● 戴躍龍 白慧穎

高尿酸血癥遷延不愈是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作的直接原因。血尿酸為核酸代謝產(chǎn)物，生理情況下生成與排泄保持平衡狀態(tài)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營行脈中，衛(wèi)行脈外”，從中醫(yī)理論分析，尿酸本為“水谷精微”，不歸正化則滯為留飲，久則隨偏頗體質(zhì)從化為痰濁或濕熱之邪[1]。高尿酸血癥的高尿酸血癥早期多無明顯癥狀，至發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，“痰濁內(nèi)生”“濕熱內(nèi)盛”已有較長的時(shí)期，從其病位來看顯然不在“衛(wèi)氣”而在“營血”。此外，從痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的“煩痛不寐”“狀如虎嚙”“入夜尤甚”的臨床特點(diǎn)來看，當(dāng)與熱毒燔灼經(jīng)絡(luò)、筋膜，邪熱內(nèi)熾營陰，擾亂心神有關(guān)[2]。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥等藥物是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，但這些藥物禁忌癥較多，不良反應(yīng)較多，限制了其臨床使用。近年來，筆者采用清涼定痛方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料102例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，均為2015年9月～2017年11月于武警學(xué)院醫(yī)院、廊坊市中醫(yī)醫(yī)院就診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，均為男性，年齡32～56歲，信封法隨機(jī)分為觀察組50例，對(duì)照組52例。觀察組平均年齡(43.0±5.1)歲，高尿酸血癥病史(2.5±1.0)年，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)間(27.3±8.2)小時(shí)；對(duì)照組平均年齡(41.6±5.8)歲，高尿酸血癥病史(2.3±0.9)年，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)間(28.2±9.5)小時(shí)；兩組患者平均年齡、高尿酸血癥病史、關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作時(shí)間等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者[3]，表現(xiàn)為高尿酸血癥病史，第一跖趾關(guān)節(jié)，或踝、膝等關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹或不能忍受觸摸按壓，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)展至疼痛高峰，嚴(yán)重者可影響行走或無法活動(dòng)。

1.3中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“痛風(fēng)”病“濕熱蘊(yùn)結(jié)”證[4]制定。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或局部灼熱紅腫，痛不可觸，而兼見心煩不安、口渴、溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者；②符合中醫(yī)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“痛風(fēng)”病“濕熱蘊(yùn)結(jié)”證型診斷者；③年齡18～60歲；④急性發(fā)作在48小時(shí)之內(nèi)；⑤參與研究1個(gè)月前未接受其他抗痛風(fēng)藥物或激素類藥物治療者；⑥患者本人同意參與研究。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)[5]①繼發(fā)性痛風(fēng)患者；②惡性腫瘤、精神障礙或合并嚴(yán)重心腦血管病患者；③妊娠及哺乳期女性；④對(duì)治療藥物過敏者。

1.6治療方法研究方案經(jīng)武警學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均告知風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并簽署知情同意書。基礎(chǔ)治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者均低嘌呤飲食、禁酒并保持日飲水量2000mL以上，進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育，調(diào)整生活方式，臥床休息，保護(hù)受累關(guān)節(jié)。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用秋水仙堿片口服(西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H53021369)，每次0.5mg，每日2次，同時(shí)口服美洛昔康片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010207)治療，每次7.5mg，每日1次。觀察組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用清涼定痛方治療，方藥組成：黃柏15g，牛膝15g，蒼術(shù)15g，薏苡仁15g，萆薢10g，連翹15g，金銀花15g，丹參15g。水煎服，每次200mL，每日2次。連續(xù)治療7天，對(duì)比觀察兩組臨床療效及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。

1.7觀察指標(biāo)①對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者總體治療前后疼痛程度積分，疼痛程度積分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5，6]，評(píng)分范圍為0～10分，其中10分為極度疼痛，0分為無痛；②對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者疼痛持續(xù)時(shí)間、紅腫消失時(shí)間；③對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者治療前后血尿酸(UA)、C反應(yīng)蛋白(CPR)水平變化。

1.8療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)透熱轉(zhuǎn)氣法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[7]，將療效分為治愈、顯效、有效及無效4個(gè)層次。治愈：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；好轉(zhuǎn)：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無明顯減輕與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限無明顯改善?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/例數(shù)×100%。

1.9不良反應(yīng)發(fā)生情況記錄兩組患者治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較經(jīng)治療后，治療組患者總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率80.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2疼痛評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者治療前VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組患者VAS評(píng)分均明顯降低。觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、紅腫持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組、VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.3兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化兩組患者治療前UA、CPR水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)治療1周后，觀察組血UA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，CPR水平與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況治療過程中，觀察組出現(xiàn)2例腹瀉，對(duì)照組出現(xiàn)4例腹瀉，2例出現(xiàn)胃部不適，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”“白虎歷節(jié)”“痛風(fēng)”范疇，多與素嗜肥甘、谷氣過盛，或飲酒過度，濕熱內(nèi)盛相關(guān)，因“濕性趨下”，臨床中又常以下肢關(guān)節(jié)受累為常見，正如《素問·生氣通天論》所云“膏粱之變，足生大丁”。高尿酸血癥遷延不愈是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作的直接原因。血尿酸為核酸代謝產(chǎn)物，生理情況下生成與排泄保持平衡狀態(tài)。尿酸排泄不良是導(dǎo)致高尿酸血癥的主要原因。從中醫(yī)理論分析，尿酸本為“水谷精微”，不歸正化則滯為留飲，久則隨體質(zhì)從化為痰濁或濕熱之邪[1]，治療當(dāng)采用利濕泄?jié)嶂??！秱浼鼻Ы鹨健氛J(rèn)為痛風(fēng)“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱赤腫疼痛也”。熱之極謂之“毒”。經(jīng)云“熱甚則腫”，熱毒燔灼經(jīng)絡(luò)、筋膜，氣血沸溢，故而疼痛難忍，“狀如虎嚙”“煩痛不寐”[2]，當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》“急則治標(biāo)”之法，清解熱毒、涼血止痛。

基于此，清涼定痛方在四妙散(黃柏、牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁)清熱利濕的基礎(chǔ)上[8]，加用萆薢通淋、泄?jié)?；加用連翹清熱解毒，直折三焦火勢；再用丹參涼血解毒清心；更用銀花清熱解毒透熱外達(dá)，“搜剔濕熱之蘊(yùn)毒[8]”。諸藥合用，以達(dá)到清熱解毒、泄?jié)崂麧瘛鲅雇粗πА，F(xiàn)代藥理研究表明，黃柏可顯著抑制黃嘌呤氧化酶活性，降低痛風(fēng)小鼠尿酸水平[9]；牛膝總皂甙、萆薢總皂甙具有較強(qiáng)的抗炎效應(yīng)[10]。

本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組患者總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、紅腫持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，此外VAS疼痛評(píng)分、血尿酸水平亦低于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，顯示出清涼定痛方較好的臨床療效?！督饏T要略》云“夫諸病在臟欲攻之，各隨其所得而攻之”。尤在涇注曰“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所拒，水血痰食皆邪藪，如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除”，即無形邪氣與有形之病理產(chǎn)物結(jié)合時(shí)，當(dāng)先去其所附，而使邪有出路。正如邵子曰“火無體，因物為體”。清涼定痛方在四妙散辨病論治的基礎(chǔ)上，采用利濕泄?jié)崴幬镙伤Z與清熱解毒藥物金銀花、連翹配合，使?jié)駶崛ザ鵁釤o所附，并借丹參涼血清心止痛之效，以實(shí)現(xiàn)快速緩解疼痛、降低尿酸水平的目的，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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