨折患者的 49%，并以每年 1%～3% 比例增加[1]，這種骨折大多發(fā)生于 65 歲以上老年患者中，其中 3 / 4 為女性，多伴有骨質(zhì)疏松，易發(fā)生合并大小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎的骨折類型。這類不穩(wěn)定型骨折占股骨轉(zhuǎn)子間骨折28%[2]，臨床尚無統(tǒng)一手術(shù)治療方法，傳統(tǒng)方法創(chuàng)傷大、穩(wěn)固性差、并發(fā)癥多，如：骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻、畸形愈合、內(nèi)固定斷裂、股骨頸壓縮、下肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形、股骨頭壞死等，甚至致殘。不同內(nèi)固定方法與不同類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效相關(guān)，因此不同內(nèi)固定方法的臨床療效爭議較大，怎樣對手術(shù)方式及內(nèi)固定材料進(jìn)行合理選擇是近年來的一個研究熱點(diǎn)[3]。本研究對 2008 年 1 月 1 日至 2016年 6 月 31 日我院收治的 118 例老年粉碎轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用改良股骨近端鎖定鋼板或股骨近端防旋髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation，PFNA) 行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，比較改良股骨近端鎖定鋼板在治療老年粉碎粗隆間骨折中的優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2008 年 1 月至 2016 年 6 月，確診為 Evans 分型：III 型、IV 型和 V 型股骨粗隆間骨折的患者；(2) 年齡 ≥ 60 歲者；(3) 骨折 1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，入院時骨密度測定值 T＜-2.5 者；(4) 術(shù)前無其它手術(shù)治療史者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡＜60 歲者；(2) 局部全身感染、凝血機(jī)制者、陳舊性骨折、內(nèi)固定術(shù)失敗及伴有骨性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等髓周病變者；(3) 并發(fā)其它部位骨折患者、精神意識障礙者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究后通過，所有患者均簽署知情同意書。

二、一般資料

本組共 118 例，其中男 51 例，女 67 例，年齡61～88 歲，平均 73 歲。骨折原因：跌倒 94 例，交通事故 24 例，左側(cè) 78 例，右側(cè) 40 例。Evans 分型：III 型 50 例，IV 型 42 例，V 型 26 例，并發(fā)癥：高血壓 16 例，冠心病 9 例，糖尿病 6 例，慢性支氣管炎 5 例，腦梗死 2 例，同時合并兩種疾病15 例，合并三種疾病 9 例。生理狀況按 ASA 標(biāo)準(zhǔn)評價：I 級 60 例，II 級 39 例，III 級 19 例，手術(shù)風(fēng)險評估：綜合指數(shù) W ≤ 3 (手術(shù)安全) 105 例，W＝4(手術(shù)較安全) 13 例。所有患者經(jīng)骨密度測定均伴有不同程度骨質(zhì)疏松 (-2.5～-3.5，平均 -2.9)。傷后就診時間 2～6 天，入院后手術(shù)時間 3～7 天，平均4.8 天。入院后常規(guī)術(shù)前檢查，對伴發(fā)內(nèi)科疾病請內(nèi)科及麻醉科會診，做好術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)內(nèi)固定方式，將患者分為 PFNA 組 (A 組) 和改良股骨近端鎖定鋼板組 (B 組)，其中 A 組 59 例，B 組 59 例。兩組患者的性別、年齡、病因、骨折類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，不具有可比性，見表1。

三、手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉，大轉(zhuǎn)子下外縱型切口，長約5～6 cm，牽引、復(fù)位，沿股骨頸前側(cè)皮質(zhì)前外平行向股骨頭邊緣骨質(zhì)內(nèi)鉆入 1 枚前傾角定位針，A 組行 PFNA 固定，B 組將鋼板從近端切口骨膜外插入，使用骨膜剝離器分離外下方皮下隧道，于股外側(cè)肌下方骨膜外潛行置入改良股骨近端鎖定鋼板，鋼板近端貼附包繞大轉(zhuǎn)子，將 3 枚鎖定螺釘沿導(dǎo)向器鉆入與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)形狀匹配的鎖定鋼板勺狀近端 3 個品字狀鎖釘孔，其方向與股骨縱軸成130°、85°，前傾 15°，1 枚 130° 螺釘尖端指向股骨頭中心至股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm，2 枚 85° 螺釘向股骨距方向打入并穿透股骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，遠(yuǎn)端刺口置入鎖定孔連接套筒，鉆孔后各擰入 3 枚鎖定釘，沖洗傷口，透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，放置引流管，關(guān)閉切口。

四、圍手術(shù)期處理

術(shù)后患肢床上股四頭肌鍛煉，踝、膝、髖主動伸屈，應(yīng)用氣壓治療儀和低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后 24～48 h 拔除引流管，術(shù)后根據(jù) X 線片及骨折愈合程度決定扶雙拐部分負(fù)重下地活動及棄拐完全負(fù)重行走。

五、評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、下地負(fù)重時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥：髖內(nèi)翻、釘板斷裂、螺釘切割股骨頭頸、螺釘拔出及退釘、股骨頭壞死等。根據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷及 X 線片評價骨折愈合時間[5]，根據(jù) Harris 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分[6]。根據(jù) Parker 評分系統(tǒng)對患者的自主功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分[7]。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用 t 檢驗(yàn)，以 x-±s 表示，計數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后采用電話方式或者門診復(fù)診方式進(jìn)行 6～24 個月隨訪，平均 (13.27±5.42) 個月，記錄患者失訪時間。無中途退出或脫落病例，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。患者術(shù)中透視次數(shù)：A 組 (5.63±2.1) 次，大于 B 組(2.21±1.1) 次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，術(shù)后平均下床負(fù)重時間：A 組 (18.1±4.2) 天，早于B 組 (35.4±7.2) 天 (P＜0.05)，術(shù)后 A 組 3 例肢體短縮、2 例骨折不愈合內(nèi)固定失敗，B 組無髖內(nèi)翻、肢體短縮、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。按照 Harris、Parker 關(guān)節(jié)功能評分，A 組優(yōu)良率為 70.5%，B 組優(yōu)良率為 94.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)中、術(shù)后資料比較見表2。典型病例見圖1、2。

討 論

隨著人均壽命的延長，老年人骨質(zhì)疏松性粉碎股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢。手術(shù)治療可有效降低致殘率、致死率[8]，是治療的趨勢，手術(shù)方法較多，適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，其根本目的是復(fù)位后的牢固固定，手術(shù)難點(diǎn)是復(fù)位后選擇內(nèi)固定材料，重建股骨近端穩(wěn)定性。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

圖1 患者，女，74 歲，右股骨粗隆間骨折，取外側(cè)入路復(fù)位骨折并以鋼板螺釘固定 a～b：術(shù)前正位、側(cè)位 X 線片檢查；c～h：術(shù)后X 線片示內(nèi)固定物位置滿意、骨折愈合可Fig.1 Female, 74 years old, right femoral intertrochanteric fracture, treated by open reduction and internal fixation with plates and nails a -b:Preoperative AP and lateral X-ray films. c - h: Postoperative X-ray films showed the implant position and fracture union were satisfactory

圖2 患者，女，84 歲，左股骨粗隆間骨折，取外側(cè)入路復(fù)位骨折并以 PFNA 固定 a～b：術(shù)前正位、側(cè)位 X 線片檢查；c～d：術(shù)后X 線片示骨折內(nèi)固定滿意 (PFNA)；e～f：術(shù)后 40 天 X 線片示骨折對位及內(nèi)固定位置不滿意；g～h：術(shù)后 55 天二次手術(shù)，X 線片示骨折對位及內(nèi)固定位置滿意 (外側(cè)：股骨近端鎖定鋼板 + 前側(cè)：直鎖定鋼板)Fig.2 Female, 84 years old, left femoral intertrochanteric fracture, treated by open reduction and PFNA a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films; c - d: Postoperative X-ray films showed the reduction and fixation were satisfactory (PFNA); e - f: X-ray films 40 days postoperatively, the reduction and fixation were not satisfactory; g - h: Postreoperative X-ray films (55 days after the initial operation), reduction and fixation were satisfactory (proximal locking plate + locking plate)

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the correlative indexes intraoperativlye and postoperatively in 2 groups

股骨大小粗隆粉碎伴骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折，由于內(nèi)外側(cè)壁骨質(zhì)斷裂粉碎后異常剪切應(yīng)力，易使內(nèi)固定物固定失敗[9]，因此，很多手術(shù)方法治療均有難度。其中，早期應(yīng)用的空心釘、鵝頸釘鋼板、角鋼板、普通解剖鋼板等由于股骨頸內(nèi)固定方向可變，在骨折粉碎、轉(zhuǎn)子部壓縮時，不利于頸干角、前傾角及股骨頸長度的維持及加壓，若鋼板與轉(zhuǎn)子部失去摩擦力，加之骨質(zhì)疏松、螺釘把持力下降，易出現(xiàn)螺釘松動、髖內(nèi)翻畸形，失敗率達(dá) 42%～56%[10]。DHS 對骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的粉碎骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折等不穩(wěn)定骨折抗旋轉(zhuǎn)能力和把持力較差，而且其粗大動力螺釘及其鋼板套筒將進(jìn)一步破壞局部皮質(zhì)，對股骨頭和股骨頸內(nèi)血運(yùn)的破壞較大，影響骨折愈合，不適用于主釘進(jìn)釘粉碎劈裂骨折，易發(fā)生松釘、退釘，手術(shù)失敗率達(dá) 24%～56%[11]，只適用于改良 Evans Ia、Ib 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DCS不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，對股骨粗隆部粉碎骨折，因其抗旋轉(zhuǎn)作用差，影響骨折固定強(qiáng)度，不適合應(yīng)用。髓內(nèi)固定 (PFN 等) 由于髓內(nèi)釘粗大，打入過程加重轉(zhuǎn)子間骨折血運(yùn)破壞和骨折外側(cè)壁移位，導(dǎo)致骨折碎塊間難以聚合復(fù)位，出現(xiàn)骨塊內(nèi)翻分離移位，難以愈合，且髓內(nèi)釘占據(jù)核心位置，難以應(yīng)用螺絲釘對大小轉(zhuǎn)子進(jìn)行固定[12]，雖然新一代PFNA 技術(shù)有了抗旋輔助釘，但其根本缺點(diǎn)難以克服，對大粗隆粉碎或縱裂患者不是最佳選擇。Makki等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，對于涉及外側(cè)壁的骨折及反轉(zhuǎn)子骨折，PFNA，PFN，DHS 都面臨同一個問題，主釘打入點(diǎn)股骨外側(cè)壁的不穩(wěn)定，手術(shù)失敗是因?yàn)楣钦垡莆缓吐葆斍谐?。外固定架缺點(diǎn)是術(shù)后活動不方便，需嚴(yán)格進(jìn)行針道護(hù)理，主要用于嚴(yán)重多發(fā)傷、年老體弱多病及無法耐受內(nèi)固定手術(shù)的患者[14-15]。人工假體創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期出血多、風(fēng)險大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，尚有爭議，術(shù)前需慎重考慮，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 (≥ 80 歲，Singh 分級 ≤ 3 級，Evans 分型 III 型以上，傷前可獨(dú)立行走)。改良股骨近端防旋鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)包括：(1) 穩(wěn)定性好，有利于早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥。該技術(shù)保留了普通鎖定板的成角、軸向穩(wěn)定性[16]，通過改良后的股骨距處皮質(zhì)螺釘固定，增加了抗旋、抗折彎、抗拔出、抗剪切穩(wěn)定性，達(dá)到對粉碎近折端內(nèi)外側(cè)的雙向把持力，使內(nèi)固定物和骨骼形成一個整體，完成內(nèi)固定支架作用，避免了內(nèi)固定松動，同時鋼板不用塑形，避免了不合適的鋼板螺釘在骨折處發(fā)生變形、復(fù)位丟失。股骨頸、距內(nèi)鎖定螺釘擴(kuò)大了固定截面，且方向不同，有利控制側(cè)方移位，不引起轉(zhuǎn)子區(qū)壓縮[17]，彈性維持粉碎區(qū)形狀。本組中數(shù)據(jù)說明了該術(shù)式術(shù)后的功能鍛煉時間早，可早期下床活動，術(shù)后住院時間短，術(shù)后臥床時間短，輔助固定率低，術(shù)后 Harris 評分好；(2) 創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣。該術(shù)式減少了組織剝離，不影響骨質(zhì)愈合處血運(yùn)，骨折愈合快，避免了 PFN 系列螺釘擰入加大骨折移位及骨質(zhì)缺失導(dǎo)致髖內(nèi)翻現(xiàn)象，通過近端鎖定螺釘避開粗隆部粉碎骨折的干擾，彈性固定能使骨痂快速生長，促進(jìn)骨折部位 II 期愈合。適合于各種類型骨折，尤其適合 Evans III、IV 型伴骨質(zhì)疏松的骨折[16]。本組術(shù)中操作簡單、出血少、節(jié)省時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，所有患者骨折全部愈合，無內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形。

骨折斷端需解剖復(fù)位后維持外展、內(nèi)旋位，保持前傾角，導(dǎo)向器套筒平行于股骨頸前側(cè)皮質(zhì)前固定于頭邊緣的前傾角定位針，保留各碎骨塊骨膜完整性，利于對位，在不影響鋼板近端植入情況下，選用克氏針臨時固定，避免影響骨折固定，對粗隆部及粗隆下冠狀面骨折，可單獨(dú)用螺釘在矢狀位加以固定。本組病例數(shù)少，隨訪時間也較短，仍需進(jìn)一步開展該術(shù)式與其它手術(shù)方式的療效對比研究。

[1]Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J]. Lancet, 2002, 359(9319):1761.

[2]Evans EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg (Br), 1949, 31:190-203.

[3]詹世斌, 魏少力, 董偉. 動力髖螺釘治療轉(zhuǎn)子間骨折 18 例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué), 2011, 1(9):80-81.

[4]王亮, 趙海波, 于丹, 等. 髖動力鎖定鋼板與動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(4):607-610.

[5]茅泳濤, 徐煒, 謝宗剛，等. 髓內(nèi)釘 InterJan 與鎖定鋼板置入固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隨訪[J]. 中國組織工程研究, 2012,16(9):1564-1568.

[6]Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An endresult study using a new method of result evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1969, 51(4):737-755.

[7]劉師良, 盧厚微, 徐躍根. 股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2010, 16(4):436-438.

[8]王滿宜. 加強(qiáng)股骨近端骨折的臨床研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 6(5):481-483.

[9]馬卓, 張世民. 股骨粗隆外側(cè)壁研究進(jìn)展[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2012, 33(4):221-224.

[10]李大君, 王書軍. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折四種固定療效觀察[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2007, 13(3):169-170.

[11]Haiddukewych GJ, Isreal TA, Berry DJ, et al. Reverse obliquity fractures of the intertrochantericre gion of the femur[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83:643.

[12]許守詳, 牟海波, 戴學(xué)國. Gamma 釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006, 8(6):589-590.

[13]Makki D, Matar HE, Jacob N, et al. Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J]. Injury,2015, 46(12):2389-2393.

[14]Tomak Y, Kocaoglu M, Piskin A, et al. Treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator[J]. Injury, 2005, 36(5):635-643.

[15]Kam NK, Singh GK, Kumar P, et al. Comparison between external fixation and sliding screw in the management of trochanteric fracture of the femur in Nepal[J]. J Bone Joint Surg, 2006, 88(10):1347.

[16]劉劍偉, 蔣衛(wèi)平. 閉合復(fù)位鎖定鋼板固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17(1):113.

[17]竇永峰, 孟濤, 王志剛, 等. 鎖定加壓接骨板與解剖型接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折: 107 例比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2010, 14(26):4889-4893.