黃永 曹志強(qiáng) 馬建文 李澤清

高能量損傷造成的脛骨平臺(tái)骨折，其骨折粉碎程度高，關(guān)節(jié)面的塌陷和干骺端的移位明顯，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷。若處理不當(dāng)會(huì)對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。為探討適用于高能量損傷所致復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方案，分別采用Hybrid 外固定架結(jié)合小切口切開(kāi)有限內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行比較分析[1]。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 19～54 歲，性別種族不限者；(2) 未在其它醫(yī)院行其它任何處理的新鮮骨折手術(shù)治療者；(3) 其它系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病通過(guò)干預(yù)已得到良好控制者；(4) 有完整的臨床資料和術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪的正側(cè)位 X 線片者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 由先天性骨病引起或者原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤引起的病理性骨折者；(2) 陳舊性脛骨平臺(tái)骨折者；(3) 有嚴(yán)重其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病者。

二、一般資料

選取 2015 年 1 月至 2017 年 1 月我院收治的 Schatzker 分型 IV、V、VI 型脛骨平臺(tái)骨折患者60 例。其中男 40 例，女 20 例；年齡 19～54 歲，平均 (42.7±8.9) 歲，車(chē)禍傷 20 例，高處墜落傷25 例，摔倒傷 15 例，其中 IV 型 15 例，V 型30 例，VI 型 15 例。不包括側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶完全斷裂，骨筋膜室綜合征及神經(jīng)、血管損傷的病例，無(wú)合并有嚴(yán)重的其它慢性疾病。其中 Hybrid外固定架組 (A 組) 30 例，其中男 20 例，女 10例；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組 (B 組) 30 例，其中男19 例，女 11 例。術(shù)后隨訪 6～9 個(gè)月，平均 8 個(gè)月。對(duì)所選取兩組患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

三、外固定器

Hybrid 外固定支架系統(tǒng)由 3 / 4 加強(qiáng)型圓周碳素環(huán)、夾具、單臂外固定器組成 (圖1)。

四、手術(shù)方法

所有患者入院后均進(jìn)行 X 線片及三維 CT 檢查，并給予跟骨牽引，消腫止痛等對(duì)癥處理，待皮膚皺褶出現(xiàn)后行手術(shù)治療，所有患者均在腰麻下手術(shù)。

圖1 Hybrid 組合式外固定系統(tǒng)Fig.1 Hybrid external fixation

1. A 組患者平臥位上氣囊止血帶，在 C 型臂機(jī)透視下通過(guò)韌帶牽引復(fù)位技術(shù)調(diào)整并恢復(fù)下肢力線，對(duì)塌陷且復(fù)位困難的關(guān)節(jié)面，作小切口開(kāi)窗，利用釘棒撬起復(fù)位，下面空虛處取髂骨或人工骨植入，將 Hybrid 3 / 4 不封閉環(huán)放置于小腿中央平行于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面并開(kāi)口于肢體后方，將 2 根克氏針自腓骨小頭頂部或距離脛骨關(guān)節(jié)面 2 cm 平行于膝關(guān)節(jié)和半環(huán)穿入，注意勿穿入關(guān)節(jié)腔。另 2 枚克氏針與前 2 枚交叉交角應(yīng)＞60° 平行膝關(guān)節(jié)穿入，使用張力鉗使 4 根克氏針張力達(dá)到 800～1000 N 時(shí)擰緊螺栓與半環(huán)。通過(guò)環(huán)與肢體的調(diào)整恢復(fù)干骺端及脛骨干力線，然后于脛骨干骨折遠(yuǎn)端及近端前內(nèi)側(cè)各打入 2 枚半針，連接單臂固定器、半針及半環(huán)并依此擰緊螺栓 (圖2)。

2. B 組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前通過(guò)X 線片及三維 CT 觀察骨折具體情況，并決定手術(shù)入路。內(nèi)固定材料選取鎖定鋼板等，手術(shù)入路包括外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路等，直視下撬拔復(fù)位塌陷壓縮平臺(tái)骨折，骨塊下方空虛部位取自體髂骨或同種異體骨填塞。術(shù)中 C 型臂透視脛骨平臺(tái)高度恢復(fù)及關(guān)節(jié)面對(duì)位對(duì)線良好，放置鎖定鋼板固定。

五、術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛緩解后即開(kāi)始股四頭肌收縮及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，A 組每天以雙氧水滴針孔，B 組常規(guī)換藥。根據(jù) X 線片骨折愈合情況決定患肢何時(shí)負(fù)重。記錄患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間、療效評(píng)價(jià)、皮膚壞死率和感染率。

六、療效評(píng)價(jià)

1. 術(shù)后放射學(xué)評(píng)分[2]：采用放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(rasmussen’s radiological score，RRS) 對(duì)術(shù)后 X 線片進(jìn)行評(píng)分，包括關(guān)節(jié)面的壓縮 6 分，脛骨髁擴(kuò)大6 分，內(nèi)外翻成角 6 分，總分 18 分，評(píng)估骨折復(fù)位情況。對(duì)術(shù)后 6 周患膝 X 線片進(jìn)行評(píng)分。

2. 采用 Lysholm 系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：該標(biāo)準(zhǔn)為百分制，包括跛行 5 分、拄拐 5 分、絞鎖15 分、不穩(wěn)定 25 分、疼痛 25 分、腫脹 10 分、上樓梯 10 分和下蹲 5 分，共 8 項(xiàng)。最后評(píng)估得分：優(yōu)＞87 分，良 77～86 分，差＜76 分。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用 x-±s 表示，滿足正態(tài)分布及方差齊性采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量及平均骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表1)。

二、兩組術(shù)后療效比較

RRS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) (表2)。

三、兩組術(shù)后皮膚壞死和感染發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表3)。

討 論

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致，且多為 IV、V，VI 型骨折，軟組織損傷較重。由于保守治療畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，因此早期手術(shù)成為治療首選，使患者能夠早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。但是不管采用何種手術(shù)方式都應(yīng)遵循下列治療原則[5]：(1) 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折力求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行植骨支撐；(2) 對(duì)關(guān)節(jié)外骨折需糾正旋轉(zhuǎn)及成角畸形，恢復(fù)下肢力線；(3) 術(shù)后早期功能鍛煉及積極康復(fù)治療，促使關(guān)節(jié)軟骨再生及骨折愈合，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；(4) 軟組織的完整性。

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間比較 (± s)Tab.1 Comparison of the average operati-on time, blood loss and fracture healing time between the 2 groups (± s)

表1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時(shí)間比較 (± s)Tab.1 Comparison of the average operati-on time, blood loss and fracture healing time between the 2 groups (± s)

組別 n (例) 平均手術(shù)時(shí)間 (min)平均術(shù)中失血量 (ml)平均骨折愈合時(shí)間 (周)A 組 30 62.10±4.32 122.3±18.0 12.2±2.0 B 組 30 73.16±6.56 250.2±20.1 18.4±2.5 t 值 7.72 25.94 10.60 P 值 0.038 0.042 0.016

表2 術(shù)后 3 個(gè)月兩組 RRS 放射學(xué)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(± s)Tab.2 Comparison o-f postoperative RRS and Lysholm scores between the 2 groups (± s)

表2 術(shù)后 3 個(gè)月兩組 RRS 放射學(xué)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(± s)Tab.2 Comparison o-f postoperative RRS and Lysholm scores between the 2 groups (± s)

組別 RRS 放射學(xué)評(píng)分 Lysholm 評(píng)分 (例)優(yōu)良差A(yù) 組 14.6±2.5 20 (67%) 8 (27%) 2 B 組 15.2±2.8 17 (59%)11 (37%) 2 t 值 0.86 0.72 - -P 值 0.27 0.14 - -

表3 兩組術(shù)后皮膚壞死率和感染率比較Tab.3 Comparison of postoperative skin necrosis and wound infection between the 2 groups

傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于可以直視下對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位[6]。一塊鋼板無(wú)法支撐對(duì)側(cè)骨塊的塌陷[7]，雙鋼板固定則顯現(xiàn)出其穩(wěn)定性和可靠性，但是需要?jiǎng)冸x大部分軟組織，導(dǎo)致創(chuàng)傷大，出血多加劇局部血運(yùn)破壞。雙鋼板占據(jù)軟組織空間加大，軟組織腫脹明顯，閉合傷口時(shí)張力增加，閉合困難，容易造成軟組織壞死，鋼板本身為異物，軟組織水腫期抗感染能力下降，容易造成深部感染，感染意味內(nèi)固定失敗，需取出內(nèi)固定更換外固定，因此整個(gè)治療周期延長(zhǎng)，費(fèi)用增加[8]。骨折愈合離不開(kāi)營(yíng)養(yǎng)成分，血液循環(huán)是營(yíng)養(yǎng)成分的主要來(lái)源[9]，鋼板對(duì)其下方皮質(zhì)骨血運(yùn)有明顯干擾，由于鋼板與骨界面的緊密接觸破壞了來(lái)源于骨外血供和骨膜動(dòng)脈的板下皮質(zhì)骨的血供，引起骨壞死并影響骨重建，導(dǎo)致板下骨質(zhì)疏松[10-11]，從而對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不良影響。

Hybrid 外固定架作為治療脛骨平臺(tái)骨折的新型外固定裝置，是張力克氏針與碳素環(huán)結(jié)合力學(xué)上屬于梁架結(jié)構(gòu)[12]，它的力學(xué)結(jié)構(gòu)符合生物力學(xué)特點(diǎn)，它特有的近端半環(huán)能夠使骨折近端在同一平面受力，張力克氏針能夠控制起雙側(cè)支撐作用通過(guò)雙側(cè)骨皮質(zhì)吸收應(yīng)力，使其均勻地分布在骨平面上起到雙鋼板相似的力學(xué)穩(wěn)定性，而 Watson 等[13]經(jīng)試驗(yàn)證明 3～4 枚張力的 Hybrid 外固定架的力學(xué)穩(wěn)定性與雙鋼板類似。術(shù)后兩組 RRS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，表明兩種方法都可以較好地實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位。因此 Hybrid 外固定架不僅能夠達(dá)到和雙鋼板一樣的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定還可避免廣泛的軟組織剝離，最大限度降低對(duì)骨折斷端血運(yùn)的破壞，減少骨折端暴露在外的手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折的有效固定，早期活動(dòng)、早期負(fù)重的目標(biāo)。在骨軸向負(fù)重的基礎(chǔ)上，張力克氏針起到彈性固定的作用，軸向負(fù)重增加，骨平面支撐應(yīng)力增加，加快骨折愈合及骨痂增加[14]。而遠(yuǎn)端保持相對(duì)簡(jiǎn)單的半針結(jié)構(gòu)，近端半環(huán)通過(guò)球關(guān)節(jié)與單臂支架調(diào)整并恢復(fù)下肢力線，它能夠在下肢力線方向上借助韌帶及關(guān)節(jié)囊對(duì)骨折斷端進(jìn)行間接牽引復(fù)位及側(cè)方擠壓，不但有助于力線的調(diào)整和恢復(fù)還可以盡量保護(hù)已損傷的軟組織。Watson 認(rèn)為盡管殘存關(guān)節(jié)面不平整，但如果下肢力線能被維持，則仍能獲得優(yōu)良的結(jié)果[15]。外固定支架是不跨關(guān)節(jié)的支架，而且作為 3 / 4 不封閉的環(huán)，所以，術(shù)后即可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉[16]。

當(dāng)塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位困難時(shí)結(jié)合小切口開(kāi)窗撬撥復(fù)位植骨，多數(shù)情況下可以獲得滿意效果，必要時(shí)給予有限內(nèi)固定，在避免內(nèi)置物過(guò)多可能導(dǎo)致感染的同時(shí)彌補(bǔ)了單純應(yīng)用外固定穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)。因此 Hybrid 外固定結(jié)合切口并有限內(nèi)固定，不但避免了軟組織剝離范圍廣，縮短手術(shù)時(shí)間，降低骨折端暴露在外的機(jī)會(huì)，降低感染率，而且使骨折端獲得堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定合理的力學(xué)作用并獲得良好的生物力學(xué)環(huán)境，更有利于軟組織及骨折的早期愈合。

Hybrid 外固定架也面臨著傳統(tǒng)的外固定架同樣的問(wèn)題，一是針道感染；二是半針?biāo)蓜?dòng)或斷裂。如果沒(méi)有正確的穿針技術(shù)和細(xì)致的針道護(hù)理，針道感染率可達(dá) 30%[17]。但上述情況均可人為降低，并且針道感染大部分較輕，當(dāng)出現(xiàn)針道感染時(shí)及時(shí)給予口服抗生素，加強(qiáng)護(hù)理及換藥，術(shù)中提高穿刺技術(shù)，患者術(shù)后早期即指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)促進(jìn)局部血液流動(dòng)，提高患者免疫力可以控制預(yù)防甚至治愈感染，兩組皮膚壞死率和出現(xiàn)感染現(xiàn)象發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁菢颖緮?shù)量太少，出現(xiàn)研究偏倚。另一缺點(diǎn)是半針?biāo)蓜?dòng)，半針一旦松動(dòng)常常會(huì)導(dǎo)致骨折端再次移位，一般通過(guò)調(diào)整外固定架或者更改針道糾正移位，再次固定。術(shù)后隨訪試驗(yàn)組中未出現(xiàn)半針?biāo)蓜?dòng)骨折移位現(xiàn)象，也與樣本數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，Hybrid 外固定架結(jié)合小切口有限內(nèi)固定治療高能量損傷所致復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效顯著，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間短，降低術(shù)后感染率，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，但在適應(yīng)證選擇及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率方面仍需進(jìn)一步研究。

[1]霍明昌, 王茂玉, 崔巖. Hybrid 外固定支架治療開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折 7 例[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志, 2016, 24(11):62-64.

[2]Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J]. J Bone Joint Surg Am, 1973, 55:1331-1350.

[3]劉宗超, 蔣燕, 楊家福, 等. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2012, 20(6):505-508.

[4]Weaer MJ, Harris MB, Strom AC, et al. Fracture patternand fixation type related to loss of reduction in bicon dylartibial plateau fractures[J]. Injury, 2012, 43(6):864-869.

[5]王滿宜, 曾炳芳. 創(chuàng)傷骨科教程[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社.2012: 7.

[6]Feng W, Fu L, Liu J, et al. Biomechanical evalution of various fixation methods for proximal extra articular tibial fractures[J].J Surg Res, 2012, 178(2):722-727.

[7]蘇振剛, 史源欣, 邵偉忠. 雙切口雙鋼板固定治療 Schatzker V、VI 型脛骨平臺(tái)骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2011, 17(7):604-605.

[8]劉宗超, 蔣燕, 楊家福, 等. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2012, 20(6):505-508.

[9]蘇佳燦, 張春才, 許碩貴, 等. 記憶生物力學(xué)作用下骨折愈合過(guò)程血管形成的特點(diǎn)[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2002, 6(4):528-529.

[10]肖立軍, 鄧德禮, 徐暉, 等. 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對(duì)犬雙側(cè)脛骨中段骨折愈合的影響[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009, 13(22):4363-4368.

[11]邱南海, 邱東海. 傳統(tǒng)內(nèi)固定與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)置入治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周?chē)钦? 92 例回顧性分析[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2008, 12(52):10363-10366.

[12]楊發(fā)民, 喻鑫里, 高洪, 等. Hybrid 外固定支架治療開(kāi)放性脛骨干髓端骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2006, 8(12):1128-1131.

[13]Watson JT, Ripple S, Hoshaw SJ, et al. Hgbrid external fixation for tibial platell fracture:clinical and biorechanicalcorrelation[J].Orthop Clin North Am, 2002, 33(1):198-199.

[14]周曉清, 張剛, 俞沖. Hybrid 外固定支架治療脛骨近端高能量損傷[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2008, 12(3):65-66.

[15]Watson JT, Coufal C. Treatment of complex lateral plateau fractures using Ilizaiov techniques[J]. Clin Orthop, 1998,353:97-106.

[16]王雷, 陸宸照, 王亞梓, 等. Hybrid 外固定支架治療脛骨平臺(tái)高能量損傷[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 6(3):253-256.

[17]卡納爾, 王巖. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 11 版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社. 2009.