馮方 孫育良

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF) 是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，其中 10% 的患者可發(fā)展為 OVCF 骨不連，即 Kümmell 病[1]。此病特征為脊柱輕微外傷患者經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的無癥狀間歇期后出現(xiàn)椎體塌陷和進展性脊柱后凸畸形[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP) 與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP) 治療 I 期和 II 期Kümmell 病的有效微創(chuàng)方式[3-5]，向椎體內(nèi)注入骨水泥，能夠迅速緩解疼痛，增強病椎的強度和剛度，使患者早期下床活動，恢復(fù)日常生活。但哪種方式更好，目前報道較少。回顧性分析 2013 年 1 月至2016 年 6 月，于我院接受 PVP 或 PKP 治療的 40 例Kümmell 病的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式的療效差異，報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 影像學(xué)提示真空征或椎體內(nèi)裂隙征；(2) 年齡＞60 歲；(3) 病程＞3 個月；(4)累計節(jié)段為 T10～L3；(5) Li 等[6]提出的分期屬于I 或 II 期；(6) 單椎體病變 Kümmell 病。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病理性骨折；(2) 合并嚴(yán)重的心肺疾病，肝腎功能不全，凝血異常等；(3) III 期Kümmell ??；(4) 伴有下肢脊髓神經(jīng)癥狀者；(5) 近期有全身感染者。

二、一般資料

本組共納入 40 例，其中男 12 例，女 28 例；年齡 63～81 歲，平均 (72.3±5.4) 歲。累及節(jié)段：T103 例，T114 例，T128 例，L112 例，L210 例，L33 例。術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位 X 線片、傷椎 CT、胸腰椎 MRI 及骨密度測定檢查，提示真空征或椎體內(nèi)裂隙征，椎體壓縮程度 19.2%～62.9%，椎體后凸角 8.7°～35.6°，骨密度 T 值 -4.7～-2.6。按治療方式分成 PVP 組 20 例和 PKP 組 20 例。兩組患者在性別、年齡和傷椎節(jié)段分布等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) (表1)，具有可比性。

三、手術(shù)方法

全麻，過伸體位，采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供的椎體后凸成形術(shù)器械。骨水泥為德國賀利氏醫(yī)療有限公司提供的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。

PKP 組：根據(jù)術(shù)前在三維 CT 上設(shè)計的穿刺路徑[7]，術(shù)中使用 C 型臂 X 線機，采用一線影定位法，畫出單側(cè)進針點，左側(cè) 10 點，右側(cè) 2 點鐘方向。消毒完成后，在 C 型臂 X 線機透視監(jiān)測下穿刺進針。穿刺到達椎體后緣前方 1 / 3 處，然后依次放置導(dǎo)針、擴張?zhí)坠?、工作套管建立工作通。?jīng)工作套管將可擴張球囊導(dǎo)入椎體，使其位于患椎前 1 /3 處，連接壓力注射裝置，注入碘海醇，使球囊撐開擴張，抽盡椎體內(nèi)的液體或空氣，當(dāng)椎體復(fù)位滿意后，開始注射骨水泥?？刹捎梅执涡蜇灩嘧⒐撬郲8]，若椎體壁缺損時，采用分步筑墻[4]的方式注入骨水泥。邊注射邊透視。一旦發(fā)生滲漏或當(dāng)骨水泥填滿空腔時，立即停止注射，結(jié)束操作，取出穿刺針，無菌敷料覆蓋創(chuàng)。

PVP 組：建立工作套管后，在 C 型臂 X 線機全程透視引導(dǎo)監(jiān)控下注入調(diào)制好的骨水泥，正側(cè)位X 線片見骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻后，拔出工作套管，壓迫止血，消毒包扎，手術(shù)結(jié)束。其余操作同PKP 組。

四、術(shù)后處理

術(shù)后心電監(jiān)護 2 h，術(shù)后 1 天配戴腰圍下床活動。術(shù)后 1 天常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位及胸部正位 X 線片、傷椎 CT 檢查，明確有無肺靜脈栓塞、骨水泥滲漏，觀察骨水泥彌散情況。繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

五、觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、住院費用。術(shù)前、術(shù)后 1 天及末次隨訪比較兩組視覺模擬疼痛評分 (visual analog score，VAS)，Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI)，傷椎前緣高度，椎體后凸 Cobb’s 角。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用 x-±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

40 例均順利完成手術(shù)。PKP 組術(shù)中骨水泥滲漏4 例 (20%) ，其中滲漏至椎前 1 例，椎旁 2 例，椎間盤 1 例；PVP 組術(shù)中骨水泥滲漏 5 例 (25%)，其中滲漏至椎前 2 例，椎旁 1 例，椎旁軟組織 1 例，穿刺通道滲漏 1 例，均無明顯神經(jīng)脊髓癥狀，PKP組低于 PVP 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)(表1)。PVP 組的手術(shù)時間、骨水泥注入量及住院時間均低于 PKP 組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) (表1)。兩組術(shù)后 1 天行胸部 X 線正位片，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。術(shù)后 1 天行 CT 示 PKP 組 2 例骨水泥填充不理想，PVP 組 1 例骨水泥填充不理想。3 例術(shù)后 1 天癥狀緩解不明顯。但兩組患者的術(shù)后病椎均穩(wěn)定，開合現(xiàn)象消失。術(shù)后隨訪 10～18 個月，平均 13.5 個月。典型病例見圖1、2。

二、臨床療效比較

PVP 組和 PKP 組術(shù)后 1 天 VAS 評分較術(shù)前明顯降低 (P＜0.05)，末次隨訪時進一步降低 (P＜0.05)。PVP 組和 PKP 組術(shù)后 1 天 ODI 評分術(shù)前降低(P＜0.05)，末次隨訪時進一步降低 (P＜0.05)。兩組比較，術(shù)后 1 天和末次隨訪時的 VAS 、ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表1)。

表1 兩組患者一般資料、術(shù)中情況和隨訪指標(biāo)的比較 (± s)Tab.1 General information, intraoperative and follow-up indicators were compared (± s)

表1 兩組患者一般資料、術(shù)中情況和隨訪指標(biāo)的比較 (± s)Tab.1 General information, intraoperative and follow-up indicators were compared (± s)

注：a與術(shù)前比較，P＜0.01；b與術(shù)后 1 周比較，P＜0.05；c與術(shù)后 1 天比較，P＞0.05Notice: aCompared with preoperatively, P < 0.01; bCompared with 1 week postoperatively, P < 0.05; cCompared with 1 day postoperatively, P > 0.05

項目 PVP 組 (n = 20) PKP 組 (n = 20) t / χ2P 值性別 (男 / 女，例) 5 / 15 7 / 13 0.4760.490年齡 (歲) 72.02±4.96 72.43±5.64 0.2440.809傷椎節(jié)段分布 (例)2 1.8430.937 T11 2 2 T12 5 3 L1 5 7 L2 5 5 L3 2 1手術(shù)時間 (min) 34.30±2.00 39.10±5.59 3.6200.001骨水泥注入量 (ml) 4.27±0.55 5.21±0.58 5.2300.000骨水泥滲漏率 [ 例 (%) ] 5 (25) 4 (20) 0.0001.000住院費用 (萬元) 1.51±0.14 3.17±0.1338.6770.000 VAS 評分 (分)術(shù)前 7.25±0.79 6.95±0.94 1.0920.282術(shù)后 1 天 3.75±0.85a 3.45±0.60a 1.2850.206末次隨訪 1.90±0.55ab 1.80±0.52ab 1.1410.259 ODI 評分 (分)術(shù)前 44.55±5.78 43.60±4.90 0.5610.578術(shù)后 1 天 28.95±5.97a 27.65±3.90a 0.8160.421末次隨訪 18.90±2.92ab 17.95±2.26ab 1.1510.257椎體前緣高度 (mm)術(shù)前 17.48±1.32 17.11±1.92 0.7010.488術(shù)后 1 天 20.98±1.99a 26.00±1.50a 8.9850.000末次隨訪 20.85±2.04ac 25.87±1.47ac 8.9270.000椎體后凸 Cobb’s 角 (°)術(shù)前 22.18±3.49 21.65±3.49 0.4800.634術(shù)后 1 天 17.05±3.02a 12.02±3.00a 5.2900.000末次隨訪 17.08±3.07ac 12.09±3.02ac 5.1790.000 T101

三、影像學(xué)指標(biāo)比較

PVP 組和 PKP 組術(shù)后 1 天椎體前緣高度較術(shù)前明顯增高 (P＜0.05)，末次隨訪時未見明顯丟失(P＞0.05)。PVP 組和 PKP 組術(shù)后 1 天椎體后凸Cobb’s 較術(shù)前降低 (P＜0.05)，末次隨訪時無明顯變化 (P＞0.05)。PKP 組術(shù)后 1 天和末次隨訪時的椎體前緣高度優(yōu)于 PVP 組 (P＜0.05)。PKP 組術(shù)后1 天和末次隨訪時的椎體后凸 Cobb’s 角小于 PVP 組(P＜0.05) (表1)。

討 論

一、Kümmell 病的概述

Kümmell 病，亦稱遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷、椎體骨折骨不愈合、椎體缺血性壞死，是一種少見和復(fù)雜的脊柱疾病[9]。目前，椎體缺血性壞死和骨質(zhì)疏松假關(guān)節(jié)形成被認(rèn)為是其主要發(fā)病機制。真空征和液體征被認(rèn)為是 Kümmell 病影像學(xué)檢查的特征性表現(xiàn)[10]。Kümmell 病患者常伴有長期頑固性胸腰背部疼痛，反復(fù)發(fā)作，椎體塌陷，若無有效的治療，椎體進一步塌陷，后凸畸形加重，壓迫脊髓神經(jīng)。對 I或 II 期 Kümmell 病，PVP 和 PKP 治療不僅可獲得較好的止痛效果、改善日常生活功能和矯正后凸畸[5]。

二、兩組治療結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，PVP 組的手術(shù)時間、骨水泥注入量和住院費用都少于 PKP，骨水泥滲漏率高于PKP 組。早期指標(biāo)比較：術(shù)后 1 天，兩組 VAS 評分和 ODI 評分無明顯差異，PKP 組的椎體前緣高度優(yōu)于PVP 組，PKP 組的椎體后凸 Cobb’s 角小于 PVP 組。中期指標(biāo)比較：末次隨訪，兩組 VAS 和 ODI 評分無明顯差異，PKP 組的椎體前緣高度優(yōu)于 PVP 組，PKP組的椎體后凸 Cobb’s 角小于 PVP 組。說明兩組在疼痛緩解及功能改善方面無明顯差異，但在椎體高度恢復(fù)和矯正后凸畸形方面，PKP 要優(yōu)于 PVP。PVP 可縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，還可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但術(shù)中骨水泥滲漏率較高 (25%)，高于 PKP 組的 20%，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、本研究注意的問題

應(yīng)注意以下幾點：(1) 本研究的術(shù)中體位采用過伸體位。Kümmell 病的病椎大多數(shù)存在開合現(xiàn)象，又稱為“呼吸椎”，即患者傷椎有明顯的活動性，屈曲位病變椎體高度減少，過伸位椎體高度增加。術(shù)中過伸體位可部分恢復(fù)椎體高度，減小后凸畸形，恢復(fù)脊柱矢狀序列[11]。黃益獎等[12]認(rèn)為在過伸體位下實施椎體后凸成形術(shù)，椎體塌陷及后凸畸形也得到顯著糾正；(2) 采用分次灌注骨水泥[13]，首先推注少量拉絲期骨水泥，封閉骨折縫隙，待推注的骨水泥干結(jié)后，再推注第 2 次骨水泥，這樣會減少骨水泥滲漏；(3) 椎體墻壁缺損者，可采用分步筑墻注入骨水泥[4]，即將高黏度骨水泥分為兩份間隔 2 min 分次調(diào)制，將工作套管推到椎體前緣椎體裂隙處，將初次調(diào)制的骨水泥在“面團期”推注使之在椎體前壁筑成一道骨水泥墻。將套管退到椎體前 1 / 3，將處于“牙膏狀”的第 2 次調(diào)制的骨水泥在 C 型臂 X 線機透視下注入；(4) Kümmell 病的為陳舊性骨折不愈合，椎壁硬化，灌注的骨水泥不易于椎體咬合，術(shù)后骨水泥塊有向前移動的風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)填滿整個空腔，骨水泥灌注結(jié)束時適當(dāng)向椎弓根拖尾，使骨水泥與椎壁鉚釘；(5) 推注高黏度骨水泥，本研究兩組骨水泥滲漏率較高，為了減少骨水泥滲漏，可以推注高黏度骨水泥[14]；(6) 本研究兩組均采用單側(cè)穿刺，單側(cè)穿刺不僅減少了手術(shù)時間和穿刺創(chuàng)傷，還減少了術(shù)中放射暴露和器械費用，縮短住院時間。任海龍等[15]認(rèn)為，單雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路椎體成形術(shù)在治療 Kümmell 病均可取得滿意的止痛效果，兩者臨床療效無顯著差異，優(yōu)先選擇采用單側(cè)穿刺治療。李厚坤等[16]認(rèn)為單雙側(cè)椎弓根入路球囊后凸成形術(shù)產(chǎn)生了相類似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，但單側(cè)用時更少。

綜上所述，PVP 和 PKP 治療 I 期和 II 期Kümmell 病，均可較好地緩解癥狀、恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，是治療 I 期和 II 期 Kümmell 病有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。PVP 不僅縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，還可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但術(shù)中骨水泥滲漏率較高，PKP 可獲得更為滿意的復(fù)位效果。

[1]Pappou IP, Papadopoulos EC, Swanson AN, Osteoporotic vertebral fractures and collapse with intravertebral vacuum sign(Kümmel’s disease). Orthopedics, 2008, 31(1):61-66.

[2]Ma R, Chow R, Shen FH. Kümmell’s disease: delayed posttraumatic osteonecrosis of the vertebral body[J]. Eur Spine J,2010, 19(7):1065-1070.

[3]劉繼軍, 劉智勇, 郝陽泉, 等. 椎體后凸成形術(shù)治療 Kümmell病的臨床療效分析[J]. 實用骨科雜志, 2015, 21(7):585-588.

[4]姚女兆, 夏曦, 唐紹鋒. 序貫椎體成形術(shù)治療 Kümmell 病的療效觀察[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2015, 29(10):1265-1268.

[5]石華剛, 熊小明, 鄧軒賡, 等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療 Kümmell 病的療效分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2017,25(3):278-281.

[6]Li KC, Wong TU, Kung FC, et al. Staging of Kümmell’s disease[J]. J Musculoskeletal Res, 2004, 8(1):43-55.

[8]徐松, 納強, 張雄文, 等. 分步筑墻 PKP 治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折骨不連[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(3):231-234.

[9]Laredo JD. Expert’s comment concerning Grand Rounds case entitled “Kümmell’s disease: delayed post-traumatic osteonecrosis of the vertebral body” (by R. Ma, R. Chow, FH Shen)[J]. Eur Spine J, 2010, 19(7):1071-1072.

[10]張磊磊, 李健, 賈驚宇, 等. Kümmell 病的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(9):816-819.

[11]張云慶, 楊惠光, 劉勇, 等. 球囊擴張椎體后凸成形術(shù)結(jié)合過伸體位復(fù)位治療中晚期 Kümmell 病的療效分析[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2012, 26(4):411-415.

[12]黃益獎, 湯呈宣, 彭茂秀, 等. 過伸體位下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性 Kümmell 病的臨床療效[J]. 脊柱外科雜志, 2014, (4):235-238.

[13]Yang H, Pan J, Sun Z, et al. Percutaneous augmented instrumentation of unstable thoracolumbar burst fractures: our experience in preventing cement leakage[J]. Eur Spine J, 2012,21(7):1410-1412.

[14]徐超, 伊力哈木·托合提, 李國華, 等. 高黏度與低黏度骨水泥PVP 治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效和并發(fā)癥[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2014, 24(10):900-905.

[15]任海龍, 王吉興, 陳建庭, 等. 單側(cè)與雙側(cè)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療 Kümmell’s 病的臨床對比[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014, 34(9):1370-1374.

[16]李厚坤, 王曉東, 楊小衛(wèi), 等. 單側(cè)椎弓根入路與雙側(cè)椎弓根入路 PKP 治療 Kümmell’s 病的臨床對比研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2016, 24(18):1660-1665.