魏建軍 顏世昌 楊永江 楊峰真 張維龍 陳暉

鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的 12%～21%，骨折線位于喙突基底中心垂線的外側(cè)[1]，累及鎖骨中外 1 / 5。由于受到上肢重力，胸大肌、三角肌和斜方肌等附著肌肉等牽拉以及肩胛骨內(nèi)旋導致骨折內(nèi)在不穩(wěn)定[2-3]，保守治療易發(fā)生畸形愈合和骨不連，對青壯年人群造成肩部頑固性疼痛、活動受限以及肩部力量和耐受性的減弱等并發(fā)癥，因此手術(shù)治療急性不穩(wěn)定性鎖骨遠端骨折已達成共識，但是對手術(shù)治療的標準方案仍存在爭議。鎖骨遠端解剖鋼板不跨越肩鎖關(guān)節(jié)，并可以提供較強的剛性固定能力，促進骨折愈合和功能恢復，由此本研究回顧性分析采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板治療急性鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折，評估放射學及臨床效果，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥，并介紹手術(shù)內(nèi)固定的技術(shù)策略。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：(1) 2012 年 10 月至 2015 年 10 月我院收治的鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折者 (完全移位，無骨皮質(zhì)接觸)；(2) 骨折符合 Neer II 分型標準者；(3) 手術(shù)時間距受傷時間＜4 周者；(4) 單側(cè)損傷者；(5) 隨訪 ≥ 1 年者；(6) 傷前肩關(guān)節(jié)功能正常者；(7) 18～66 歲同意接受手術(shù)治療者。

2. 排除標準：(1) 合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者；(2) 合并同側(cè)喙突骨折者；(3) 病理性骨折者；(4)有傷處鎖骨及肩關(guān)節(jié)既往手術(shù)史者；(5) 未成年人；(6) 年齡＞66 歲且對功能要求不高者。

二、一般資料

本組共 32 例，其中男 24 例，女 8 例，平均年齡 45.7 (21～66) 歲。平均隨訪時間為 18.8 (14～36) 個月。平均受傷到手術(shù)時間為 3.2 (1～15) 天。平均手術(shù)時間為 97.8 (60～135) min，術(shù)中出血量為42.2 (20～100) ml。選用國產(chǎn)鋼板治療 18 例，Periloc 鋼板 14 例。平均骨愈合時間 14.5 (8～20) 周。

骨折形態(tài)特征：鎖骨遠端骨折塊距肩鎖關(guān)節(jié)的最近骨折線平均為 22.4 (15～32) mm，最遠骨折線為 36.1 (16～57) mm，骨折線基本形態(tài)為頭上斜向尾下方的矢狀面移位，復雜類型病例向冠狀面(3 例) 和橫斷面 (2 例) 延伸，平均外側(cè)骨折塊數(shù)量為 1.5 (1～4) 個。

術(shù)前行肩關(guān)節(jié)標準前后位和雙側(cè)對照位 X 線片，依據(jù) Craig 改良 Neer 分類分型[2]，評價骨折特征和穩(wěn)定性。內(nèi)植物為鎖骨遠端解剖鎖定鋼板 (山東威高鎖骨遠端解剖鎖定鋼板系統(tǒng)和施樂輝鎖骨遠端上方鎖定接骨板系統(tǒng) Smith / Nephew Peri-loc 系統(tǒng)，美國)，患者根據(jù)自身經(jīng)濟條件選擇。威高鋼板分為左 / 右側(cè)，近段干部 3～8 孔，鋼板外側(cè)端有三排 6 枚鎖定螺釘孔，距鋼板外側(cè)緣 6～18 mm，適用三種鎖定螺釘 (3.5 mm 適用骨干部位，外側(cè)端2.4 mm / 2.7 mm 鎖定螺釘)。施樂輝鋼板兩種規(guī)格，84 mm 和 109 mm，外側(cè)端四排 8 枚 2.7 mm 鎖定螺釘孔，外側(cè)寬度 18 mm，孔距 12 mm。

三、手術(shù)方法及技術(shù)策略

采用頸叢麻醉或全麻，采取標準沙灘椅位，透視定位 (前后位和 Zanca 位) 獲得清晰的鎖骨遠端影像。采用標準的鎖骨前上切口入路，電凝止血并分離三角?。狈郊〗钅?，顯露骨折端，清理骨折端血腫、骨碎屑及嵌壓骨膜軟組織，注意保留肩鎖關(guān)節(jié)上韌帶及關(guān)節(jié)囊完整，克氏針探查或透視下確認肩鎖關(guān)節(jié)間隙。抬高上肢間接復位及復位鉗直接復位骨折端，進行骨塊間固定：(1) 骨折類型簡單，3.5 mm 螺釘拉力方式固定骨折塊，螺釘尾部埋頭，避免突出和妨礙鋼板放置或標準 AO 技術(shù)鋼板內(nèi)滑動孔加壓固定；(2) 骨折塊類型粉碎病例，復位后通過 1.5 mm 克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)臨時固定，遠近端骨折塊冠狀面鉆孔 5#愛惜幫縫線 8 字固定骨折端，若骨折端粉碎或缺損大，取自體髂骨松質(zhì)骨或異體骨植骨。復位完成后將解剖鎖定鋼板安置于鎖骨上表面，骨折端內(nèi)側(cè)孔滑動孔植入普通螺釘，鋼板最外端螺釘孔臨時植入 1.2 mm 克氏針，透視確認鋼板沒有跨越肩鎖關(guān)節(jié)，及克氏針不在肩鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，鋼板遠端螺釘孔植入至少 4 枚 2.7 mm 鎖定螺釘，近端螺釘至少固定 3 枚分散應(yīng)力。肩關(guān)節(jié)外展牽拉判斷骨折端穩(wěn)定性，如果骨折端不穩(wěn)定或相對于肩峰鎖骨端向上移位，則探查喙鎖韌帶，尤其錐狀韌帶撕裂情況，予 2#愛惜幫縫線直接修補，若不可行，則進行喙鎖韌帶強化重建，可采取以下方法：(1) 采取喙鎖韌帶懸吊加強技術(shù) (loop-andsling)[4]，向下方顯露喙突，5#愛惜幫縫線環(huán)繞過喙突基底和鎖骨上鋼板的前后緣，調(diào)整張力，防止骨折前后移位，收緊打結(jié)，注意將線結(jié)置于鋼板前下方，避免線結(jié)刺激皮下組織；(2) 應(yīng)用縫合錨固定到喙突基底，縫線繞過鎖骨鋼板前后緣打結(jié)固定，再次判斷骨折端穩(wěn)定性。閉合切口注意仔細縫合三角?。狈郊〗钅ぃ怀Ｒ?guī)放置負壓引流管。

四、術(shù)后管理

所有患者進行術(shù)后康復，頸腕吊帶懸吊 4 周。術(shù)后 3 天切口疼痛減輕后進行肩關(guān)節(jié)鐘擺活動和輕柔的被動活動度鍛煉，預防肩部僵硬。術(shù)后 4 周內(nèi)限制肩部前屈超過 90°，避免增加鎖骨遠端的應(yīng)力。術(shù)后 4 周逐漸進行超過 90° 的被動前屈外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后 8 周開始肩關(guān)節(jié)主動活動度鍛煉，12 周內(nèi)不持重物。術(shù)后 12 周根據(jù)骨愈合情況恢復體育活動和主動運動。術(shù)后 6 周、12 周、半年和1 年門診隨訪，以后每年一次，進行放射學檢查和功能評估。

五、觀察指標

1. 放射學 X 線片評估

應(yīng)用本院影像學系統(tǒng) (PACS)，通過自帶軟件處理后，消除放大率，測量值為骨骼真實長度。評估指標：(1) 術(shù)前記錄骨折形態(tài)特征：骨折移位模式和遠端骨折塊大小以及粉碎程度；(2) 放射學骨愈合標準：橋接骨痂超過骨折部位，骨折線消失或骨小梁連接；(3) 喙鎖韌帶距離測量：喙突上界到錐狀結(jié)節(jié)外側(cè)界連線長度。喙鎖距離增加率(coracoclavicular ratio，CCR)：(患側(cè)－健側(cè)) / 健側(cè)×100%。CCR＜10%，提示喙鎖韌帶無損傷或愈合良好；CCR＞10%～24%，反映錐狀韌帶扭傷，斜方韌帶完整；CCR 25%～99%，反映錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶完整；CCR＞100%，錐狀韌帶及斜方韌帶均損傷。觀察術(shù)前喙鎖韌帶損傷程度和術(shù)后距離變化，間接反映喙鎖韌帶修復能力 (圖1)。

2. 臨床評估

(1) 圍手術(shù)期并發(fā)癥：手術(shù)中有無血管神經(jīng)損傷而改變手術(shù)方式，術(shù)后切口淺表或深部感染，鋼板螺釘相關(guān)并發(fā)癥：鋼板螺釘失效拔出或肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)切入，肩鎖關(guān)節(jié)損傷或退變。

(2) 評估肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果：末次隨訪時記錄Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能結(jié)果評分 (Constant-Murley Shoulder Outcome Score，Constant) 和洛杉磯加利福尼亞肩關(guān)節(jié)分級評分 (University of California，Los Angeles shouler rating scale，UCLA)。Constant 評分：滿分100 分，包括如下主觀和客觀參數(shù)：疼痛 (15 分)，日常活動 (20 分)，肩關(guān)節(jié)活動度 (40 分)，肌力(25 分)；優(yōu)秀 (90～100 分)，良好 (80～89 分)，一般 (70～79 分)，差 (＜70 分)。UCLA 評分包括疼痛和功能指標 10 分制，主動前屈的肌力、活動度和患者滿意度最高值 5 分；優(yōu)秀 (34～35 分)，良好 (28～33 分)，一般 (21～27 分)，差 (0～20 分)。

圖1 患者，女，66 歲，電動車跌傷 a：術(shù)前攝片提示左鎖骨遠端骨折高度不穩(wěn)定，骨折塊上皮質(zhì)碎裂分離。綠色箭頭為距離肩鎖關(guān)節(jié)的最遠距離，黃色箭頭為最近距離，紅色雙頭箭頭表示喙鎖距離；b：術(shù)后 12 個月隨訪 X 線片雙側(cè)喙鎖間隙無變化，骨折已愈合；c：術(shù)中解剖鎖定鋼板固定，遠端 5 枚 2.7 mm 鎖定螺釘；d：末次隨訪左肩內(nèi)旋可觸及對側(cè)肩胛骨；e：左肩外展 150°，Constant 評分95 分，UCLA 評分 32 分Fig.1 Female, 66-year-old, fall injury from electric bicycle a: Preoperative radiographic image indicated highly unstable displaced distal clavicle fracture; green (farthest distance) and yellow arrow (nearest distance) showed the fracture line from AC joint; red arrows showed coracoclavicular distance; b: Twelve months post-operatively, radiographic image of the bone union of the distal clavicular fracture fixed by anatomic locking plate;c: Intra-operative photo showed 5 2.7 mm locked screws in the fragment; d: Internal rotation of the left shoulder, the patient touched the contralateral shoulder blade in the last followed-up; e: 150° abduction of the left shoulder in the latest followed-up (Constant score: 95, UCLA: 32)

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件，應(yīng)用配對 Student-t 檢驗比較患側(cè)和健側(cè)肩關(guān)節(jié) Constant 評分和 UCLA 評分、手術(shù)前后及末次隨訪時喙鎖距離的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組無手術(shù)部位淺表或深部感染，隨訪期間無影像學骨不連及鋼板螺釘松動拔除，肩鎖關(guān)節(jié)的螺釘穿出，復位丟失現(xiàn)象，隨訪末期未觀察到肩鎖關(guān)節(jié)退變進展。

患側(cè)平均術(shù)前喙鎖距離為 13.5 (7～28) mm，末次隨訪時為 8.6 (6～12) mm，健側(cè)喙鎖距離為 8.5(5～14) mm，術(shù)前平均 CCR 為 56.2%，末次隨訪時為 5.3%?；紓?cè)術(shù)前喙鎖間隙和健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.008，P＜0.05)，患側(cè)末次隨訪和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.005，P＜0.05)，患側(cè)末次隨訪和健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.175，P＞0.05)，CCR 術(shù)前和末次隨訪相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＝0.002，P＜0.05)。

末次隨訪時，平均 Constant 評分：患側(cè) 91 (86～95) 分，健側(cè) 93.8 (89～96) 分，兩者差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.13)，28 例為優(yōu)秀，4 例良好；平均UCLA 肩關(guān)節(jié)評分：患側(cè) 30 (26～32) 分，健側(cè) 33(31～35) 分，26 例優(yōu)秀，6 例良好，兩者差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.238) (表1～2)。

表1 末次隨訪的患側(cè)與健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評分Tab.1 Shoulder functions between the injured and healthy side in the latest follow-up

表2 術(shù)前、術(shù)后喙鎖距離患側(cè)與健側(cè)的比較Tab.2 Coracoclavicular distance between the injured and healthy side preoperatively and postoperatively

討 論

鎖骨遠端解剖鎖定鋼板具備低切跡設(shè)計優(yōu)點，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰軟組織激惹小，螺釘發(fā)散分布，在干骺端內(nèi)具有強大的抗拔出能力，生物力學優(yōu)勢明顯，對骨折端穩(wěn)定提供較強的剛性固定。我科從 2012 年開始使用此類型的鎖定鋼板，取得良好的骨愈合率和滿意的關(guān)節(jié)功能，與同期小宗病例的文獻報道結(jié)果一致[5-6,11]。

一、應(yīng)用鎖骨解剖鎖定鋼板治療的主要依據(jù)

對解剖鎖定鋼板治療鎖骨遠端骨折的疑慮主要是鎖定螺釘控制遠端骨折塊穩(wěn)定性的可行性和有效性：(1) 鎖骨遠端外側(cè)骨折塊內(nèi)否可以鋼板固定和容納有效數(shù)量的螺釘；(2) 鋼板固定后生物力學特性如何，是否能夠在骨愈合期間提供足夠的抗拔除應(yīng)力。

理論上鎖骨骨折采取鋼板固定可以提供良好的旋轉(zhuǎn)控制，鎖骨背側(cè)面放置符合鋼板張力帶原理產(chǎn)生類似的杠桿效應(yīng)，骨折粉碎時鋼板僅起橋接作用，尤其下方粉碎，張力帶作用強度減弱。橫形簡單骨折，支點位于鋼板內(nèi)側(cè)，然而粉碎性骨折，支點外移到骨折端，遠端螺釘?shù)膽?yīng)力隨之增加 (圖2)。

本研究使用的兩種解剖鋼板的外側(cè)端 25 mm范圍內(nèi)提供 6 枚螺釘固定，20 mm 范圍內(nèi)可容納4 枚螺釘，本研究中遠端骨折塊平均 22.4 (16～32) mm，術(shù)中均成功植入至少 4 枚 2.7 mm 鎖定螺釘，基于筆者有限的手術(shù)經(jīng)驗以及少量的文獻證據(jù)[7,11]，認為鎖骨遠端解剖鋼板適用于鎖骨遠端骨折塊＞20 mm 的類型。同時，多枚發(fā)散分布的固定角度鎖定螺釘固定強度是普通螺釘?shù)?3.5 倍，足以對抗在骨折愈合時間內(nèi)上移拔出應(yīng)力。

近期的生物力學測試研究表明鎖骨鎖定鋼板的生物力學優(yōu)勢。Rieser 等[7]報道比較鎖骨遠端鎖定鋼板、Tightrope 喙鎖韌帶重建以及兩者聯(lián)合的生物力學測試，聯(lián)合固定和鎖定鋼板以及 Tightrope 喙鎖韌帶重建的剛度分別為 53 N / mm，31 N / mm，27 N / mm，張力失效載荷為 459 N，396 N，312 N，結(jié)果顯示聯(lián)合固定和鎖定鋼板比喙鎖韌帶重建提供更強的剛性和抗壓力性能，獲得更佳的骨折穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Bishop 等[8]比較縫合線喙鎖懸吊、鎖定鋼板、鋼板和韌帶重建聯(lián)合固定以及鎖骨勾鋼板也獲得相同的結(jié)果。

圖2 鎖骨骨折采取鋼板固定產(chǎn)生杠桿效應(yīng)。粉碎類型骨折，支點外移到骨折端，遠端固定的應(yīng)力增加Fig.2 Leverage effect induced by the plate fixation for the clavicle fracture. Comminuted fracture. Red line showed the fulcrum, and the increased stress in the distal fragment

盡管本研究中沒有觀察到解剖鎖定鋼板固定失效等主要內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，但是也有鎖骨骨折端內(nèi)植物斷裂彎曲變形以及遠端螺釘拔出的報道[9-10]，Sajid 等[10]報道 2 例鎖骨遠端鋼板螺釘拔除和 2 例肩鎖關(guān)節(jié)囊醫(yī)源性損傷導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位，筆者認為縫合線和縫合錨加強喙鎖韌帶可以更好地中和作用在骨折端的移位剪切力，避免術(shù)后內(nèi)植物失效。

二、手術(shù)中的技術(shù)策略

不穩(wěn)定性鎖骨遠端骨折受損傷機制和附著肌肉牽拉等影響出現(xiàn)多平面的復合移位，主要發(fā)生水平和垂直方向移位，由于肩鎖關(guān)節(jié)復合體完整，可以限制骨折端前后移位，這也是單純應(yīng)用鋼板固定的重要原因[5]，但是 Neer IIB 型常合并喙鎖韌帶損傷——錐狀韌帶斷裂所引起的垂直不穩(wěn)定是否一期修補或重建仍然存在爭議[1,4]。本研究中 2 例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)錐狀韌帶完全撕裂，判斷垂直方向不穩(wěn)定，而進行 5#愛惜幫縫合線的懸吊加強，可以良好地控制近折端的上移，術(shù)前 CCR 分別為 122% 和 183%，末次隨訪時 CCR 均為 33.3%。筆者總結(jié)上述病例的經(jīng)驗，認為術(shù)中重視肩鎖關(guān)節(jié)的保護、骨折塊間加壓和喙鎖韌帶強化以及三角?。狈郊〗钅ば扪a，有利于增加固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。當然，如果鎖骨遠端骨折塊粉碎程度過高或短小 (＜15 mm) 無法容納鎖定螺釘或固定，應(yīng)及時改變治療策略，進行鎖骨勾鋼板固定或單純喙鎖韌帶重建。

本研究存在一定的局限性：(1) 本研究為回顧性研究，不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折相對少見，難以納入充足的患者數(shù)量，未設(shè)置對照組，而且樣本量小，存在選擇偏倚，單純鋼板固定和聯(lián)合喙鎖韌帶固定治療存在技術(shù)處理不均衡，對治療結(jié)果有一定影響；(2) 采取兩種鋼板系統(tǒng)，盡管設(shè)計原理一致，無法消除二者間的差異；(3) 內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥，比如螺釘切出或斷裂和肩鎖關(guān)節(jié)病變，還需要中長期隨訪。因此還需要大宗病例的前瞻性隨機對照研究，以期客觀評價鎖定鋼板的有效性和并發(fā)癥。

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