楊超 周梁 鄒嘉平 張磊

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是以中耳積液和聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，是耳鼻喉科門診就診患兒的常見病，也是導(dǎo)致兒童聽力下降的主要原因，且病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致聽力損失加重，粘連性中耳炎，中耳膽脂瘤及兒童語(yǔ)言、智力發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[1]；因此對(duì)于該病的及時(shí)妥善處理顯得尤為重要。但是，由于兒童對(duì)聽力下降的反應(yīng)遲鈍，主訴不清，故而門診首次就診的OME患兒多為不能自行緩解的慢性患兒。目前，對(duì)于慢性O(shè)ME的治療方案仍然存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為通過(guò)咽鼓管吹張改善中耳腔負(fù)壓，糾正咽鼓管功能障礙是一種有效的治療方法。本研究使用一種中耳負(fù)壓治療儀(幫耳適TM中耳負(fù)壓治療儀 NW-5100A型，合肥諾和電子科技有限公司)通過(guò)改良的咽鼓管吹張法治療兒童慢性O(shè)ME，并進(jìn)行了療效觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年6月～2016年8月在無(wú)錫市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診并確診為慢性O(shè)ME的患兒。慢性O(shè)ME診斷標(biāo)準(zhǔn)：①耳內(nèi)鏡檢查顯示鼓膜顏色混濁、膨隆或內(nèi)陷，可見氣泡和(或)液平面，顯示中耳積液征；②鼓氣耳鏡檢查顯示鼓膜活動(dòng)遲緩或受限；③純音聽閾測(cè)試顯示傳導(dǎo)性耳聾，聽力損失程度以500、1 000、2 000 Hz 3處頻率的平均氣導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差判定；④聲導(dǎo)抗呈“B”型或“C”型曲線，且中耳壓力≤-150 daPa；⑤病程≥3個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～12歲；②開始治療前2周至治療結(jié)束后無(wú)急性鼻竇炎、急性中耳炎及急性上呼吸道感染發(fā)作者；③能遵醫(yī)囑執(zhí)行；④既往無(wú)鼓膜切開、中耳置管及其他中耳手術(shù)史，且無(wú)唇腭裂或其他頭面部畸形者。所有納入病例均由家長(zhǎng)簽署知情同意書，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。最終本研究共收集符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，并有完整隨訪資料者63例(113耳)。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 將確診患兒按門診就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組。A組：改良咽鼓管吹張；B組：改良咽鼓管吹張，2 h后使用糠酸莫米松鼻噴霧劑(商品名：內(nèi)舒拿)噴鼻；C組：使用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻后立即進(jìn)行改良咽鼓管吹張。3組患兒均口服兒童裝標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊(商品名：吉諾通)。

1.2.2 改良咽鼓管吹張 預(yù)設(shè)好治療儀工作模式：年齡≤7歲，選擇Ⅰ檔(氣壓為20 kPa，氣體流量為1 000～1 300 mL/min)；年齡>7歲,選擇Ⅱ檔(氣壓為36 kPa，氣體流量為1 650～2 000 mL/min)。患兒取坐位，含一口中等量的水；患兒自己或其家長(zhǎng)將治療儀的硅膠頭塞入一側(cè)鼻孔，另一側(cè)鼻孔用手指按住，確保兩側(cè)已密封；按下電源使氣流導(dǎo)入鼻腔，2 s后做吞咽動(dòng)作，將水咽下，每按1次電源可持續(xù)導(dǎo)入氣流5 s；然后在另一側(cè)鼻孔重復(fù)上述操作；接著雙側(cè)鼻孔各重復(fù)上述操作1次，至此治療完成。療程4周，每日1次?？芍廖铱崎T診進(jìn)行，也可由患兒家長(zhǎng)向醫(yī)院租借或購(gòu)買治療儀，經(jīng)培訓(xùn)后自行在家按醫(yī)囑治療。每個(gè)患兒配備一個(gè)硅膠治療頭，每次使用后用醫(yī)用酒精浸泡消毒。

1.2.3 用藥方法 標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊服用方法及劑量參照慢性鼻竇炎的說(shuō)明書使用?？匪崮姿杀菄婌F劑使用時(shí)取坐姿，頭部直立位，從總鼻道底部向鼻咽部方向垂直噴入，每日1次，每側(cè)鼻腔各1撳，每撳50 μg。療程均為4周。

1.3 療效觀察及判定標(biāo)準(zhǔn)

1) 治療開始前對(duì)所有病例進(jìn)行耳內(nèi)鏡、鼓氣耳鏡、純音聽閾測(cè)試及聲導(dǎo)抗檢測(cè)。治療2周、4周后，分別再次進(jìn)行上述全部檢查。所有納入病例若主訴有夜間睡眠打鼾，予攝鼻咽側(cè)位X線片，將腺樣體/鼻咽腔(A/N)比值>0.6診斷為腺樣體肥大[2]。對(duì)確診為腺樣體肥大者，于4周療程結(jié)束后再次復(fù)查鼻咽側(cè)位X線片，并計(jì)算A/N比值。注意觀察療程中患兒經(jīng)改良咽鼓管吹張后有無(wú)耳痛、耳脹、耳鳴等不適主訴，鼓膜有無(wú)損傷表現(xiàn)。

2) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：耳內(nèi)鏡顯示鼓膜正常，鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動(dòng)正?；蜉^治療前明顯改善，純音聽閾測(cè)試顯示聽力正常，聲導(dǎo)抗為“A”或“As”型；②好轉(zhuǎn)：耳內(nèi)鏡顯示鼓膜大致正常，積液征不明顯，鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動(dòng)較治療前改善，純音聽閾測(cè)試顯示較治療前提高≥10 dB HL，聲導(dǎo)抗由“B”型轉(zhuǎn)為“A”或“As”型，或“C”型者中耳壓力>-100 daPa；③無(wú)效：上述各項(xiàng)檢查較治療前均無(wú)改變或變化輕微，中耳積液征明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，Kruskal-Wallis法用于比較3組間療效差異，t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)用于比較組間聽力檢測(cè)值差異，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料分析 63例(113耳)患兒中，A組21例(37耳)、B組22例(40耳)、C組20例(36耳)。確診腺樣體肥大者：A組7例、B組6例、C組6例。3組患兒治療前在年齡、性別、病程、平均氣導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 療效觀察 3組治療方案在4周療程結(jié)束后均獲得較好療效，且3組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.647，表1)。所有患兒中，3例首次治療使用Ⅱ檔，在吹張過(guò)程中有短暫輕中度耳部脹痛、不適感，改用Ⅰ檔后，不適感消失，2周后復(fù)查，中耳積液減少，再次使用Ⅱ檔治療，未再有不適反應(yīng)。其余均未觀察到治療不良反應(yīng)。

治療2周后，A組比C組，B組比C組的平均氣導(dǎo)聽閾下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007,0.043)，而A組與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.336)。4周治療結(jié)束后，3組兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明C組療法在2周后的療效明顯優(yōu)于A組、B組，但在4周治療結(jié)束后，3組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與表1結(jié)論符合(表2)。

表1 治療4周后3組療效比較[n(%)]

表2 3組治療前、治療2周及4周后平均氣導(dǎo)聽閾及其變化比較(dBHL)

治療2周后，A組比C組，B組比C組的平均氣骨導(dǎo)差下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003,0.041)，而A組與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.232)。4周治療結(jié)束后，3組兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明C組療法在2周后的療效明顯優(yōu)于A組、B組，但在4周治療結(jié)束后，3組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合表1、2結(jié)論(表3)。

療程全部結(jié)束后，復(fù)查腺樣體肥大患兒的A/N比值，除A組外，B組、C組的A/N比值均有不同程度的下降(表4)。

表3 3組治療前、治療2周后及4周后平均氣骨導(dǎo)差及其變化比較(dB HL)

表4 3組治療前、治療4周后A/N比值比較

3 討論

OME的病因主要是咽鼓管功能障礙、感染、Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)等[1]。本研究均為3個(gè)月以上病程的慢性O(shè)ME，意味著病情無(wú)法自行緩解。Politzer法和導(dǎo)管吹張法，這2種傳統(tǒng)的咽鼓管吹張方法常用于治療咽鼓管功能障礙，但是兒童對(duì)此多不能耐受或吞咽與吹氣動(dòng)作配合不佳，無(wú)法產(chǎn)生治療效果。文中使用的中耳負(fù)壓治療儀是一種便攜式裝置，售價(jià)1 000余元，可持續(xù)導(dǎo)入氣流5 s，患兒有充分的時(shí)間配合進(jìn)行吞咽，因而保證了治療效果。這種改良咽鼓管吹張法首先在美國(guó)發(fā)明并使用，研究者在社區(qū)單純使用改良咽鼓管吹張法即獲得了滿意療效[3-4]。陶佳等[5]使用該方法配合或不配合藥物治療OME，也獲得了滿意療效。這2項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)由于咽鼓管功能的改善，療程結(jié)束4周，甚至2個(gè)月后，療效仍持續(xù)存在，且有效率進(jìn)一步提高。我們的研究結(jié)果與上述研究一致，均證實(shí)改良咽鼓管吹張能安全、有效治療OME，且能被所有患兒接受，但由于療程結(jié)束后失訪例數(shù)較多，故未能將隨訪數(shù)據(jù)列入統(tǒng)計(jì)。

在本研究中，我們觀察到治療2周后，使用鼻霧噴劑后立即進(jìn)行改良咽鼓管吹張組的療效明顯優(yōu)于其他2組，但治療4周后，這種療效優(yōu)勢(shì)消失了。對(duì)比患兒中腺樣體肥大者治療前后的A/N比值，發(fā)現(xiàn)使用鼻噴劑的B組和C組，其A/N比值均有不同程度的下降，而A組并無(wú)變化。既往研究[6-7]報(bào)道：使用糠酸莫米松鼻霧噴劑可以縮小腺樣體體積，有效緩解鼻塞，提高OME的治愈率。也有學(xué)者[8]報(bào)道糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)經(jīng)導(dǎo)管吹張法進(jìn)入鼓室后，由于激素的抗炎及抑制變態(tài)反應(yīng)作用，使其療效優(yōu)于單純咽鼓管吹張。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎和過(guò)敏是OME發(fā)病的危險(xiǎn)因素[9]，而鼓室和咽鼓管黏膜的上皮細(xì)胞是真正的呼吸上皮細(xì)胞，可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。本研究的C組患者，在使用鼻噴劑后立即進(jìn)行咽鼓管吹張，可使激素更多地積聚在咽鼓管咽口周圍，甚至進(jìn)入咽鼓管內(nèi)，從而更有效改善咽鼓管功能障礙，并結(jié)合激素對(duì)鼻腔黏膜和腺樣體的作用，加快療效。但是，隨著療程的繼續(xù)，咽鼓管功能的不斷改善，這種優(yōu)勢(shì)逐漸消失。

盡管美國(guó)OME診療指南(2016)并不推薦使用鼻噴激素[10]，但日本的指南認(rèn)為患者合并有變應(yīng)性鼻炎時(shí)，應(yīng)考慮使用鼻噴激素[11]。分析A組治療無(wú)效的6例患者，5例為腺樣體肥大患兒，占該組腺樣體肥大病例的71.43%(5/7)，此比例在B組和C組分別為33.3%(1/3)和16.7%(1/6)?？紤]到腺樣體在兒童7歲左右最為顯著，10歲后逐漸萎縮，且已有大量研究證實(shí)長(zhǎng)期使用糠酸莫米松鼻噴霧劑是安全和有效的[12]，因此，我們建議對(duì)于合并有腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎的慢性O(shè)ME患兒，尤其是大齡兒童，應(yīng)加用鼻噴激素治療，可提高療效、降低鼓膜置管手術(shù)的概率。

綜上所述，使用中耳負(fù)壓治療儀進(jìn)行改良咽鼓管吹張治療OME是一種可在家庭或社區(qū)推廣的、安全、有效的治療方式。在使用糠酸莫米松鼻噴霧劑后立即進(jìn)行吹張可進(jìn)一步加快、提高療效。本研究由于樣本量偏小，且實(shí)驗(yàn)最初設(shè)計(jì)的將變應(yīng)性鼻炎和過(guò)敏因素包括在內(nèi)的想法，由于多種原因未能實(shí)現(xiàn)，故后期研究將通過(guò)加大樣本量，完善病因分析，加強(qiáng)隨訪等進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論。

(本文作者與文中涉及的治療藥物及儀器的生產(chǎn)、銷售廠商無(wú)任何經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，特此聲明。)

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