朱瑞霞，陳謹(jǐn)，陳亞紅

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院，北京 100038；2北京大學(xué)第三醫(yī)院)

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～30%[1]，可分為早發(fā)性肺炎及晚發(fā)性肺炎[2]。卒中相關(guān)性肺炎患者常并發(fā)吞咽困難及中樞性咳嗽反射消失，易導(dǎo)致反流誤吸、咳痰困難或自主咳痰能力差，從而造成反復(fù)嚴(yán)重肺部感染及痰阻窒息[3]。目前，老年卒中相關(guān)性肺炎臨床主要采取抗感染同時(shí)輔助吸痰管吸痰治療，但效果有時(shí)并不理想。普通吸痰管吸痰作用有限，雖能清除表淺分泌物，但對(duì)于位置較深的呼吸道分泌物效果較差且具有盲目性；同時(shí)常規(guī)吸痰管吸取的痰液容易受污染,從而影響痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。因此，選取一種有效的干預(yù)措施及其重要。本研究觀察了纖維支氣管鏡吸痰輔助治療老年卒中相關(guān)性肺炎的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出所有2016年3月～2017年3月來(lái)復(fù)興醫(yī)院就醫(yī)的出院診斷為肺炎(年齡≥65歲)的患者，所有患者腦卒中診斷符合第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，全部病例經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；符合卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；晚發(fā)性肺炎，即腦卒中后72 h發(fā)生的肺炎；患者及其家屬對(duì)試驗(yàn)知情同意并簽訂同意書，并經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)病前已有肺部感染的患者；合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病(如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)，凝血功能障礙，開放肺結(jié)核，肺部腫瘤，及不能耐受纖維支氣管鏡治療的患者。共收集患者152例，其中采用吸痰管吸痰86例(常規(guī)組)、纖維支氣管鏡吸痰66例(干預(yù)組)。常規(guī)組男42例、女44例，年齡(72.71±4.55)歲，吸煙1.5包/d；干預(yù)組男38例、女28例，年齡(74.06±3.82)歲，吸煙1.7包/d；兩組性別、年齡、吸煙情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有入選患者給予常規(guī)治療，包括根據(jù)患者痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物，參照社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和醫(yī)院獲得新肺炎(HAP)治療指南并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感的抗生素，同時(shí)給予祛痰、解痙平喘、霧化吸入、氧療等常規(guī)治療。常規(guī)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上按需給予吸痰管吸痰，即聞及氣道內(nèi)有痰鳴音、呼吸困難或霧化后痰多時(shí)隨時(shí)吸痰。干預(yù)組在常規(guī)治療和按需吸痰的基礎(chǔ)上，治療期間應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰治療1～2次。具體操作方法：做好術(shù)前準(zhǔn)備，在心電監(jiān)護(hù)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下，利多卡因局麻。采用Olympus BF-P60型纖維支氣管鏡系統(tǒng)常規(guī)插入，進(jìn)入各級(jí)支氣管，直視下吸出分泌物，留取肺泡灌洗液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn);痰液黏稠不易吸出或分泌物較多時(shí)可用溫生理鹽水經(jīng)活檢孔沖洗，直至沖洗液澄清。整個(gè)過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，當(dāng)血氧飽和度<80%或心率>130次/min時(shí)立即退出纖維支氣管鏡并監(jiān)測(cè)生命體征，待穩(wěn)定后繼續(xù)完成操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率、臨床療效、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，及不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床療效結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]中制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：治療1周后，患者的臨床癥狀及生命體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢查均顯示陰性為治愈；治療1周后，患者的臨床癥狀及生命體征基本消失，病情顯著好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病原學(xué)檢查有一項(xiàng)結(jié)果顯示陰性為顯效；治療1周后，患者療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；以治愈+顯效計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 常規(guī)組86例送檢痰標(biāo)本中，有15例不合格(白細(xì)胞<25個(gè)/LP，上皮細(xì)胞>10個(gè)/LP)，71例中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性27例，陽(yáng)性率為38.03%；干預(yù)組66例痰標(biāo)本中細(xì)菌陽(yáng)性44例，陽(yáng)性率為67.44%，兩組比較P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 常規(guī)組治愈42例、顯效28例、無(wú)效16例、總有效率為81.39%，干預(yù)組分別為40、21、5例及92.42%，兩組臨床總有效率比較P<0.05。

2.3 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 常規(guī)組、干預(yù)組住院時(shí)間分別為(33.56±6.27)、(22.11±5.63)d，住院費(fèi)用分別為(34 159.5±241.6)、(28 298.4±151.7)元，兩組相比P均<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯咯血、氣道痙攣及嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。干預(yù)組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，但經(jīng)抗感染治療后體溫均很快恢復(fù)正常。

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，該類患者免疫力低下，細(xì)菌容易在呼吸道定植從而導(dǎo)致反復(fù)肺部感染[6]；同時(shí)腦卒中患者多容易出現(xiàn)吞咽功能障礙，較易并發(fā)其他的疾病，如吸入性肺炎、肺不張等[7]。目前，臨床治療上多以清除呼吸道黏稠分泌物、促進(jìn)肺復(fù)張以及控制肺部感染為治療原則，促進(jìn)痰液引流多給予吸痰管吸痰，嚴(yán)重的需行氣管插管建立人工氣道[6,8]。但因?yàn)闅夤懿骞艿挠袆?chuàng)性，目前多采用吸痰管吸痰。普通吸痰管材質(zhì)柔軟，吸痰操作簡(jiǎn)單，患者不適感輕；但吸痰管吸痰具有一定的局限性，痰液不能很好地引流，容易淤滯在遠(yuǎn)端氣管或肺底部，導(dǎo)致感染不易控制或反復(fù)發(fā)生。同時(shí)還具有一定的盲目性，無(wú)法明確吸痰管的位置，容易誤入食管，或未通過(guò)聲門或引起支氣管黏膜損害[9]。因此，選取一種治療確切、作用快速的治療方法輔助痰液引流，具有非常重要的臨床意義。

本研究通過(guò)對(duì)老年卒中相關(guān)性肺炎研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組吸痰后痰標(biāo)本的陽(yáng)性率為38.03%，而干預(yù)組痰標(biāo)本的陽(yáng)性率可增加至67.44%，這與既往研究[8,10]結(jié)果基本一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組臨床總有效率高于常規(guī)組，這也與既往研究[4,11,12]結(jié)果相一致，且住院時(shí)間、住院費(fèi)用較常規(guī)組減少，且兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)吸痰管吸痰治療不能吸出氣道深部的痰液，不能很準(zhǔn)確地獲得病原學(xué)結(jié)果；而纖維支氣管鏡吸痰輔助治療能在直視下進(jìn)行，能對(duì)各葉段支氣管內(nèi)遠(yuǎn)端亞段支氣管內(nèi)分泌物充分吸引，使氣道內(nèi)痰液清除更徹底，能有效解除各葉段阻塞情況，同時(shí)獲得更準(zhǔn)確的病原學(xué)證據(jù)。有研究顯示，經(jīng)纖維氣管鏡獲取的標(biāo)本特異性可高達(dá)80%、敏感性達(dá)70%，明顯高于經(jīng)普通吸痰管或經(jīng)口留取的痰標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果,這對(duì)于臨床上抗生素的及時(shí)調(diào)整具有非常重要的作用。另外，纖維支氣管鏡吸痰能有效克服吸痰管吸痰患者不配合的弊端，對(duì)于卒中后意識(shí)障礙患者的作用尤其顯著[13];而且纖維支氣管鏡可以在較短時(shí)間內(nèi)解除氣道梗阻，改善肺通氣，糾正缺氧狀態(tài)，避免痰堵窒息的發(fā)生，甚至減少氣管插管的發(fā)生;同時(shí)纖維支氣管鏡圖像清晰，也可直視下觀察患者有無(wú)其他支氣管疾病，且可留取肺泡灌洗液，可行支氣管刷片或取活檢進(jìn)行病理檢查，協(xié)助明確臨床診斷[14]。與傳統(tǒng)吸痰管吸痰相比，纖維支氣管鏡吸痰可顯著促進(jìn)患者病情恢復(fù)，有助于縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著技術(shù)器械的改進(jìn)和完善，患者不適感明顯減輕；且目前纖維氣管鏡可于床邊操作，搶救設(shè)施及人員充足，安全性明顯增加。但該方法也存在一定的局限性，臨床有個(gè)別患者纖維氣管鏡吸痰術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為外源性感染。因此，在對(duì)患者實(shí)施纖維支氣管鏡吸痰輔助治療前，應(yīng)對(duì)氣管鏡實(shí)施嚴(yán)格、規(guī)范消毒，避免外源性感染；同時(shí)注意操作的安全性，患者生命體征不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)停止操作。

可見，纖維支氣管鏡吸痰輔助治療老年卒中相關(guān)性肺炎具有顯著的療效，可以縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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