曾秋霞，劉 蕾，何海燕 綜述，曾登芬 審校

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所護(hù)理部，重慶 400042；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，北京 100048)

生活中的重大負(fù)性事件(如重癥疾病、意外事故等)對個(gè)體而言是一種影響巨大的創(chuàng)傷經(jīng)歷，研究者曾更多地關(guān)注患者焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等負(fù)性心理體驗(yàn)對身心健康的消極影響[1]。直到20世紀(jì)90年代，TEDESCHI等[2]發(fā)現(xiàn)個(gè)體在遭受急性應(yīng)激事件或生活危機(jī)的打擊后，會(huì)出現(xiàn)心理成長，即創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth，PTG)，人們才逐漸關(guān)注PTG對疾病康復(fù)的重要作用。PTG與個(gè)體正常的成長發(fā)展不同，它強(qiáng)調(diào)的是自我恢復(fù)和自我更新的能力[3]。有研究表明，PTG越高的患者表現(xiàn)出了更多的積極情緒[4]，更高的心理適應(yīng)能力和生存質(zhì)量[5],其創(chuàng)傷后應(yīng)激水平、焦慮及抑郁等負(fù)性情緒均較低[6]。國外研究者對PTG干預(yù)及其效果進(jìn)行了大量的實(shí)證研究，表明PTG的干預(yù)措施可促進(jìn)患者身心健康的恢復(fù)，而國內(nèi)在這方面的研究相對較少，較為匱乏。因此，本文著重對國內(nèi)外PTG的干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為我國臨床護(hù)理人員構(gòu)建科學(xué)、全面、適用性強(qiáng)的PTG心理干預(yù)方案提供借鑒和參考。

1 PTG干預(yù)對象多集中于癌癥領(lǐng)域

PTG的研究對象最初是針對具有創(chuàng)傷經(jīng)歷的大學(xué)生，隨后，其焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了意外傷害、自然災(zāi)害等急性創(chuàng)傷事件。直到近十年，研究才轉(zhuǎn)而涉及臨床疾病患者PTG[7]。ANTONI等[8]于2001年首次對乳腺癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究，并證實(shí)心理治療對促進(jìn)患者進(jìn)行益處發(fā)現(xiàn)具有可行性和有效性。COLLINS等[9]對前列腺癌患者的研究也表明，個(gè)體心理調(diào)適能力和成長水平的提高可依賴于心理干預(yù)得以實(shí)現(xiàn)。近幾年來，研究者還證實(shí)，PTG的心理干預(yù)方法同樣適用于意外事故人員，有創(chuàng)傷經(jīng)歷的大學(xué)生及艾滋病患者等人群[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，見證別人的疾病導(dǎo)致替代的痛苦體驗(yàn)同樣可引發(fā)個(gè)體產(chǎn)生PTG，其干預(yù)研究亦逐步應(yīng)用于慢性疾病患者的家屬[11]。PTG的干預(yù)研究雖已受到人們的關(guān)注與重視，但其干預(yù)對象大多聚集于以乳腺癌、前列腺癌為主的各類癌癥患者[10]。因此，PTG的干預(yù)領(lǐng)域還需進(jìn)一步的拓展及深化。

2 PTG的干預(yù)方法具有各自的顯著特性

PARK等[12]指出，PTG的臨床實(shí)踐可基于各種消極心理干預(yù)療法，融入PTG等積極心理學(xué)理念，以促進(jìn)患者發(fā)生成長?，F(xiàn)有的PTG心理干預(yù)技術(shù)主要有認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)、正念減壓法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)、情緒表達(dá)法(emotional expression，EE)、意義療法和共情等多種經(jīng)典成熟的心理療法，但其理論依據(jù)、作用機(jī)制、干預(yù)形式及干預(yù)效果卻各有差異。

2.1CBT可提高個(gè)體PTG水平 CBT是一類基于個(gè)體認(rèn)知在情感和行為的變化中起主導(dǎo)作用的理論假設(shè)，通過改變個(gè)人非適應(yīng)性思維來糾正歪曲的認(rèn)知，以消除不良情緒和行為的心理療法[13]。PARK等[12]指出，患者對其創(chuàng)傷經(jīng)歷進(jìn)行再評(píng)價(jià)和認(rèn)知重建這一過程，是實(shí)現(xiàn)積極心理調(diào)適的重要機(jī)制。CBT主要包括：認(rèn)知和信念重建、想象暴露、放松訓(xùn)練及情緒管理等技術(shù)。GROARKE等[14]對乳腺癌患者進(jìn)行了5周認(rèn)知行為壓力管理的隨機(jī)對照研究，干預(yù)的重點(diǎn)在于建立適應(yīng)性思維，樹立正確的認(rèn)知；輔以想象暴露(患者描述癌癥確診及化療時(shí)的痛苦回憶)、深呼吸、冥想放松、漸進(jìn)性肌肉放松等訓(xùn)練。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者益處發(fā)現(xiàn)水平顯著提高，壓力和焦慮水平均降低，其生存質(zhì)量亦得到較大程度的改善。我國學(xué)者鞏樹梅等[15]首次將團(tuán)體CBT干預(yù)應(yīng)用于意外創(chuàng)傷人群，通過制訂放松訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、團(tuán)體游戲、心理支持、經(jīng)驗(yàn)分享及家庭作業(yè)6個(gè)單元的專業(yè)性督導(dǎo)，為期6周，1次/周，80～100分鐘/次。結(jié)果顯示，干預(yù)組的個(gè)體表現(xiàn)出了更多積極樂觀的心理品質(zhì)，PTG水平顯著升高。CBT對PTG的積極效應(yīng)雖已被廣泛證實(shí)，但不同疾病患者的創(chuàng)傷體驗(yàn)存在差異，針對患者的創(chuàng)傷特點(diǎn)開展CBT或許更有幫助。護(hù)理人員在糾正患者認(rèn)知偏差和不良行為的同時(shí)，也可對其正確的認(rèn)知行為予以肯定和鼓勵(lì)，以增強(qiáng)其疾病應(yīng)對的信心和能力，達(dá)到強(qiáng)化CBT干預(yù)的效果。

2.2MBSR可降低身心壓力水平 MBSR是指個(gè)體通過東方禪宗冥想的方式，有意識(shí)地覺察、活在當(dāng)下、坦然接受。其作用機(jī)制：以正念為基礎(chǔ)的集中式訓(xùn)練，可喚醒個(gè)體內(nèi)在的專注力，實(shí)現(xiàn)對壓力和負(fù)情緒的調(diào)節(jié)[16]。MBSR包括靜坐冥想、行走冥想、身體感受冥想、瑜伽、3 min呼吸空間這5項(xiàng)基本訓(xùn)練技術(shù)。SARENMALM等[17]對乳腺癌患者開展了為期8周，每周2 h的團(tuán)體MBSR治療，干預(yù)過程由一名專業(yè)的正念減壓導(dǎo)師進(jìn)行督導(dǎo)，主要內(nèi)容包括溫和的哈達(dá)瑜伽及冥想訓(xùn)練，重點(diǎn)檢查患者的日常練習(xí)情況，MBSR練習(xí)日記本(記錄其練習(xí)的頻率、時(shí)間、感受等)。3個(gè)月的隨訪結(jié)束時(shí)，干預(yù)組患者PTG水平和生活應(yīng)對能力顯著提高；體內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，NK細(xì)胞活性提高，免疫能力增強(qiáng)。近年來，有學(xué)者通過實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的方式進(jìn)行MBSR治療，具有靈活方便、高參與率等特點(diǎn)，在一定程度上解決了地理環(huán)境和疾病因素等實(shí)際問題[18]。但HENDERSON等[19]則指出，MBSR對身體活動(dòng)的控制較為嚴(yán)格，可能會(huì)影響到呼吸、血壓的變化；MBSR網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也無法動(dòng)態(tài)地獲取到患者身體變化情況和內(nèi)心感受，還需進(jìn)一步考察和探究。MBSR是心理學(xué)研究的熱點(diǎn)之一，它可溫和減壓，促使人們重新認(rèn)識(shí)生命，這與PTG的理念是一致的。在我國，由于干預(yù)者M(jìn)BSR實(shí)施水平參差不齊、干預(yù)方案缺乏針對性和特異性，研究還處于起步階段[16]。因此，應(yīng)依據(jù)我國文化背景和風(fēng)俗習(xí)慣來構(gòu)建治療方式，并與PTG等積極心理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)相結(jié)合，以促進(jìn)身心最佳康復(fù)。

2.3EE可減少消極情緒 EE又名談話療法(talking cure),是一種基于情緒宣泄及認(rèn)知-加工理論，讓個(gè)體以說或?qū)懙姆绞絹肀砺肚楦泻拖敕?，以重新認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷事件，從而減少負(fù)性情緒困擾的心理療法[20]。EE包括消極情緒和積極情緒兩種表達(dá)方式，目前國內(nèi)外以書寫消極情緒的研究多見。SMYTH等[21]對有創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體進(jìn)行研究，主要指導(dǎo)患者以日記的方式書寫創(chuàng)傷后的感受和情緒，并以文字的方式發(fā)泄情緒，為期6周，2次/周。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者創(chuàng)傷相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌(皮質(zhì)醇)反應(yīng)減弱，PTG水平顯著提高。然而，當(dāng)LANCASTER等[22]將其應(yīng)用于有創(chuàng)傷經(jīng)歷的軍校學(xué)員卻發(fā)現(xiàn)，書寫式表達(dá)法并不能提高研究對象的PTG水平。這可能與研究對象的生活閱歷少，經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件嚴(yán)重程度較小有關(guān)。有學(xué)者指出，干預(yù)策略的效果受表露主題和時(shí)間的影響，結(jié)合患者的個(gè)性特征，將時(shí)間控制在30分鐘/次，1次/周，持續(xù)4周以上效果較佳[23]。目前有關(guān)情緒表達(dá)的研究結(jié)論并非一致，且大多研究側(cè)重消極情緒的書寫，若增加積極情緒的書寫效果是否會(huì)更顯著，尚需更多實(shí)證研究加以論證。

2.4陪伴者應(yīng)對療法(couple-based copying)可增強(qiáng)患者的疾病應(yīng)對能力 陪伴者應(yīng)對療法是指對患者及其陪伴者同時(shí)進(jìn)行心理支持，并指導(dǎo)陪伴者適時(shí)支持、鼓勵(lì)及引導(dǎo)患者，以促進(jìn)患者心理正向發(fā)展[24]。其作用機(jī)制：陪伴者可分擔(dān)患者的痛苦體驗(yàn)，減少反芻性思維和不良情緒的刺激。陪伴者應(yīng)對療法包括心理教育、社交技能訓(xùn)練、情感表達(dá)技巧訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)分享等。HEINRICHS等[25]對婦科腫瘤患者及其配偶進(jìn)行干預(yù)，通過訓(xùn)練雙方的溝通和傾聽技能，重點(diǎn)指導(dǎo)配偶糾正患者的認(rèn)知偏差，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4周干預(yù)結(jié)束時(shí)，干預(yù)組夫妻雙方對疾病恐懼和回避反應(yīng)減少，PTG水平顯著提高。16個(gè)月后的隨訪結(jié)果表明，兩組PTG水平差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床工作中，陪伴者是患者有效社會(huì)支持的一部分，可發(fā)展利用醫(yī)護(hù)人員、心理治療師的幫助和支持；同時(shí)，鼓勵(lì)PTG水平高的個(gè)體講述從創(chuàng)傷經(jīng)歷中體驗(yàn)到的積極感受，去激發(fā)感化其他患者成長的發(fā)生。

2.5意義療法(logotherapy)可促進(jìn)患者應(yīng)對和解決問題 意義療法由奧地利著名精神學(xué)家弗蘭克爾于20世紀(jì)30年代提出，是指為失去目標(biāo)信念的人找到生命的價(jià)值和意義，讓其重塑希望，并積極尋找解決問題的方法[26]。目前，國外臨床研究主要有意義干預(yù)措施、生命回顧及群體生命意義心理療法這3種干預(yù)措施。ANDO等[27]對癌癥晚期患者進(jìn)行意義療法的干預(yù)研究，實(shí)施者先以訪談形式讓患者回憶敘述生命中的重要時(shí)刻、歷程和成就，再將訪談內(nèi)容整理并制作成紀(jì)念冊，供患者翻閱回憶，以尋找生命的意義。干預(yù)結(jié)束時(shí)，患者PTG水平顯著升高，自尊感和安全感亦得以提升，均安詳?shù)囟冗^了余生。意義療法挖掘了患者潛在的積極力量，通過尋找存在的意義而治愈心靈創(chuàng)傷，促進(jìn)成長，尤以針對疾病終末期患者是一種值得推廣的方法。

2.6共情(empathy)能力與PTG水平呈正相關(guān) 共情亦稱同理心、通情、共感，是指醫(yī)務(wù)人員能夠理解并分擔(dān)患者心理負(fù)荷的能力[28]。共情可使患者感受到被理解和被關(guān)愛，有助于深入的溝通交流，從而減輕患者心理壓力。共情的實(shí)施包含3個(gè)步驟，即理解患者的精神世界、表達(dá)共情、患者感受到共情。我國學(xué)者占青等[29]將共情式心理護(hù)理查房技術(shù)用于癌癥術(shù)后患者，干預(yù)過程包括3個(gè)階段：第1階段為感知患者痛苦；第2階段為對患者產(chǎn)生共情，幫助其傾訴痛苦；第3階段為幫助其減輕困擾，促進(jìn)成長。為期7～14 d。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者PTG得分除人際關(guān)系維度外，其余各維度均發(fā)生了顯著的提高。這可能與患者手術(shù)后長時(shí)間處于病房這一相對封閉的環(huán)境，難以感受到人際關(guān)系的改變有關(guān)。但BLOOM等[30]卻指出，共情是非中立的、有偏見的，它或許會(huì)干擾醫(yī)護(hù)人員對事物正確的認(rèn)知和判斷，導(dǎo)致做出非理性抉擇。目前共情對促進(jìn)PTG的作用尚未統(tǒng)一結(jié)論，需深入探索并驗(yàn)證共情對促進(jìn)PTG的原理及作用機(jī)制。

3 PTG干預(yù)效果評(píng)價(jià)工具受地域文化的影響

PTG的干預(yù)效果評(píng)價(jià)需要借助科學(xué)的評(píng)價(jià)工具完成，至今國外學(xué)者已開發(fā)出了PTG評(píng)定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)、益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(benefit finding scale，BFS)、應(yīng)激相關(guān)成長評(píng)定量表(SRGS)、益處感知評(píng)定量表(PBS)等一系列量化測評(píng)工具，其中，國內(nèi)外研究以PTGI、BFS兩個(gè)量表最為常用[31]，介紹如下。

3.1PTGI 1996年，由TEDESCHI等[2]研發(fā)的PTGI是應(yīng)用最廣泛的心理成長評(píng)定量表，具有5個(gè)維度，21個(gè)條目，量表總Cronbach′s為0.90，各分量表Cronbach′s為0.67～0.85。2011年，我國汪際等[32]將該量表引進(jìn)并修訂，刪減了精神維度中“我更堅(jiān)定我的宗教信仰”這一條目，形成20條目的簡體中文版本PTGI,具有良好的信效度。PTGI包含自我觀念、人際關(guān)系和生活哲理3個(gè)主題的改變，較為全面詳盡[33]。其主要應(yīng)用于創(chuàng)傷人群，雖有學(xué)者發(fā)現(xiàn)癌癥、心臟病、HIV/AIDS等臨床疾病患者亦同樣適用，但缺乏特異性和針對性。

3.2BFS 2001年，ANTONI等[8]研發(fā)的BFS也常用于個(gè)體心理成長的測量，具有1個(gè)維度，17個(gè)條目，量表總Cronbach′s為0.95。2004年，TOMICH等[34]對該量表進(jìn)行了完善，形成單維度20條目，量表總Cronbach′s為0.92。BFS多關(guān)注家庭內(nèi)部關(guān)系及日常活動(dòng)的變化，與PTGI的側(cè)重點(diǎn)不同。目前，BFS主要應(yīng)用于以乳腺癌為主的各類癌癥患者，具有一定的針對性，但適應(yīng)范圍相對較窄，心理成長的維度較為單一。

4 思考與展望

4.1PTG評(píng)價(jià)工具需進(jìn)一步優(yōu)化 我國雖已將PTGI引進(jìn)，但它更適用于一般性創(chuàng)傷患者，目前尚缺乏具有疾病特異性的成長量表，如癌癥成長量表、HIV/AIDS成長量表等。目前，PTG的研究大多采用量性研究，這有可能無法覆蓋個(gè)體所獲得成長的所有內(nèi)涵，而質(zhì)性研究可深入分析、探究個(gè)體創(chuàng)傷后的心路變化歷程[35]。建議先采用質(zhì)性訪談法，讓患者客觀、全面、真實(shí)地反映患病后的積極感受，并對訪談內(nèi)容提煉出關(guān)于成長的不同主題；再結(jié)合國外多個(gè)成熟的成長測評(píng)工具，進(jìn)行對比研究，從而對PTGI的條目及因子結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和統(tǒng)一。制訂適合我國本土文化、針對不同人群、不同疾病的PTGI是進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，這將極大地推動(dòng)我國PTG干預(yù)研究的發(fā)展。

4.2PTG干預(yù)方案的制訂需以系統(tǒng)理念為指導(dǎo) 國外關(guān)于PTG的干預(yù)研究較為廣泛而深入，而國內(nèi)則相對欠缺，如何制訂及完善我國不同疾病PTG的干預(yù)方案是亟待解決的難題。現(xiàn)有的各種心理療法雖已初顯成效，但它們的理論依據(jù)、作用機(jī)制、干預(yù)途徑、評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面均有差異，因此，在借鑒他人的研究成果時(shí)，筆者提出了以下建議。

4.2.1PTG干預(yù)實(shí)施需加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)和多學(xué)科協(xié)作 心理治療是一門復(fù)雜的專業(yè)性技術(shù)。從科學(xué)的角度來看，PTG的干預(yù)需由專業(yè)的心理治療師來實(shí)施，且其效果在一定程度上受治療師專業(yè)知識(shí)和咨詢經(jīng)驗(yàn)的影響[16]。國外PTG干預(yù)大多由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，并取得資歷證書的人員執(zhí)行[14,17,21,27]。我國尚未明確規(guī)定PTG干預(yù)者的資質(zhì)或培訓(xùn)經(jīng)歷。由于干預(yù)者的實(shí)施水平存在一定差距，因此，需加強(qiáng)專業(yè)性人才的規(guī)范化培訓(xùn)、建立多學(xué)科協(xié)作模式、促進(jìn)學(xué)科交叉互動(dòng)及發(fā)展，使患者得到專業(yè)、規(guī)范的心理治療。

4.2.2PTG干預(yù)策略框架構(gòu)建要突出干預(yù)重點(diǎn)和階段目標(biāo) 個(gè)體PTG的發(fā)生主要基于成長的內(nèi)部機(jī)制，且受個(gè)人因素和社會(huì)環(huán)境因素的多重影響[12]。國外已深入地研究了PTG相關(guān)理論，并以此為構(gòu)建干預(yù)策略的依據(jù)[10]。我國在本土化研究的過程中，應(yīng)先將PTG的理論模型作為研究基礎(chǔ)，重點(diǎn)探索促進(jìn)成長的機(jī)制和關(guān)鍵成分，充分調(diào)動(dòng)個(gè)人資源(如認(rèn)知重建、心理韌性)和社會(huì)資源(如家人、朋友等提供的情感支持)，形成重點(diǎn)突出、層次分明的PTG干預(yù)策略框架。該干預(yù)策略框架應(yīng)明晰疾病的不同階段、不同PTG水平的干預(yù)目標(biāo)，針對PTG較多的早期癌癥患者可發(fā)展其高水平、深層次的干預(yù)目標(biāo)，針對PTG較少者可給予較容易發(fā)展到的目標(biāo)和簡單的應(yīng)對策略，以促使患者身心最大程度獲益。

4.2.3PTG干預(yù)方案細(xì)化要注重干預(yù)方式和長期效果 國外對PTG干預(yù)方案的設(shè)計(jì)較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，細(xì)化了干預(yù)時(shí)間、頻次、周期和形式；重點(diǎn)評(píng)估了患者的依從性及長期隨訪結(jié)果；在評(píng)價(jià)指標(biāo)中加入了生物化學(xué)指標(biāo)，增加了研究的可信度[14,17,21]。國內(nèi)有關(guān)PTG的干預(yù)研究尚未系統(tǒng)地評(píng)價(jià)患者對心理治療的依從性，這無法真實(shí)地反映患者的練習(xí)情況和掌握情況。目前，我國正處于研究的起步階段，需借鑒國外PTG干預(yù)方案，結(jié)合患者的疾病特征，合理地把握干預(yù)時(shí)機(jī)和方式，并納入疾病的臨床指標(biāo)，提高研究的科學(xué)性和可信性。目前，大多心理治療在短期內(nèi)有效，但對于長期效果卻不得而知[15,23,29]，故建議采用縱向干預(yù)研究法并長期隨訪患者的PTG水平，以及時(shí)調(diào)整治療方案，從而推進(jìn)國內(nèi)PTG干預(yù)研究的發(fā)展。

5 小 結(jié)

PTG對疾病的預(yù)后具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，可幫助患者樹立信心和希望，充分調(diào)動(dòng)患者的積極情緒，促進(jìn)身心的最佳康復(fù)。雖然PTG的心理干預(yù)研究日益增多，但在疾病的不同狀態(tài)下、采取何種干預(yù)措施效果最佳，這是未來研究的重點(diǎn)。目前，隨著心、腦、腎等各類慢性病發(fā)病率的不斷上升，患者的心理狀況也備受關(guān)注，PTG的干預(yù)對象還可擴(kuò)展到冠心病、腦卒中等疾病領(lǐng)域，以促進(jìn)PTG心理干預(yù)技術(shù)的逐漸成熟和全面應(yīng)用。國內(nèi)研究者應(yīng)結(jié)合本土化特色，挖掘PTG的產(chǎn)生機(jī)制，探索行之有效的干預(yù)模式，來提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)積極心理學(xué)在我國護(hù)理領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展。

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