李小成，龔建平△，涂經(jīng)楷

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，重慶 400010；2.重慶市第五人民醫(yī)院普外科 400062)

功能性便秘是一種常見(jiàn)的胃腸道疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，全世界成人功能性便秘的患病率約為16.0%，60歲以上的成人為33.5%[1]。出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)又稱(chēng)為功能性排便障礙，是功能性便秘的最常見(jiàn)亞型。隨著近些年對(duì)OOC發(fā)病機(jī)制研究的深入，外科治療取得了一定進(jìn)展，但因OOC病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床工作中亞型診斷不明確，報(bào)道的各種治療方法有效率波動(dòng)較大，總體有效率不高，外科治療存在較大爭(zhēng)議?，F(xiàn)對(duì)近年OOC治療上存在的困惑做一綜述。

1 概 述

OOC的病因繁雜，已知與年齡、性別、飲食、心理障礙、社會(huì)因素等方面密切相關(guān)[2]。其發(fā)病機(jī)制目前主要認(rèn)為有如下兩種：(1)排便時(shí)盆底肌不協(xié)調(diào)性收縮或不能適當(dāng)松弛；(2)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足[3-4]。部分研究者認(rèn)為直腸低敏感性也是引起OOC的重要原因[5]，直腸感覺(jué)受損可能通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致OOC：直腸低敏感性使排便沖動(dòng)產(chǎn)生失敗，排便反射減少，隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)致糞便滯留和阻塞，盆底肌為避免大便失禁而痙攣性收縮，引起排便功能障礙[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為直腸低敏感性和OOC的發(fā)生并無(wú)多大關(guān)聯(lián)[6-7]，為證實(shí)兩者之間的關(guān)系和作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究探討。根據(jù)OOC的臨床表現(xiàn)，可將其分為松弛性便秘和痙攣性便秘兩大類(lèi)[8]。松弛性出口梗阻型便秘是盆底松弛引起直腸折疊、變形、腹腔和盆底器官移位等造成的排便障礙，如直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、盆底疝、子宮移位向后倒造成直腸壓迫等[9]。而痙攣性便秘主要包括盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌綜合征和內(nèi)括約肌痙攣綜合征等病變癥候群。根據(jù)盆底解剖了解到盆底器官除受到內(nèi)在腸神經(jīng)系統(tǒng)支配外，還受到陰部神經(jīng)(軀體神經(jīng)系統(tǒng))和交感、副交感神經(jīng)(自主神經(jīng)系統(tǒng))的支配。陰部神經(jīng)自骶神經(jīng)叢發(fā)出分支后支配恥骨直腸肌、肛門(mén)外括約肌和會(huì)陰部[10]。某些神經(jīng)性疾病(中樞或外周)可引起相應(yīng)神經(jīng)支配肌肉的不協(xié)調(diào)性收縮。正常排便過(guò)程依賴(lài)于高度協(xié)調(diào)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)機(jī)制，其涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)，腸神經(jīng)系統(tǒng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用與盆底肌肉活動(dòng)的順序變化。該途徑/過(guò)程的任何部分的損害都將導(dǎo)致某種形式的便秘[11-12]。隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)的發(fā)展，將在神經(jīng)、細(xì)胞和分子層次進(jìn)一步闡明控制腸道功能之間的相互作用關(guān)系[12]，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，出口梗阻型便秘的發(fā)病機(jī)制將逐漸被人們所了解。

2 治 療

臨床上通常依據(jù)便秘的病因、輕重程度選擇合適的治療方案，非手術(shù)治療仍然是治療輕中度OOC患者的首選，包括一般治療(如調(diào)整飲食、瀉劑、膳食纖維制劑、潤(rùn)滑劑、擴(kuò)肛等)[1]、生物反饋、肉毒毒素治療、骶神經(jīng)刺激等。另外，對(duì)于手術(shù)治療后的患者，也應(yīng)注意給予飲食調(diào)整、適當(dāng)服用瀉劑、肛門(mén)潤(rùn)滑劑等非手術(shù)治療，此點(diǎn)易被臨床醫(yī)生忽視[13]。

2.1非手術(shù)治療 生物反饋主要通過(guò)模擬排便訓(xùn)練恢復(fù)患者的正常排便功能。對(duì)輕中度痙攣性便秘療效較好，因?yàn)樵谶@些患者中沒(méi)有明顯的解剖結(jié)構(gòu)異常，可通過(guò)行為訓(xùn)練改善便秘癥狀[14]，而對(duì)伴有盆底解剖結(jié)構(gòu)改變(如直腸前突、直腸脫垂、盆底疝等)的OOC患者療效較差[15]。據(jù)報(bào)道，生物反饋治療后便秘的癥狀改善率為44%～100%[16]，對(duì)于不同的患者療效相差較大，可能與選取的患者便秘類(lèi)型、醫(yī)患之間的配合度有關(guān)。并且生物反饋訓(xùn)練需要復(fù)雜的認(rèn)知處理能力和技術(shù)熟練的治療師，眾多因素均可影響治療效果。生物反饋治療功能性便秘的療效已得到認(rèn)可，被美國(guó)和歐洲神經(jīng)病學(xué)和胃腸運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)作為治療功能性排便障礙的A級(jí)推薦[17]。因此，生物反饋治療可作為輕中度痙攣性出口梗阻型便秘的首選。

A型肉毒桿菌毒素(BTX-A)是一種神經(jīng)毒素，其通過(guò)突觸前抑制乙酰膽堿釋放引起肌肉的可逆性麻痹。通過(guò)將BTX-A注射到肛門(mén)括約肌或恥骨直腸肌兩側(cè)，緩解肌肉痙攣以改善OOC癥狀[18]。研究發(fā)現(xiàn)，其近期效果好，但因作用時(shí)間持續(xù)短，易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果較差，可通過(guò)增加劑量或重復(fù)注射藥物來(lái)提高長(zhǎng)期療效。但增加劑量的同時(shí)有增大肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)，故必須權(quán)衡較大劑量注射治療的利弊[19]。總之，肉毒桿菌毒素治療是OOC的一種可行的治療方法，最適合于痙攣性出口梗阻型便秘，可緩解盆底肌痙攣，恢復(fù)正常的直腸通便，比生物反饋訓(xùn)練更容易實(shí)施，不依賴(lài)患者的意愿來(lái)完成治療，但需要重復(fù)注射維持長(zhǎng)期療效，肉毒桿菌毒素的最佳劑量還有待確定，需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的大樣本量臨床試驗(yàn)。

骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation，SNS)是一項(xiàng)微創(chuàng)治療方法，近幾年研究較多，最初用于治療排尿功能障礙，是通過(guò)一種特殊電刺激裝置持續(xù)低頻電刺激骶神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳入信號(hào)。SNS的作用機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為SNS對(duì)肛門(mén)直腸功能的影響發(fā)生在盆腔傳入或中樞水平，SNS主要作用于S2～S4神經(jīng)，引起陰部神經(jīng)、肛門(mén)括約肌/盆底的傳入感覺(jué)纖維，以及來(lái)自盆神經(jīng)的自主纖維的興奮性改變[20]。因骶神經(jīng)刺激是一種植入式神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，可能存在與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)(刺激裝置植入部位皮膚感染和疼痛等)，SNS治療功能性便秘的有效性尚缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)支持。骶神經(jīng)刺激可能對(duì)慢傳輸型便秘和痙攣性出口梗阻型便秘有效，但效果不確切，最近一項(xiàng)臨床研究表明SNS治療與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不良事件發(fā)生率高。考慮其成本和不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦SNS用于難治性便秘的治療[21]。

2.2手術(shù)治療 手術(shù)是嚴(yán)重OOC的最后治療手段，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效者和有明確的盆底解剖結(jié)構(gòu)異常者可考慮手術(shù)治療，但不同分類(lèi)亞型治療的有效性存在較大差異，故外科手術(shù)治療OOC的總體有效率不高，據(jù)統(tǒng)計(jì)其總體有效率僅70%左右[8]。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)OOC具體的分類(lèi)亞型和病因選擇合適的手術(shù)方式，并嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，實(shí)施有針對(duì)性的個(gè)體化治療。

2.2.1松弛性出口梗阻型便秘 經(jīng)直腸或陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)是治療直腸前突導(dǎo)致OOC的傳統(tǒng)術(shù)式[22]，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)已應(yīng)用較少。直腸黏膜下硬化劑注射或縱行縫合術(shù)主要用于直腸黏膜內(nèi)脫垂者，術(shù)后患者仍有墜脹感，療效不肯定。直腸前突是排便時(shí)直腸前壁突入陰道后壁形成囊袋，單純的直腸前突病例少見(jiàn)，多數(shù)合并有直腸黏膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降等。經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)不僅可以消除直腸前突囊袋，修補(bǔ)缺損，還可以同時(shí)處理會(huì)陰體下降和直腸黏膜內(nèi)套疊，恢復(fù)直腸正常排便功能。PPH相比于傳統(tǒng)術(shù)式，患者術(shù)后短期及長(zhǎng)期效果好，且術(shù)后疼痛、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等風(fēng)險(xiǎn)較低，故應(yīng)用較廣[23]。

經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸切除術(shù)(STARR)是一種新的手術(shù)方式，由意大利學(xué)者LONGO提出用于OOC的治療，但對(duì)STARR術(shù)式的應(yīng)用一直爭(zhēng)論較多。STARR可同時(shí)糾正直腸前突及直腸內(nèi)套疊，對(duì)會(huì)陰下降、骶直分離、腸疝等也有一定的糾正作用，患者術(shù)后癥狀緩解明顯，恢復(fù)快，住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短，是一種安全有效的治療方法[24]。然而，也有研究者認(rèn)為STARR切除直腸全層，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[25]。STARR雖然療效確切，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)中需要使用兩把吻合器，手術(shù)費(fèi)用高，大多患者不能接受。改良STARR手術(shù)雖降低了手術(shù)費(fèi)用，但全荷包縫合易導(dǎo)致肛管直腸狹窄。

選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)屬于相對(duì)微創(chuàng)的術(shù)式，采用開(kāi)環(huán)式吻合器技術(shù)，該術(shù)式可以調(diào)節(jié)直腸黏膜的切除范圍，保留正常的肛墊和黏膜橋，保護(hù)肛門(mén)的精細(xì)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了手術(shù)導(dǎo)致吻合口瘢痕狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)中使用的鈦釘數(shù)量少，減少了患者術(shù)后鈦釘引起的肛門(mén)不適感[26]。研究顯示其治療OOC近期效果好，遠(yuǎn)期療效還需繼續(xù)隨訪研究。

2.2.2痙攣性出口梗阻型便秘 痙攣性便秘的手術(shù)主要針對(duì)盆底痙攣綜合征或恥骨直腸肌綜合征，以恥骨直腸肌切斷或部分切除術(shù)、閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)[27]、恥骨直腸肌切斷縫合術(shù)和恥骨直腸肌掛線術(shù)等為主。外科手術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征均是近期效果好，遠(yuǎn)期療效差，部分患者術(shù)后癥狀無(wú)明顯緩解，甚至反而加重，加上術(shù)后可能存在傷口感染、出血、肛門(mén)失禁等風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)應(yīng)用少。近些年治療痙攣性便秘手術(shù)在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上，探索出許多相關(guān)的新術(shù)式，但其療效和安全性還需進(jìn)一步評(píng)估。

3 小結(jié)與展望

隨著對(duì)OOC發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，疾病分型也變得更加細(xì)致，經(jīng)過(guò)一般藥物治療無(wú)效的患者，可針對(duì)其發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。松弛性出口梗阻型便秘的手術(shù)治療方式較多，但尚無(wú)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且各術(shù)式治療效果缺乏統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。恥骨直腸肌綜合征導(dǎo)致的痙攣性便秘，目前仍以生物反饋治療為首選，有研究認(rèn)為可在生物反饋失敗后予以BTX-A注射治療，將BTX-A注射與盆底生物反饋訓(xùn)練相結(jié)合治療OOC可提高遠(yuǎn)期療效。外科手術(shù)治療近期療效滿意，遠(yuǎn)期效果欠佳，且存在癥狀復(fù)發(fā)和并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)相對(duì)較高。根據(jù)前期的發(fā)病機(jī)制研究了解到痙攣性便秘可能由盆底神經(jīng)肌肉病變引起，簡(jiǎn)單的恥骨直腸肌切斷只能暫時(shí)緩解便秘癥狀，并不能從病因上解決痙攣性便秘問(wèn)題。綜上，探索一種可處理盆底神經(jīng)肌肉病變的新術(shù)式有望提高外科治療療效。

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