● 田志偉 李曉霞 高樹彬 歐陽(yáng)曉燕 葉志華 周 娟

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)是起病于兒童期，以抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，近年來(lái)其發(fā)病有增多趨勢(shì)[1]。不同程度上影響了患兒的生活學(xué)習(xí)，尤其是發(fā)聲性抽動(dòng)給患兒帶來(lái)了極大的困擾，也成為臨床治療的難點(diǎn)。高樹彬教授從事中醫(yī)兒科臨床工作近40年，首創(chuàng)小兒“積常有”狀態(tài)理論[2]，致力于“內(nèi)病外治”療法研究，在理論、傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)、藥物制備[3]等多方面均有創(chuàng)新建樹。其以調(diào)氣解痙針刺法治療發(fā)聲性短暫抽動(dòng)障礙(肝亢風(fēng)動(dòng)型)取得了較為滿意的療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 短暫性抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神神經(jīng)疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版[4]制定：①一種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)；②自從首發(fā)抽動(dòng)以來(lái)，抽動(dòng)的病程少于1年；③18歲以前起??；④抽動(dòng)癥狀不是由某些藥物和內(nèi)科疾病所致；⑤不符合慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)障礙或Tourette綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 抽動(dòng)癥肝亢風(fēng)動(dòng)型中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)兒科常見病診療指南》與《中醫(yī)兒科學(xué)》)[4]制定。主癥：①抽動(dòng)頻繁有力，面部抽動(dòng)明顯；②不時(shí)喊叫，聲音高亢；③多動(dòng)難靜，任性，自控力差，甚至自傷自殘。兼癥：①煩躁易怒；②頭暈；③頭痛；④肋下脹滿。舌脈：①舌紅；②苔白或薄黃；③脈弦有力。具備主癥①和/或②，兼癥2項(xiàng)，參考舌脈即可辨證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)無(wú)發(fā)聲性抽動(dòng)表現(xiàn)者；(2)合并心血管、肺、肝、腎及造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者；(3)風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃浴d癇肌陣攣發(fā)作、藥物性不自主抽動(dòng)及其他錐體外系疾病者；(4)具有共患病如注意缺陷多動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為等；(5)入組時(shí)接受過(guò)阿立哌唑、硫必利、可樂(lè)定等西藥內(nèi)服或外用治療者。

1.4一般資料共60例患兒均來(lái)自2016年1月至2017年12月就診于廈門中醫(yī)院兒科門診，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，每組30例。治療組男22例，女8例，年齡分布(9.0333±1.8659)歲，YGTSS評(píng)分(17.7667±9.5725)分；對(duì)照組男18例，女12例，年齡分布(9.6±2.3283)歲，YGTSS評(píng)分(20.2667±11.6706)分；兩組一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法對(duì)照組口服天麻鉤藤飲(天麻10g，鉤藤10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，全蝎3g，菊花10g，石決明15g，龍骨10g，牡蠣15g，甘草5g)加減治療，中藥飲片，每日1劑，分2次口服；治療組口服天麻鉤藤飲并配合針刺治療(廉泉、印堂、膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、公孫)，每日1次，平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘。兩組療程均為14天。

1.6觀察指標(biāo)(1)兩組治療前后YGTSS評(píng)分變化[5]；(2)兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分[4]變化；(3)不良反應(yīng)。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 基于YGTSS評(píng)分的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5](1)臨床控制：臨床癥狀消失；(2)顯效：YGTSS評(píng)分改善率≥60%，但<100%；(3)好轉(zhuǎn)：YGTSS評(píng)分改善率≥30%，但<60%；(4)無(wú)效：YGTSS評(píng)分改善率<30%。

1.7.2 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4](1)臨床控制：中醫(yī)癥候積分減少≥95%；(2)顯效：中醫(yī)癥候積分減少≥70%，但<95%；(3)有效：中醫(yī)癥候積分減少≥30%，但<70%；(4)無(wú)效：中醫(yī)癥候積分減少<30%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊，行t檢驗(yàn)；若方差不齊行t’檢驗(yàn)；若呈非正態(tài)分布，采用Nonparametric Tests-2 Independent Samples檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。兩組間等級(jí)/頻數(shù)資料采用Nonparametric Tests-2 Independent Samples檢驗(yàn)。

非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指尚未達(dá)到拔管指征而將人體的治療性、診斷性導(dǎo)管拔除，包括氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、各種術(shù)后引流導(dǎo)管甚至起搏導(dǎo)線等拔除［1］。據(jù)報(bào)道，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為3% ～14%，非計(jì)劃性拔管后再置管率達(dá)56% ～80%［2］。從非計(jì)劃性拔管的年齡分布看，多見于高齡患者，且譫妄是引起患者自行拔管的重要因素［3-4］。我院于2010年5月在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用意識(shí)模糊評(píng)估法，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)改變并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予及時(shí)處理等措施，對(duì)預(yù)防胃管留置患者的非計(jì)劃性拔管取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 結(jié)果

2.1基于YGTSS評(píng)分的療效比較兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 基于YGTSS評(píng)分的療效比較(n)

注：治療組與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05

2.2兩組中醫(yī)癥候療效比較兩組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候療效比較(n)

注：治療組與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05

2.3不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)，表現(xiàn)為一種不自主、無(wú)目的、快速、刻板的肌肉收縮，分為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)[6]。其發(fā)病與神經(jīng)生化、免疫、遺傳、微量元素失衡、圍產(chǎn)期異常、心理和環(huán)境等因素有關(guān)[7]。近年來(lái)，本病的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康和生活質(zhì)量[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂(lè)定等藥物，經(jīng)歷初始治療、強(qiáng)化治療、維持治療、停藥規(guī)范化治療，并配合心理行為干預(yù)、教育干預(yù)等，多數(shù)能取得較為滿意的臨床療效，而對(duì)于短暫性抽動(dòng)障礙?？漆t(yī)生多不會(huì)給予藥物治療而選擇密切觀察[1]。在一定程度上忽略了患兒的主觀不良感受，特別是發(fā)聲性抽動(dòng)對(duì)于患兒學(xué)習(xí)狀態(tài)的困擾，老師和同學(xué)異樣的目光往往給患兒帶來(lái)極大的心理壓力，使患兒長(zhǎng)期處于焦慮、自責(zé)狀態(tài)，嚴(yán)重影響患兒學(xué)習(xí)生活?；诖耍摬糠只純杭覍俨坏眉簩で笾嗅t(yī)治療。

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)中醫(yī)學(xué)尚沒(méi)有專用病名，其相關(guān)癥狀散見于“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)”等表述中。多年來(lái)各地中醫(yī)兒科專家從證侯學(xué)研究、辨證論治、專方專藥等對(duì)該病進(jìn)行了多方面的研究，均取得了不同程度的進(jìn)展[9]。特別是《兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)臨床路徑》[10]的試點(diǎn)實(shí)施與臨床推廣，在很大程度上規(guī)范了該病的中醫(yī)藥診斷與治療行為，最大程度上避免了過(guò)度檢查與過(guò)度治療，促進(jìn)了中醫(yī)藥干預(yù)該病的臨床推廣，進(jìn)一步提高了臨床療效。然而，臨床上發(fā)聲性抽動(dòng)存在治療難、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，逐漸被醫(yī)家們所認(rèn)識(shí)并成為臨床研究的熱點(diǎn)。

關(guān)于發(fā)聲性抽動(dòng)，高樹彬教授認(rèn)為發(fā)聲的出現(xiàn)存在兩個(gè)必要的條件：局部(聲帶及周圍)肌肉的收縮、氣息的催動(dòng)；而這種病態(tài)的發(fā)聲是不受意識(shí)控制的、刻板的，是由于局部(聲帶及周圍)肌肉的痙攣、非正常的氣息而造成，這種非正常氣息的產(chǎn)生其本質(zhì)是氣機(jī)的紊亂。因此，如何解除局部(聲帶及周圍)肌肉的痙攣、調(diào)整紊亂的氣機(jī)成為治療發(fā)聲性抽動(dòng)的關(guān)鍵?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“用針之類，在于調(diào)氣”，《靈樞·五亂》云：“是非有余不足也，亂氣之相逆也?！恢蝸y也?！闭^藥之不及針之，針刺是解除局部肌肉的痙攣、調(diào)理氣機(jī)的不二之法。本研究所選之廉泉穴善療咽喉之疾，針刺可有效解除咽喉部肌肉痙攣；印堂穴類小兒推拿“開天門”手法，調(diào)攝陰陽(yáng)、安神止驚；兩穴合用旨在解痙安神止搐。膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、公孫是具有獨(dú)特調(diào)氣功效的要穴，可調(diào)暢全身氣機(jī)，被針灸專家譽(yù)為“氣病五穴”[11]。“氣會(huì)”膻中居上焦謂“上氣?！?、中脘穴位居中焦之樞善理氣、氣海穴居下焦為“元?dú)庵！?，三穴并用通調(diào)三焦，理一切氣分之疴；內(nèi)關(guān)穴乃手厥陰之別，謂調(diào)神理氣要穴，與公孫穴搭配屬八脈交會(huì)父母配而合胃心胸，斡旋三焦；諸穴合參，解痙調(diào)氣、暢達(dá)機(jī)樞、使五臟安和，發(fā)聲、抽動(dòng)得止。試驗(yàn)結(jié)果兩組中醫(yī)癥候療效比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，針刺處方旨在解痙安神、調(diào)氣止搐，并未針對(duì)“肝陽(yáng)上亢”作特別配伍，故此對(duì)于中醫(yī)癥候的改善針刺法并無(wú)特殊療效；而基于YGTSS評(píng)分的療效比較治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，恰恰證實(shí)了調(diào)氣解痙針刺法針對(duì)發(fā)聲性抽動(dòng)的控制確實(shí)具有明顯的增效作用。

調(diào)氣解痙針刺法輔助治療發(fā)聲性抽動(dòng)障礙其它中醫(yī)證型如：痰火擾神證、脾虛肝亢證、氣郁化火證、陰虛風(fēng)動(dòng)證等臨床療效如何，將在今后的臨床工作中逐漸探討。依據(jù)抽動(dòng)障礙靶癥狀治療[4]理念，綜合運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法如針刺、耳穴、小兒推拿、五行音樂(lè)等，切實(shí)幫助抽動(dòng)障礙患兒擺脫該病對(duì)于日常生活、學(xué)習(xí)、社交的不良影響，也將成為下一步臨床工作的重點(diǎn)之一。

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